结核病电子网络督导管理系统中建立“患者服药实时监控-预警提醒模式”的效果评价

郭旭君 王健 钟涛 黄金城 刘盛元



·论著·

结核病电子网络督导管理系统中建立“患者服药实时监控-预警提醒模式”的效果评价

郭旭君 王健 钟涛 黄金城 刘盛元

目的 评估深圳市南山区采用结核病电子网络督导管理系统中“患者服药实时监控-预警提醒模式”管理患者的效果，为进一步提高患者管理水平积累经验。方法 通过自身前后对照，对比分析深圳市南山区在结核病电子网络督导管理系统中建立“患者服药实时监控-预警提醒模式”前(2012年6月1日至2013年10月31日纳入管理的491例患者为“对照组”，服药管理 41 774例次)及建立后(2014年8月1日至2015年12月31日纳入管理的431例患者为“干预组”，服药管理 32 698例次)患者漏服药情况及督导医生追踪延迟情况，采用泊松分布、卡方检验和Mann-WhitneyU秩和检验对两组资料进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。结果 干预组漏服药612例次，低于对照组的927例次，差异有统计学意义(Z=8.02，P<0.01)。三级督导点漏服追踪延迟率干预组为9.15%(56/612)，低于对照组的17.58%(163/927)；一级督导点漏服追踪延迟率干预组为5.23%(32/612)，低于对照组的8.09%(75/927)，差异均有统计学意义(χ2=21.48，P<0.01；χ2=4.67，P=0.03)。三级督导点干预组漏服追踪延迟天数中位数为2 d，对照组为1 d；一级督导点漏服追踪延迟天数中位数干预组为2 d，对照组也为2 d，差异均无统计学意义(Z=-1.31,P=0.19；Z=-0.02，P=0.98)。结论 “患者服药实时监控-预警提醒模式”对服药管理的时效性和工作质量有促进和优化作用。

结核，肺； 给药系统； 社区网络； 提醒者系统； 结果评价(卫生保健)

据世界卫生组织估计，2015年中国结核病患者发病数约91.8万例，在世界30个结核病高负担国家中排名第三位，而且是结核病、耐多药结核病、艾滋病并发结核病三重高负担国家之一[1]。我国现行的直接面试下的短程服药管理(directly observed treatment short-course, DOTS)由于卫生资源限制、结核病防治(简称“结防”)机构人员配置不足等客观原因，实际实施比例要远低于报告数，且往往流于形式，起不到督导患者规律服药的作用[2]。随着互联网产业的繁荣，各类利用通信网络对患者进行服药管理的工具开始出现，因其具有便捷高效等优势，预期将逐渐取代原来的手工操作，但仍存在许多问题和挑战[3]。其中，结防机构人力资源不足问题能否得到妥善解决对于现代结核病控制策略能否得到有效落实具有重要意义[4]。深圳市南山区从2012年开始将“结核病电子网络督导管理系统”(tuberculosis electronic direct observation treatment system, TBEDOTS)应用于结核病患者督导服药管理，但由于社区健康服务中心(简称“社康”)医生工作繁重，无暇逐一点击查看患者服药情况，常常遗忘或延迟随访和督促患者服药，导致患者漏服药和药物不良反应报告延误现象频发。2014年7月在系统中建立了“患者取药实时监控-预警提醒模式”(简称“提醒模式”)，以缓解基层医务人员缺乏所带来的患者服药通知不及时、漏服发现不及时、随访管理不及时等问题。本研究对该模式的应用效果进行评价和分析，为制定本地区结核病患者管理策略、提高结核病管理水平提供依据。

资料和方法

一、研究对象

收集深圳市南山区2012年6月1日至2015年12月31日登记管理的患者，其中将2012年6月1日至2013年10月31日(提醒模式建立前)登记治疗的肺结核患者622例作为对照组；将2014年8月 1日至2015年12月31日(提醒模式建立后)登记治疗的肺结核患者584例作为干预组。研究对象排除标准为：(1)未在TBEDOTS实施督导管理的患者；(2)单纯结核性胸膜炎患者；(3)治疗方案为散装药的患者；(4)在看守所等非社康接受督导管理的患者。最终纳入患者对照组为491例，干预组为431例。两组的性别、年龄、户籍、登记分类、痰菌检查结果差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

二、研究方法

(一)应用TBEDOTS进行结核病患者服药管理

1.TBEDOTS：该系统是一种用于肺结核患者服药管理的电子信息系统，由深圳市慢性病防治中心和方正软件公司合作开发，在深圳市宝安区、南山区试点应用1年后于2012年4月在全市推广应用，拥有服药身份识别卡(identification card，ID卡)管理、服药管理、不良反应监测管理、复查管理、药品管理和评价管理6个主要功能。

2.服药管理方法：TBEDOTS中结核病服药管理功能的实现操作步骤见图1。深圳市的结核病专业防治机构同时承担肺结核患者的诊断治疗管理工作，因此本研究中一级督导点是结核病专业防治机构——深圳南山区慢性病防治院(简称“南山慢病院”)；社区健康服务管理实行“院办院管”模式，但二级督导点综合或专科医院在患者督导服药管理工作中功能较弱，因而在图1中未予体现；三级督导点是社康。患者在南山慢病院确诊为结核病后，在治疗前由一级督导人员在TBEDOTS中登记并发放配套ID卡，按照患者现住地址分配就近社康，同时进行常规宣传教育20 min，告诉患者该社康中心的具体地址、工作时间、三级督导医生信息、服药管理方式等内容，并叮嘱患者每天准时到社康刷卡取药，如果不方便也可到市内其他社康取药。三级督导医生在TBEDOTS上看到分配到本社康管理的患者后，会对未及时到位取药的患者进行追踪；随后进行每日药品发放、不良反应监测等管理，并将信息在TBEDOTS上进行反馈，由一级督导医生对三级督导医生的服药管理工作进行监督管理。在社康进行服药管理的所有患者均使用每日疗法的“异福系列”

表1 各类基本情况在两组患者中的比较

注a:痰菌检查是指痰涂片抗酸染色和MGIT 960系统液体痰培养，阴性指两者都呈阴性，阳性指其一为阳性或均呈阳性

固定剂量复合剂(fixed-dose combination, FDC)，如患者治疗过程中的任何一天未到社康取药，则视为漏服药。漏服应追踪日期定义为：责任三级督导医生应在患者出现漏服药情况当天进行追踪，若三级督导医生未追踪、一级督导医生应隔天追踪；如任一督导医生追踪到患者并将随访信息录入TBEDOTS，则追踪结束。如督导医生未在漏服应追踪日期进行追踪，则视为漏服追踪延迟。全程督导患者的治疗全程、强化期督导患者的治疗强化期均在社康督导管理完成，强化期督导患者的治疗继续期、服用散装药方案、未并发肺结核的单纯结核性胸膜炎、看守所的患者均由一级督导点直接实施服药管理，但患者取药数据均在TBEDOTS中进行记录。

图1 通过TBEDOTS对肺结核患者进行服药管理的操作步骤

(二)提醒模式的设置见图2

在系统中醒目位置处增加提醒模式实现医生对患者的服药实时监控和预警提醒功能：(1)患者服药实时监控功能：三级督导医生进入TBEDOTS后，可见红色提示框“今天还有X例患者未服药”，点击进入即可显示未刷卡服药患者的基本信息和联系方式，方便医生根据具体情况择时进行电话追踪；(2)每日追踪定时提醒功能：三级督导医生下班前2 h，提示框闪烁提醒“今天还有X例患者未能及时取药”，并提示医生应该采取的措施“请及时电话追访，如患者今日不能前来取药请记录原因”；(3)患者漏服药预警功能：如患者前一日未刷卡服药，则一级督导医生登陆TBEDOTS后可见蓝色提示框“昨天有X例患者未服药，请及时电话联系！”，点击进入可见患者的基本信息、所属三级督导单位、联系方式等信息，提醒一级督导医生迅速采取措施追踪漏服患者并督促其服药，从而对患者即将发生的不规则服药现象提前预警。

图2 结核病TBEDOTS提醒模式界面

(三)研究方法

研究对象的服药管理数据包括患者信息、取药时间、取药地点、取药种类和数量、停药原因，漏服日期、漏服次数，追踪人、追踪时间、追踪结果等数据均由TBEDOTS记录，由系统导出Excel表格。对照组纳入90 240例次，干预组纳入78 930例次。剔除因转院治疗、非全程督导患者继续期治疗、改散装药方案、拒治等原因未在三级督导点每日服药的数据，研究数据剔除原因详见表2。质量控制采用逻辑性校正方式进行数据核查。比较干预组和对照组的漏服药例次，分别比较两组三级督导点和一级督导点的漏服追踪延迟率(%)和漏服追踪延迟天数(d)。本研究已通过研究者单位伦理委员会审查，所有患者均已签署知情同意书。

三、统计学分析

使用SPSS 19.0软件进行数据统计分析。对患者基本情况等资料采用描述性统计方法。漏服药率采用Poisson分布进行分析；对两组漏服追踪延迟率的差异进行χ2检验；经正态性检验漏服追踪延迟天数资料呈偏态分布，利用箱式图发现数据资料中的极值，删除极值后采用Mann-WhitneyU秩和检验方法进行分析。均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、漏服药例次

干预组漏服药612例次，低于对照组的927例次，差异有统计学意义(Z=8.02，P<0.01)。

二、漏服追踪延迟情况

1．漏服追踪延迟率：三级督导点干预组漏服追踪延迟率为9.15%(56/612)，低于对照组的17.58%(163/927)；一级督导点干预组漏服追踪延迟率为5.23%(32/612)，低于对照组的8.09%(75/927)，差异均有统计学意义(χ2=21.48，P<0.01；χ2=4.67，P=0.03)(表3)。

表2 研究数据的不同剔除原因在两组中的比较

注a:其他原因主要包括诊断变更、治疗失败、不良反应停药、死亡等情况

表3 不同督导点对照组和干预组漏服追踪延迟率的比较

2．漏服追踪延迟天数：各组漏服追踪天数资料都出现极值，将极值删除后进行分析，发现三级督导点干预组漏服追踪延迟天数中位数为2 d，对照组为1 d；一级督导点漏服追踪延迟天数中位数干预组为2 d，对照组也为2 d，差异均无统计学意义(Z值分别为-1.31和-0.02，P值分别为0.19和0.98)(图3，表4)。

○为离群值；*为极值图3 漏服追踪延迟天数的箱式图

讨 论

为了弥补传统DOTS督导服药管理方式的不足，国内外学者应用信息化手段对结核病患者的服药管理进行了探索，先后出现并主要存在电子监测装置、电脑终端信息系统、移动网络通讯等三种主要方式，在服药便利性、操作简易性、信息记录准确性、开发成本和可接受性等方面各有利弊。国外进行相关探索较全面，如Hoffman等[5]和Garfein等[6]开展的可视下督导服药，Barclay[7]使用的手机短信督促法，Belknap等[8]研究的药片中的可摄入感应装置均取得了不错的效果；目前，国内利用信息技术开展患者服药管理主要由中央政府主导进行试点，如中华人民共和国卫生部-比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治合作项目2009年在内蒙古、黑龙江、江苏、河南、重庆和湖南6省(市、自治区)应用电子药盒开展肺结核患者管理，湖北宜昌市[9]、广东惠州市[10]等地区也在电脑信息系统开发、应用可视设备远程监督服药方面进行了先行探索和尝试。深圳市开发的TBEDOTS具有功能完整、服药管理突破属地限制、信息记录准确、不受患者文化水平特征限制等诸多优势，但仍需患者每日到三级督导点服药，在服药便利性方面尚有完善的空间。

医疗卫生系统人力资源短缺问题国内外普遍存在。WHO在57个发展中国家调查发现，医务人员有430万的缺口[11]，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心在国内研究显示，全国80%的县(区)级结防机构人员配置达不到要求[12]，而人力资源状况直接影响结核病防治工作的质量[13]。在基层医疗人才普遍缺乏、公共卫生领域得不到足够重视的背景下，随着互联网技术的不断革新和普遍应用，使用信息技术节省大量人力辅助对患者的督导管理并提高工作质量的eDOT将成为必然趋势，受到世界卫生组织的积极提倡[14]。而各地区经济文化、患者构成、机构建制等情况差异巨大，利用统一的信息系统不可能延伸到各地基层工作中的每一个细节，因而需要各地区因地制宜地建设并不断完善信息化系统来促进肺结核患者的管理工作，并与专报系统进行互联互通，以便于数据报送。但在此领域开展的研究绝大多数是对系统整体的评价，缺乏对具体功能组分的分析，不同功能组分效果相互混杂，不利于推广和借鉴。本研究集合深圳市南山区3年共922例患者的数据，对本地区开发的TBEDOTS中“患者服药实时监控-预警提醒模式”进行管理效果分析评价，为制定本地区结核病患者管理策略和提高结核病管理水平提供依据，对信息化建设工作中功能组分的取舍也具有现实指导意义。

表4 不同督导点干预组和对照组漏服追踪延迟天数比较

本研究的对照组和干预组研究对象的数量、人口学特征和疾病分类均较为相似，有良好的可比性。研究发现干预组漏服药率、三级督导点和一级督导点漏服追踪延迟率均低于对照组，差异有统计学意义，提示提醒模式对服药管理的时效性和工作质量均有促进和优化作用；但漏服追踪延迟天数两组间差异并无统计学意义，说明提醒模式作用对漏服追踪延迟的程度并无明显的改善作用，可能是由于系统故障、患者短期离开深圳、电话不通等客观原因及督导医生职位更迭、 短期停诊等工作交接管理问题的存在，有待今后进行深入研究和改进。本研究是自身前后对照，缺乏随机抽样分组要素，由于经济、卫生资源投入、政策等因素随时间变化的影响容易造成混杂偏倚，仅属于类实验，因而研究结论尚有一定的局限性。

目前南山区共有79家社康管理肺结核患者，每家社康仅有1名三级督导医生负责2～6例结核病患者的督导管理工作，且该医生还需承担患者接诊、慢性病管理、妇儿保健等其他临床诊疗和公共卫生工作，工作负担繁重，加之职业暴露风险高、薪资水平低、领导缺乏重视等因素，普遍存在一定职业倦怠现象[15]。在提醒模式建立之前结核病患者服药督导管理需要每名医生在TBEDOTS上逐一点击浏览患者信息、追踪未能前来服药的结核病患者，而每位患者每日前来取药的习惯时间不同，因而追踪时间难以掌握，须反复操作、耗时耗力，稍有懈怠便容易造成遗漏或延迟，导致患者漏服药进而影响治疗效果。提醒模式中“患者服药实时监控功能”的建立，使得督导医生能够随时掌握所管理患者的服药整体情况，便于利用工作间隙进行针对性的追踪；“每日追踪定时提醒功能”构成质量控制机制，确保三级督导医生能够在下班前及时完成追踪，避免遗漏；“患者漏服药预警功能”对一级督导医生提供监测管理和预警功能，防范患者漏服药现象发生；该模式通过3个功能的有机结合，既为医生工作提供了较大便利，又构筑了漏服漏追“防火墙”，提升了服药管理工作的整体效率。但由于在实际工作中医务人员每日追踪具体工作时长难以采集，缺乏客观指标定量衡量，有待进一步研究和深入探讨。

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(本文编辑：范永德)

Effect evaluation of a ‘Real-time Monitoring and Early Warning Mode for Patient Treatment’ established in Electronic Direct Observation Treatment System of tuberculosis

GUO Xu-jun, WANG Jian, ZHONG Tao, HUANG Jin-cheng, LIU Sheng-yuan.

Department of Tuberculosis Control and Prevention, Shenzhen Nanshan District Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518054, China

LIU Sheng-yuan, Email: jfk@sznsmby.com

Objective The aim of the study is to evaluate the effect of the tuberculosis (TB) patients treatment management by using a “Real-time Monitoring and Early Warning Mode for Patient Treatment” which was established by the Shenzhen Nanshan District Center for Chronic Disease Control in the TB electronic direct observation treatment system and accumulate experience for improving the treatment management of TB patients. Methods The pulmonary TB patients registered in the Shenzhen Nanshan District Center for Chronic Disease Control before the mode was established, from 1st June, 2012 to 31st October, 2013, were enrolled into this study as the control group and a total of 41 774 times of medication management for those patients were evaluated, while the TB patients registered after the mode was established, from 1st August, 2014 to 31st December, 2015, were enrolled as the intervention group and with 32 698 times of medication management. Poisson Distribution, Chi-square test and Mann-WhitneyUrank sum test were used to compare the missing medication rate of the patients and the delay of the missing medication tracing conducted by the tertiary and primary supervision doctors between the two groups,P<0.05 was considered as statistically significant. Results The intervention group had the lower person-times of the missing medication (612) than that happened in the control group (927), and the difference between the two groups was statistically significant (Z=8.02,P<0.01); the delay rates of the missing medication tracing conducted by the tertiary supervision doctors (9.15%, 56/612) and primary supervision doctors (5.23%, 32/612) in the intervention group were lower than those in the control group (17.58%, 163/927 and 8.09%, 75/927 respectively), and the dif-ferences of both rates between the two groups were statistically significant too (χ2=21.48,P<0.01;χ2=4.67,P=0.03). In the intervention group, the medians of the delayed days of the missing medication tracing conducted by the tertiary and primary supervision doctors were 2 days respectively, while the delayed days in the control group were 1 day and 2 days, respectively, but the differences between the two groups were not statistically different (Z=-1.31,P=0.19;Z=-0.02,P=0.98). Conclusion The “Real-time Monitoring and Early Warning Mode for Patient Treatment” can improve the efficiency and quality of the patient’s medication management.

Tuberculosis, pulmonary; Medication system; Community network; Reminder system; Outcome assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.005

深圳市南山区科技创新局科技计划项目(2013070)

518054 深圳市南山区慢性病防治院结核病防治科

刘盛元，Email：jfk@sznsmby.com

2017-03-23)