视频督导服药在结核病患者治疗管理中的应用

赖铿 韩雨廷 房宏霞



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视频督导服药在结核病患者治疗管理中的应用

赖铿 韩雨廷 房宏霞

网络时代的到来以及移动终端的普及，为移动医疗提供了良好的硬件基础，国内外学者通过移动医疗开展了提高结核病患者服药依从性的研究。既往研究表明，视频督导服药(video observed therapy，VOT)可使患者获得高依从性，同时节省患者往返结核病防治机构的时间与费用，也提高了医护人员管理患者的效率，具有良好的“成本-效益”。目前，国内尚未检索到开展VOT相关研究的文献报道。作者梳理了国外VOT研究的实施步骤及研究结果，并归纳存在的不足，以为我国开展VOT研究提供参考。

结核，肺； 病例管理； 药物治疗依从性； 视频音频媒体； 医学信息学应用

结核病是严重危害人类健康的公共卫生问题，目前在全球范围内的流行疫情依然严峻。对于结核病患者，完成全程规范治疗是治愈结核病的关键，但治疗过程中患者的依从性则是影响治疗成功率的重要因素[1]。实施直接面视下督导治疗(directly observed treatment，DOT)是我国督导结核病患者服药的主要模式，对结核病患者管理取得了巨大的成效，但同时存在一定困难：患者居住地距离结核病防治(简称“结防”)机构较远或交通不便利，每天的往返增加了患者额外的时间和交通成本，且增加结核病传播的风险[2]。这些困难在一定程度上制约了DOT的实施。为此，研究人员基于DOT模式，开展了各种利用新方法管理患者的研究，以求探索更优的结核病患者治疗管理模式。其中尤以“互联网+”的研究发展最快。

截至2014年底，中国手机网民数量达5.5亿，同时智能手机用户达5亿，已成为全球移动上网人数最多和智能手机用户最多的国家[3]。网络时代的到来及移动终端的普及，使沟通更加灵活和便捷，为更好地管理结核病患者提供了相应的硬件基础，如：通过视频电话实现督导患者服药，可降低结核病患者院内传播的风险，解决患者前往结防机构不便利等问题。此外，免费即时沟通软件(如微信、QQ、飞信等)的广泛应用，为结防人员与患者间及时沟通提供了相应的软件和平台基础。目前，视频督导服药(video observed therapy，VOT)已在国外开展了相关的研究，可使患者获得高依从性，同时节省患者往返机构的时间和费用，也提高了医护人员管理患者的效率，具有良好的“成本-效益”。但在国内尚未检索到相关研究的文献报道。笔者梳理了VOT在国外研究的现况，整理VOT实施步骤与研究结果，归纳VOT实施过程中存在的不足，为国内开展相关研究提供参考。

一、电视VOT

DeMaio等[4]于1998—2000年在美国华盛顿开展了国外首次通过电视视频电话进行VOT督导患者服药的研究。研究共纳入6例患者，患者符合以下入组条件：(1)至少已接受DOT治疗1个月，且服药依从性>90%；(2)家中使用按键式固定电话(简称“固话”)；(3)家中使用电视机；(4)无吸毒史。当患者签署知情同意书确定入组后，通信人员前往患者家中通过按键式固定电话和电话调试器与结防机构建立双向视频通路，所产生的设备费用由结防机构支付。患者在协商后的约定时间与结防机构进行视频连线，在结防人员监督下完成当天的服药，患者所有服药视频数据均进行存档。患者每月前往结防机构进行检查时，领取下一个月的药物，若需要对VOT访视时间进行调整，需向结防人员报备。研究结果显示，患者未使用VOT前，DOT共完成了246次访视，患者服药依从性(患者准时服药次数/患者需服药总次数)为97.5%；患者使用VOT共完成访视304次，服药依从性为95.0%，DOT与VOT均达到了较高的依从性。然而，DOT平均访视时间为1 h，而VOT平均访视时间仅为3 min。相比DOT，VOT为6例患者节省了个人时间288 h、驱车距离14 211 km和费用10 863美金。患者均认为VOT具有可行性，比DOT更加便捷。

DeMaio等[4]的研究首次探索并实行了VOT督导结核病患者服药，为后续研究提供了实践基础，同时也存在一些不足供后续研究者借鉴。不足如下：(1)样本量小，且只纳入依从性高的患者作为研究对象，代表性较差，后续研究可相应增加样本量及放宽纳入条件；(2)限于当时的低速视频通路，造成视频画面质量较差，且无法做到实时交流反馈，可能导致患者面对一些情况无法及时处理，后续研究需搭建好稳定的视频平台等硬件；(3)作为探索，为每例患者构建视频通路可行，但作为普及应用，将产生巨额费用，基于患者已有的手机或电脑等设备开展VOT将更加可行；(4)对于移民国家来说，语言沟通障碍是一个需要克服的问题，必要时在使用VOT时需提供翻译器。

二、固话VOT

目前，已有3项应用固话进行视频电话VOT的研究。Krueger等[5]于2002—2006年在美国华盛顿通过固话进行VOT督导的研究。该研究纳入了57例患者，患者符合以下入组条件：(1)患者至少完成2周以上DOT督导治疗，且依从性>90%；(2)信任可靠；(3)家中已安装电话线；(4)需要患者在家中固定时间进行服药；(5)掌握如何使用视频电话；(6)服用药物无需上门进行访视监测耐受性；(7)能在15 min内完成服药过程。该研究具体实施步骤未描述。研究结果显示，患者共完成VOT访视电话4420次，平均每次访视时间为5.3 min，每例患者平均节省开支2448美金。此外，应用VOT进行督导共节省了结防人员薪资139 546美金。

Wade等[6]于2007—2010年在澳大利亚阿德莱德开展了一项比较固话视频通话进行VOT与常规DOT督导结核病患者服药的研究。该研究DOT组与VOT组分别纳入了70例和58例结核病患者。VOT组患者来源于正在接受DOT督导服药，但存在担心不能完成全程治疗的患者，同时，还符合以下条件：(1)能应用和理解英语；(2)会使用固定电话进行视频通话；(3)承诺不损坏机构提供的设备。患者签署知情同意书后，通讯工作人员将前往患者家中安装宽带与视频电话。在进行访视前，患者需提供个人照片交给结防人员，以便在视频中辨认患者身份。在工作日，患者每天在约定时间与结防人员进行视频电话连线，在结防人员监督下完成服药。患者在周末自行服药，无需进行视频电话连线。通话记录与故障都被保存。研究结果显示，VOT组患者较DOT组更加年轻，英语掌握程度更好；VOT组和DOT组平均访视次数分别为158.9次和124.1次，平均失访次数分别为13.4次和40.6次，治疗完成率分别为57.7%和42.8%。

Gassanov等[7]于2011年在加拿大多伦多也开展了相关的研究。该研究纳入了13例患者，患者需符合以下条件：(1)至少接受DOT治疗1个月；(2)治疗依从性好；(3)患者家中已接入互联网。该研究具体实施步骤未描述。患者纳入研究后，先进行DOT督导服药5周后，再转入进行VOT督导服药5周。研究结果显示，患者进行DOT共完成278次访视，进行VOT共完成266次访视；使用DOT与VOT的患者依从性相似，均为98%；而DOT平均访视时间为36 min，而VOT平均访视时间则为10 min。

以上三项研究结果均发现VOT的督导效果较DOT好，且具有良好的成本-效益，但同时仍存在以下不足：(1)文献[5]和[6]两项研究数据是通过回顾性队列设计收集，存在部分信息或数据丢失的情况。在条件允许下，后续研究应设计为前瞻性队列研究，增强研究结果的可靠性。(2)通过固话视频电话建立VOT，限定了患者活动的空间和时间，操作性不够灵活。(3)Krueger 等[5]的研究未设对照组，而Wade等[6]的研究VOT组与DOT组比较存在混杂因素(年龄、英语掌握程度)，使结果外推存在局限。未来的研究可通过在设计阶段增加对照组，平衡混杂因素等方法，使研究结果更加可靠。(4)当患者预约访视时间遇上节假日或者加班时，患者容易出现失访，后续研究可考虑通过手机增加相关短信提醒功能，减少患者失访次数。(5)由于固定电话带宽小，患者访视视频上传会出现堵塞的问题，且存在丢失的可能，为更好开展VOT督导，需首先搭建好能良好运作的平台。

三、移动电话VOT

由于手机的便携性与易操作性，目前已有3项研究基于手机开展VOT督导。Hoffman等[8]于2008年在肯尼亚内罗毕开展了一项应用手机进行VOT督导的研究。该研究纳入了13例患者(文献未报告患者纳入和排除标准)。患者入组后，获得由课题组提供具有视频录像功能的手机。患者需寻找1名监督人(亲属或朋友)，当患者服药时，由监督人摄取患者服药过程的视频，然后上传视频到中央数据库。结防人员将在工作日查看服药视频，并每周向患者发送一条视频信息或文字信息(内容为医生的日常建议，结核病的预防知识等)。若患者未按时上传视频，系统将自动提醒结防人员，结防人员将进行随访追踪。结果显示，患者以年轻人为主(12例患者<29岁，1例患者>40岁)。在为期1个月的研究中，92.3%(12/13)的患者完成试验，而上传的视频平均长度在5～9 s之间。尽管由于技术问题，丢失部分视频数据，但大部分数据保存了下来，医护人员及患者均认为通过手机进行VOT具有可行性。

Garfein等[9]于2010—2012年期间在美国圣地亚哥和墨西哥蒂华纳开展了手机进行VOT督导的研究。该研究共纳入了52例患者(圣地亚哥43例，蒂华纳9例)，患者符合以下条件：(1)年龄≥18岁；(2)目前至少已接受DOT治疗15 d；(3)剩余的治疗时间至少≥1个月；(4)未出现耐药；(5)会说英语或者西班牙语；(6)会正常使用智能手机。患者入组后会获得课题组提供用于记录服药视频的智能手机。患者每天服药完毕后，上传服药视频到云端。当视频上传成功后，服药视频将自动在手机中删除；若患者暂时处于无网络状态，视频将暂时保存至手机中，待手机恢复网络状态将自动上传。结防人员通过网络管理系统督导患者服药，在患者未服药前系统会发送文字信息提醒患者服药，而患者未上传视频时，同样会发送文字信息进行提醒。对于漏服药的患者，结防人员将进行随访。此外，患者可通过智能手机中的系统直接联系其主治医生，了解病情相关消息，还可预约门诊。研究结果显示，患者平均年龄为37.2岁，87.2%(45/52)的患者使用VOT完成了治疗，共收到5626条服药视频，服药平均依从性达93%。相比DOT，84%的患者更倾向使用VOT。

Chuck等[10]于2013—2014年期间在美国纽约开展了关于DOT与VOT督导效果比较的研究。患者纳入条件如下：(1)年龄≥18岁；(2)愿意接受DOT；(3)会说英语或西班牙语；(4)能够熟练操作手机；(5)需要为VOT准备专门空间；(6)患者先在门诊观察2周。排除条件如下：(1)没有完成规定疗程；(2)患者自认痊愈，拒绝继续服药；(3)治疗期间死亡；(4)在完成疗程前迁出美国；(5)研究结束仍然接受治疗。该研究为目前此类研究中样本量最大的研究，共纳入了390例患者，DOT组和VOT组患者数分别为329例和61例。对于VOT组患者，在签署知情同意书后，会获得由课题组提供租赁使用的智能手机。结防人员培训患者使用安装在智能手机上的软件，并协商好进行VOT访视的时间，结防人员届时通过带摄像头的电脑设备对患者进行访视。若患者无不良反应报告，患者在摄像头前展示并说出药物名称后服用药物，并张开嘴示意药物已咽，随后与结防人员进行交流；若患者报告出现了不良反应，随后将有临床医生进行随访并提出相关建议。所有访视记录都将储存在电子设备中。若患者未按时与结防人员连线，结防人员将通过电话随访，若电话随访不成功，将进行登门随访。研究结果显示，VOT组与DOT组患者平均年龄分别为38岁和48岁，而患者耐药比率分别为43%和8%，完成治疗率分别为96%和97%(P=0.63)，访视成功率分别为95%和91%(P<0.01)。VOT组患者访视天数中位数为161 d，而每次访视时间中位数为5 min。

以上三项研究均证明使用手机进行VOT不仅为患者提供了便捷，而且节省了公共卫生资源，具有可行性，但实施过程中仍存在一些问题需要关注：(1)三项研究均采用给患者提供手机的形式开展研究，需要相应的资金支持，且研究过程中也需对手机使用进行管理，增加了工作量。基于患者已有的设备(智能手机、平板电脑、电脑等)开展VOT，可使研究更容易开展；(2)研究中的服药视频时间长短不一，反映出研究者对患者拍摄服药视频的过程要求不一；对于未来的研究，应完善患者视频报告流程(如拍摄环境要求、报告内容等)，做到既节省患者时间，又能完整提供结防人员需要掌握的信息；(3)部分研究排除了耐药患者，使结果外推性存在局限，未来的研究可考虑纳入耐药患者，并对耐药患者进行亚组分析，探索VOT在耐药人群中的可行性；(4)与其他形式的VOT研究一样，使用手机VOT同样存在患者遗忘与结防人员进行连线报告服药的情况，需在软件上设置相应的提醒功能，保证患者能按时完成VOT。

四、社交软件VOT

由于社交软件被广泛应用，开展VOT同样具有良好的可行性。Mirsaeidi等[11]于2013—2014年在美国伊利诺伊州开展了一项应用社交软件Skype进行VOT督导患者服药的研究。该项研究纳入了11例患者，患者具有以下特征：(1)年龄≥18岁；(2)会使用电子设备；(3)患者所使用的语言需在结防人员中有人掌握；(4)未发生多耐药；(5)依从性好。患者纳入研究后，结防人员会与患者约定首次在Skype见面的时间，患者在约定时间上线与结防人员连线。结防人员先咨询患者服药后的健康状况，是否出现相关的不良反应。患者出示药物处方，并展示当天需要服用的药物，然后在结防人员监督下完成当天的服药。结防人员与患者协商接下来一天进行VOT访视的时间。研究结果显示，9例患者选择在智能手机上使用Skype，其余2例患者选择在电脑上使用Skype，患者年龄范围在19～64岁间，Skype进行VOT督导患者平均时间为5 min/次。11例患者均完成了规定的治疗，共完成VOT的访视次数为1083次，服药依从性高达97%。应用Skype进行VOT督导平均为每例患者节省驾车距离15 287 km，共节约了579 h的驾车时间和144 750美金的人力资源和驾车费用。此外，患者均认为VOT比DOT更好，并表示愿意推荐给其他患者使用。

Mirsaeidi等[11]较之前的VOT研究做到了能实时与患者进行交流与反馈，可有效及时地发现或处理患者可能发生的情况，但同样存在以下不足：(1)样本量小，且未设立对照组，结果的代表性存在局限；(2)应用社交软件进行VOT督导，需要在患者中有良好的移动网络应用基础且要求软件普及率高，对于部分患者需探索更为合适的督导方式(如老人、无家可归的流浪汉等)；(3)VOT过程中，涉及到患者的个人隐私，且在网络上存在消息泄露的可能，需制定相关的工作流程或制度，以保障患者的隐私安全。

我国作为结核病高负担国家之一，2015年新发和复发结核病患者约80万例；再加上我国医务人员存在严重不足，利用DOT督导患者服药无疑面临巨大的困难[1, 12]。据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，在已接受过治疗的患者中，仅59.3%的患者能规律接受治疗[13]。管理结核病患者的重点是提高患者依从性，全程规范服药。为此，国内已开展了不少研究以提高患者治疗依从性，房宏霞等[14]、马艳等[15]已将国内相关研究归纳总结，主要研究包括手机闹钟提醒、手机短信提醒、电话提醒、使用电子药盒等。此外，中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心开发了患者管理工具——“结核助手”手机应用程序，该程序具有服药提醒、随访提醒、患者咨询及健康教育功能，且已在全国多个地方进行试点应用，并展现出良好的效果[16]。

上述VOT研究数据表明，通过VOT督导患者服药，不仅提高了医务人员工作效率、克服了患者交通不便等问题，同时降低了医疗费用，是符合“成本-效益”的管理模式。目前，我国已经进入互联网时代，移动互联网和智能手机的普及，使中国已具备开展VOT研究的硬件条件，经济发达地区可考虑率先开展VOT相关研究的探索，为我国运用新方式管理结核病患者积累相关经验。

鉴于国外研究存在的不足及实际工作中存在的困难，笔者认为可通过以下几方面使VOT更加完善：(1)实现数据标准化及对接。目前，不同医院、结防机构间信息系统接口大多不兼容，使数据导入相应的平台或软件存在困难。建立标准的数据格式，不仅是开展VOT研究的基础，同时也为后续医务人员操作提供了便利。但数据的标准化及整合需要政府的参与和投入，可先从条件成熟的地区开展相关探索。(2)确保患者信息安全。由于VOT督导过程中将产生患者身份信息、医保信息、服药视频等隐私数据，且通过互联网传输和储存，存在人为破坏、泄漏等风险，需要建立完善的监督及管理机制，以保证信息安全、消除患者顾虑。(3)增加研究样本量。目前，已发表的研究均为小样本研究，且纳入对象均为依从性较好的患者，存在患者选择上的偏倚。未来的研究可放宽条件，纳入更多患者，使研究对象更具有代表性，以探索VOT在普通患者中的可行性及存在的问题。(4)加强信息双向反馈。需制定详细的视频访视流程，在督导患者服药之余，进行日常随访与复查结果反馈，若患者出现漏服药或不良反应症状时，确保督导医生可及时有效地通过电话联系到患者。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[2] 杜建, 刘宇红, 马淑玉, 等. 以移动互联网技术加强结核病患者督导管理. 结核病与肺部健康杂志, 2016,5(1):23-26.

[3] 中国互联网络信息中心. 第34次中国互联网络发展状况统计报告. 互联网天地, 2014, (7):71-89.

[4] DeMaio J, Schwartz L, Cooley P, et al. The application of telemedicine technology to a directly observed therapy program for tuberculosis: a pilot project. Clin Infect Dis, 2001, 33(12):2082-2084.

[5] Krueger K, Ruby D, Cooley P, et al. Videophone utilization as an alternative to directly observed therapy for tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis, 2010,14(6):779-781.

[6] Wade VA, Karnon J, Eliott JA, et al. Home videophones improve direct observation in tuberculosis treatment: a mixed methods evaluation. PLoS One, 2012,7(11):e50155.

[7] Gassanov MA, Feldman LJ, Sebastian A, et al. The use of videophone for directly observed therapy for the treatment of tuberculosis. Can J Public Health, 2013,104(3):e272.

[8] Hoffman JA, Cunningham JR, Suleh AJ, et al. Mobile direct observation treatment for tuberculosis patients: a technical feasibility pilot using mobile phones in Nairobi, Kenya. Am J Prev Med, 2010,39(1):78-80.

[9] Garfein RS, Collins K, Muoz F, et al. Feasibility of tuberculosis treatment monitoring by video directly observed therapy: a binational pilot study. Int J Tuberc Lung Dis, 2015, 19(9):1057-1064.

[10] Chuck C, Robinson E, Macaraig M, et al. Enhancing management of tuberculosis treatment with video directly observed therapy in New York City. Int J Tuberc Lung Dis, 2016, 20(5):588-593.

[11] Mirsaeidi M, Farshidpour M, Banks-Tripp D, et al. Video directly observed therapy for treatment of tuberculosis is patien-toriented and cost-effective. Eur Respir J, 2015,46(3):871-874.

[12] Smith MK, Henderson-Andrade N. Facing the health worker crisis in developing countries: a call for global solidarity. Bull World Health Organ, 2006,84(6):426.

[13] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组, 全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志, 2012,34(8):485-508.

[14] 房宏霞, 谢艳光, 秦玉宝, 等. 手机在结核病患者治疗管理中的应用. 中国防痨杂志, 2015,37(9):966-970.

[15] 马艳, 杜建, 刘宇红, 等. 移动医疗在结核病患者管理中的作用. 中国防痨杂志, 2016,38(7):527-530.

[16] 刘宇红, 杜建, 唐神结, 等. 信息化与结核病防治. 结核病与肺部健康杂志, 2016,5(1):12-13.

(本文编辑：郭萌)

The application of video observed therapy to the management of tuberculosis treatment

LAI Keng, HAN Yu-ting, FANG Hong-xia.

Department of Tuberculosis Control and Prevention, Shenzhen Longhua Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518110, China

FANG Hong-xia, Email: fanghongxia1@163.com

With the arrival of the network age and the popularity of mobile terminals, excellent hardware is available for mobile health (mHealth). Domestic and foreign scholars have conducted multiple studies regarding how to promote the adherence of patients by mHealth. The previous studies proved that tuberculosis patients could achieve high adherence by using video observed therapy (VOT). Moreover, the patients’ time and fee from home to center for tuberculosis control and prevention is saved, and the efficiency of medical staffs to manage patients is improved, suggesting the high cost-effectiveness of VOT. However, study involving VOT application in China has not yet been reported. Therefore, the present study summarized the procedures, results and limitations of the published VOT studies, and aimed to provide valuable information for Chinese medical service.

Tuberculosis, pulmonary; Case management; Medication adherence; Video-audio media; Medical informatics applications

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.003

518110 深圳市龙华区慢性病防治中心结核病防治科(赖铿、房宏霞)；中南大学湘雅公共卫生学院(韩雨廷)

房宏霞，Email：fanghongxia1@163.com

2017-05-09)