基于Barthel指数评定量表的临床分层管理在结核病房中的应用效果

王海洋 纪雪芹 李靓



·短篇论著·

基于Barthel指数评定量表的临床分层管理在结核病房中的应用效果

王海洋 纪雪芹 李靓

收集2014年11月至2016年10月青岛市胸科医院胸内科五病房收治的自理能力重度和中度依赖患者，将2014年11月至2015年10月的65例患者作为对照组，实施常规性护理；将2015年11月至2016年10月的60例患者作为观察组，实施基于Barthel指数评定分值的分层护理管理。观察组并发症、护患纠纷事件、护理风险事件的发生率[3.33%(2/60)、5.00%(3/60)、6.67%(4/60)]均低于对照组[13.85%(9/65)、18.46%(12/65)、20.00%(13/65)]，差异均有统计学意义(χ2=4.30、5.35、4.72，P值均<0.05)。观察组患者或家属对护理质量满意度的评分中，健康教育、心理护理、服务态度、基础护理、操作性护理的分值[(3.85±0.45)分、(3.79±0.53)分、(3.65±0.78)分、(3.38±0.56)分、(3.49±0.29)分]均高于对照组[(1.23±0.23)分、(1.14±0.22)分、(1.05±0.36)分、(1.16±0.42)分、(1.34±0.26)分]，差异均有统计学意义(t=40.82、36.36、23.80、24.97、43.47，P值均<0.01)。故认为基于Barthel指数评定量表在结核病房临床护理中实施分层管理能合理有效地配置病房人力资源，提高护理质量，降低患者护理风险事件的发生，提高患者家属满意度。

结核； 医院专科病房； 护理管理研究； 病人满意度； 对比研究； Barthel指数评定量表

2014年5月1日实施的中华人民共和国《护理分级》[1]行业标准(WS/T431 2013)是国家卫生和计划生育委员会(简称“卫计委”)为贯彻落实《护士条例》、进一步加强医院临床护理工作、规范临床分级护理及护理服务内涵、保证护理质量、保障患者安全而制定的新的护理分级标准。它的正式实施，标志着分级护理制度正式走上了法制化的轨道。Barthel指数评定量表是目前国际上应用比较广泛的日常生活质量评定表，该评定表通过对患者病情、自理能力，以及日常生活活动进行评分，为医生确定患者自理能力的等级、护理级别的确定和动态调整提供具体的量化指标和依据，为责任护士制定护理计划，以及实施护理措施提供客观依据[1-2]。个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100分。在临床实际工作中，护理人员必须使用Barthel指数评定量表对患者日常生活活动的功能状态进行测量，对患者病情和自理能力进行评分。笔者在Barthel指数评定量表应用的基础上，探讨结核病房实施分层护理管理的临床效果，为临床护理工作提供有力参考。

资料和方法

一、研究资料

根据《Barthel指数评定量表》对入院患者自理能力进行评估，选取2014年11月至2016年10月青岛市胸科医院结核病胸内科五病房收治的自理能力“中重度依赖”的结核病患者(60分以下)作为研究对象。本研究经青岛市胸科医院伦理委员会批准，且所有患者均知情同意并签署同意书。

1.对照组患者：将2014年11月至2015年10月收治的65例患者作为对照组，实施常规性护理。其中男35例(53.85%)，女30例(46.15%)；年龄18～79岁，平均(52.0±3.5)岁；患者均有肺结核或其他结核病病史，病程2周至25年，平均(5.7±4.5)个月；并发基础疾病34例(52.31%)，其中并发糖尿病13例、高血压11例、冠心病7例、脑血管疾病3例。

2.观察组患者：将2015年11月至2016年10月收治的60例患者作为观察组，实施基于Barthel指数评定分值的分层护理管理。其中男34例(56.67%)，女26例(43.33%)；年龄19～82岁，平均(53.0±2.7)岁；患者均有肺结核或其他结核病病史，病程在10 d至27年，平均(6.3±5.1)个月；并发基础疾病29例(48.33%)，其中并发糖尿病11例、高血压10例、冠心病6例、脑血管疾病2例。

两组患者性别、年龄、病程、基础疾病等比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

二、研究方法

1. 《Barthel指数评定量表》：患者自理能力评估量表，包括患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、桌椅移动、平地行走、上下楼梯共10项内容。10个项目中，每个项目均有不同程度的分值，其中2个项目(洗澡、修饰)的分级得分为0分、5分；2个项目(桌椅移动、平地行走)的分级得分为0分、5分、10分、15分；6个项目的分级得分为0分、5分、10分，量表总分100分。根据完成每项内容所需要的帮助程度，分别赋予“完全独立”、“需部分帮助”、“需极大帮助”、“完全依赖”来确定相应的分值。根据得分分值将患者自理能力分为4个等级：重度依赖(≤40分)，全部需要他人照护；中度依赖(41～60分)，大部分需要他人照护；轻度依赖(61～99分)，少部分需要他人照护；无需依赖(100分)，无需他人照护。

2.护士分级：国家卫计委要求各级各类医院根据《专业技术人员岗位管理办法》[3]在改革临床护理模式的同时，要逐步建立符合护理专业特点的人事管理制度，探索实施护士的岗位管理，建议结合科室护理人员队伍的职称结构、年龄分布、学历结构、工作能力等因素对其进行综合性评价，将本科室护士分为N1～N3级。其中N1级护士是指工作年限<3年的有护士资格证者；N2级为专科护理工作年限≥3年者；N3级为主管护师或以上职称者。

3.护理级别：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理4个级别[3]。(1)特级护理管理：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，准确测量出入量；正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、褥疮护理、气道护理等；实施安全措施；保持患者舒适和功能体位。(2)一级护理管理：需每小时巡视1次患者，观察患者病情变化及生命体征，根据医嘱正确实施治疗、给药措施，并正确实施专科护理，如口腔护理、褥疮护理、气道护理等；加强基础护理服务，实施安全措施。(3)二级护理管理：每隔2 h巡视1次患者，观察患者病情变化，根据医嘱正确实施治疗、给药措施，并根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施。(4)三级护理管理：每隔3 h巡视1次患者，观察患者病情变化，根据医嘱正确实施治疗、给药措施，提供护理相关的健康指导。

4.患者护理分级：依据Barthel指数评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力，并给予相应护理。(1)重度依赖的患者(≤40分)：按照一级护理管理。(2)中度依赖(41～60分)的患者：按照一级护理管理。(3)轻度依赖(>60分)的患者：按照二级护理管理。(4)无需依赖(100分)的患者：按照三级护理管理。

5.对照组护理：随机安排床位并按照常规排班分配护理工作，由科室护士长根据科室床位数量及患者数量平均分配每组护士及工作量，护理人员平均分担护理工作，即每位护理人员即是一个责任组，分管固定床位，独立完成本组护理工作，按照随机原则各层级护士都会分管一级护理患者。入院患者由各组责任制护士应用《Barthel指数评定量表》对其进行自理能力评估，然后根据患者自理能力等级和病情进行具体分级护理。

表1 两组患者的一般情况

6.观察组护理：由护士长及主班护士应用《Barthel指数评定量表》对入院患者进行自理能力评估，根据患者自理能力等级和病情将自理能力评估分数相对较低及相近的患者安排在同一病室内；再由各组责任制护士应用《Barthel指数评定量表》对入院患者进行自理能力评估，根据患者护理等级进行具体护理、治疗，并在住院过程中进行动态调整。具体护理措施如下：(1)对护士实施分级管理。各级护士由高一级的护士担任其指导老师，即每名低年资的护士均有固定的老师指导其开展工作。(2)对患者进行分级护理。重度依赖患者病情相对严重，护理项目较多，操作复杂，对护理技术的水平要求难度较大，由相对高一级护士(N3)负责；中度依赖患者由N2级护士负责，N3级护士担任指导老师。(3)实行弹性排班制度。对于重度依赖、相对病情较重患者集中的病房，可安排助理护理人员或减少分管床位，加强巡视，做好分级护理，提高护理质量，防止并发症的发生。(4)严格陪护制度。对有部分自理能力的患者，充分调动患者的自理潜能，积极参与护理与自我照顾，尽量减少陪护或无陪护；对必须陪护的患者，可根据情况1人多陪及缩短陪护时间等多种形式；对陪护人员进行相关传染病知识培训，做好预防，避免感染机会。

7.质量控制(简称“质控”)：组成质控小组，由护士长及质控小组人员不定期对患者进行考核及评价。定期或不定期对护士护理质量进行检查，并对各种检查结果进行分析，积极找出存在的问题并实施持续的质量改进。每季度可参照分级标准对护士护理质量进行分级评估，并针对上季度护理工作中存在的问题进行讨论，并提出解决方案。

三、评价指标

比较两组患者并发症、护患纠纷事件、护理风险事件及患者满意度的差异。(1)并发症：包括运动功能障碍、感觉障碍、泌尿系统感染、肺部感染、呼吸功能障碍、褥疮等。(2)护患纠纷：指患者与护理人员间的语言或肢体冲突。(3)护理风险：指护理工作中存在的漏洞或工作失误，如护理操作方法错误、填写信息错误、遵医嘱错误等。(4)满意度：患者出院时向患者或其家属发放满意度调查问卷。满意度问卷由专家讨论形成初稿，经过预调查后对问卷进行修正，删除不合适的条目；最终确定的患者满意度内容包括健康教育、心理护理、服务态度、基础护理、操作性护理[4]。采用5级评分法(“不满意”为0分、“较不满意”为1分、“一般”为2分、“比较满意”为3分和“非常满意”为4分)，分值越高患者满意度越高。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者护理效果的比较

1.两组患者的护理分级：观察组60例患者均为一级护理，均由N3级护士负责护理；对照组65例患者也均为一级护理，其中21例由N3级护士护理，19例由N2级护士护理，25例由N1级护士护理。

2.两组患者护理效果：观察组患者并发症、护患纠纷事件、护理风险事件发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理效果的比较

注 括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“发生率(%)”

二、两组患者或家属对护理质量满意度的比较

观察组患者在健康教育、心理护理、服务态度、基础护理及操作性护理等方面满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，详见表3、4。

讨 论

多年来临床工作中的护理级别都是由医生根据病情的轻重缓急，以医嘱的形式下达，不同的医生掌握分级护理的尺度不尽相同，导致护理级别的不确定及不规范。Barehel指数评定量表是一种采用量化指标、比较客观地指导护理人员实施分级护理工作的评价标准,能够在综合考虑患者日常生活活动能力和病情严重程度情况的基础上，确定患者的护理级别，能更好地给予患者科学合理的护理，防止护理隐患事件的发生。当前，我国护理人力资源不足，采用Barehel指数评定量表对患者进行护理分级，能达到患者实际护理需求，提高基础护理质量及患者对护理工作的满意度，且可操作性较强[5]。如我科接收1例老年痴呆患者各方面生命体征平稳，但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项即可确定为一级护理，使得护理级别的确定有理有据。

表3 各项目得分在两组患者中的情况(5级评分)(例)

表4 两组患者或家属对护理质量满意度的比较(分，±s)

护理工作是实践性很强的专业，是需要经验积累才能提供高水平服务的专业，护士的专业发展要经历新护士、入门护士、称职护士、熟练护士和专家型护士多个阶段[6]。目前，临床一线护理队伍的年轻化，工作年限相对较短，临床实践经验不足，专业技术能力较差，缺乏一定的应变能力，这将在一定程度上影响护理质量和护理水平[7-8]。护士的分层管理是适合现阶段护理工作的护理模式，能多层次地有针对性的满足患者的不同需求；同时，在全国各级医院护士严重缺编、人力资源配置不合理的情况下，更利于合理分配护理资源[9]。我科根据护理等级相对集中的患者合理安排床位，病情较重的患者由高一级护士负责，确保了护理质量。这种分层级管理，既满足了不同患者、不同病情的需要，也降低了患者护理风险事件的发生，提高了患者满意度。传统排班模式是根据科室床位数量及患者数量分配护理资源的，而并非是根据患者病情分配护理资源，因此难以实现分级护理[10]。如此容易导致护理资源分配不合理，如对于病情较轻的患者容易出现护理资源过剩，而对于病情危重的患者容易出现人手不足，护理措施不能及时完成[11]，影响护理质量。

结核病属于慢性传染性疾病，治疗时间长，住院时间长，发病人群以年轻患者居多，但随着我国人均寿命的不断增长，老年结核病患者有明显增多趋势，而这部分患者往往文化程度相对偏低，对治疗和护理的理解能力、配合能力均下降，绝大多数需要加强陪护；且多并发糖尿病、高血压、冠心病、脑血管意外等基础疾病，生活自理能力差，易发生各种并发症；另一方面，随着独生子女家庭的增加，年轻人的赡养负担不断加重，绝大多数家属难以24 h在医院陪伴患者[12]。我科根据相对集中的护理等级进行合理安排床位，严格限制陪护的数量及陪护时间，更有利于对陪护人员的管理，节省了社会资源，减轻了患者的家庭负担。

自2010年启动“优质护理服务示范工程”以来，结核病医院分期分批地开展优质护理服务，变革护理分工方式、排班模式、绩效管理、岗位管理等[13]，以实现患者满意、政府满意、社会满意的目标。我院通过充实临床护理队伍，加强护理人员培训，强调基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，持续改进并完善临床护理质量管理。我科特别加强了危重症患者、一级护理患者的管理，应用Barthel指数评定量表对所有住院患者自理能力进行评估，并以此为依据，变革护理分工方式、排班模式，让每一例需要一级护理的住院患者都能得到护理经验丰富的N3级护士护理。本研究结果显示，观察组患者的并发症、护患纠纷事件、护理风险事件的发生率[3.33%(2/60)、5.00%(3/60)、6.67%(4/60)]均低于对照组[13.85%(9/65)、18.46%(12/65)、20.00%(13/65)]，差异均有统计学意义(χ2值分别为4.30、5.35、4.72，P值均<0.05)，说明分层分级护理效果明显。研究结果显示，观察组患者对护理质量满意度的评分中，健康教育、心理护理、服务态度、基础护理、操作性护理的分值[(3.85±0.45)分、(3.79±0.53)分、(3.65±0.78)分、(3.38±0.56)分、(3.49±0.29)分]均高于对照组[(1.23±0.23)分、(1.14±0.22)分、(1.05±0.36)分、(1.16±0.42)分、(1.34±0.26)分]，差异均有统计学意义(t值分别为40.82、36.36、23.80、24.97、43.47，P值均<0.01)。

随着社会的发展和进步、生活水平的不断提高，人们的健康意识不断增强，对医疗护理质量和服务有了越来越高的期望值。而一名合格的护理人员，应该具备扎实的理论知识、精湛的技术本领、丰富的临床经验，以及与患者良好的沟通能力，这些是护理安全的保障。对于低年资护士而言，由于临床经验不足、专业知识不够丰富、技术操作不熟练，容易导致操作失败或操作错误而发生护理差错；理论知识的匮乏导致对患者的病情观察无法做出准确的判断，且缺乏预见性和主动性，从而未及时给患者用药和处理，延误最佳抢救时机，这都是护理风险的潜在因素，也是导致医疗事故及纠纷的重要原因。对患者进行分层管理，对护士进行弹性排班，以保证每例自理能力中重度依赖患者都能得到拥有丰富护理经验的高一级护士的亲自护理或指导，保障治疗措施的及时到位，及时发现护理风险，从而减少患者并发症，减少护患纠纷事件，提高患者及家属满意度。通过住院期间加强与患者的沟通和宣传教育，提高了患者对治疗的依从性，同时也减少了家属陪护的压力。

综上所述，基于Barthel指数评定量表的临床分层管理在结核病房的应用能合理有效配置人力资源，提高护理质量，降低患者并发症及护理风险事件的发生，提高患者满意度。

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(本文编辑：孟莉 薛爱华)

Application effects of clinical stratification management based on Barthel index rating scale in tuberculosis ward

WANG Hai-yang, JI Xue-qin, LI Liang.

Thoracic Medicine Department of Qingdao Chest Hospital, Qingdao 266043, China

WANG Hai-yang, Email: 2098868534@qq.com

A total of 60 patients whose self-care abilities were severe or moderate dependent and stayed at the Thoracic Medicine Department of Qingdao Chest Hospital from November 2014 to October 2016 were involved in the study as the observation group, and the stratified nursing management based on the Barthel index score were provi-ded to those patients. Sixty-five patients who stayed at the same ward in Qingdao Chest Hospital from November 2014 to October 2015 were selected as the control group and the routine nursing services were provided to those patients. In the observation group, the incidence of complications (3.33%, 2/60), the rate of the disputes between nurses and patients (5.00%, 3/60), the incidence of nursing risk events (6.67%, 4/60), were lower than those in the control group (13.85% (9/65), 18.46% (12/65), 20.00% (13/65)), and the differences were statistically significant (χ2=4.30, 5.35, 4.72,P<0.05). In the the observation group, the satisfaction scores of the patients or their family members to the nursing quality were as follows: health education (3.85±0.45), psychological nur-sing (3.79±0.53), service attitude (3.65±0.78), basic nursing (3.38±0.56), operation nursing, (3.49±0.29), and they were all higher than the scores in the control group ((1.23±0.23), (1.14±0.22), (1.05±0.36), (1.16±0.42), (1.34±0.26)), the differences were statistically significant (t=40.82, 36.36, 23.80, 24.97, 43.47,P<0.01). It is concluded that by implementing the stratified management based on the Barthel index rating scale in the clinical nursing practice in the tuberculosis ward, the human resources can be more rationally and effectively allocated in the ward, the quality of nursing services can be improved, the nursing risk events happened in the patients can be reduced, and the satisfaction degree of the patients or their family members can be improved.

Tuberculosis; Specific ward in hospital; Nursing administration research; Patient satisfaction; Comparative study; Barthel index rating scale

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.022

266043 青岛市胸科医院胸内科

王海洋，Email: 2098868534@qq.com

2017-01-15)