不可回避的三个现实问题

文／董四平 刘庭芳

《关于建立现代医院管理制度的指导意见》指出，“基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度”，并提出3个方面共20项重点改革任务。笔者就逐步取消公立医院行政级别、探索建立第三方评价机制、落实经营管理自主权3个问题，做出探讨并提出实践建议。

加快推进医院管理职业化制度

《指导意见》明确提出要“按照中央组织部公立医院领导人员管理有关规定，选拔任用公立医院领导人员；逐步取消公立医院的行政级别”。基于《意见》“逐步取消”的提法，笔者对推进公立医院去行政化持谨慎乐观的态度，原因有两个层面。

从系统层面来讲，公立医院行政级别与国家人事管理制度、事业单位管理体制、干部选拔制度等密切相关，可谓牵一发而动全身。单方面取消公立医院行政级别实施起来难度大，突出的问题在于取消医院行政级别后，任期届满但未到退休年限的公立医院领导人员（正副院长、党委正副书记）干什么去？2017年年初，中组部会同国家卫生计生委联合发布的《公立医院领导人员管理暂行办法》虽然给出了退出政策，即“完善公立医院领导人员退出机制，促进领导人员能上能下、能进能出，增强队伍生机活力”，但截至目前，如何退出、退出后干什么等关键落地问题并无明确规定。

从实践层面来看，取消公立医院行政级别现阶段基本不具备可操作性。取消公立医院行政级别是一个老生常谈的问题，自20世纪90年代以来就被列入卫生改革目标之一，新一轮医改实施8年来这一改革也收效甚微。在实践工作中，对于那些无医疗技术职称或者虽有医疗技术职称但长期脱离临床的医院领导人员，如果到了任职年限且未退休，他既不可能去其他行政事业单位任职（没有行政级别），更不可能屈居本院做低一层级的员工。因此没有适当的退出机制，取消公立医院行政级别只能是“纸上谈兵”。

那么，究竟应该如何推进取消公立医院行政级别这一工作？借鉴现代医院管理制度的国际经验，笔者认为当务之急是要加快推进医院管理职业化制度，形成职业化经理人市场，解决医院领导人员的“出口”问题。

所谓医院管理职业化是指医院管理工作必须由专门人员来承担，他们经过专门严格的医院管理培训、通过国家法定部门考核获得从业资格、受聘后以从事医院管理为其主要经济来源。医院管理职业化包括工作专职化、职位序列化、知识“T”型化、技能专业化、职业经理人市场化等多项内容。在医院治理相对成熟的许多国家，医院高层管理者走的是职业化发展路径，他们不是政府指派下来的官员，而且绝大多数也不是医生出身，而是掌握先进管理技能以及熟悉医务管理、财务管理、市场营销、人力资源管理、资本运营等的专业管理者。当医院管理者在一家医院聘期届满，他可以通过职业化经理人市场谋求新的岗位，也就自然形成了医院领导人员的退出机制。唯有此，取消公立医院行政级别的政策才能落地生根。

就我国目前现状而言，建立医院管理职业化制度可以从两个方面着手。一方面，加快公立医院管理职业化制度建设，建立培养培训体系和准入体系，同时建立医院职业经理人供需平台，至少使不同公立医院之间的管理人员可自由流动。另一方面，我国民营医院已经培养出一批医院管理职业经理人，如果打破民营医院与公立医院管理者之间的职业发展壁垒，促进其自由流动，通过这些职业经理人形成鲇鱼效应，进而形成统一的医院职业经理人市场。

渐进式建立第三方评价机制

我国医院评审评价工作通常由政府行政部门主管、主办，这种模式有着诸多弊端，既不利于对医院的日常监管，也不利于形成长效机制。2011年9月，卫生部印发的《医院评审暂行办法》明确指出，评审组织可以由卫生行政部门组建也可以是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。2013年10月，国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，要大力发展第三方服务，支持发展第三方的医疗服务评价。此次发布的《指导意见》也写入了“探索建立第三方评价机制”。

但受制于传统计划经济体制，我国已经形成了“强政府、弱社会”的基本格局，非营利性组织和社会团体数量有限，能承担医疗质量监管职能的社会评估机构更是凤毛麟角。鉴于我国医院评价的历史传统和我国第三方组织发展现状的限制，笔者认为必须从战略层面来考量、规划、实施我国的医院第三方评价机制。

考虑到中国国情，我们尚不能开展与政府完全分离，甚至对立的第三方评价。中国的独立第三方医院评价组织应该定位为政府的助手，既要协助政府实现监管职能，又要克服政府既当“裁判员”又当“运动员”的弊端。笔者建议，试行第三方医院评审评价“1+3”的模式。

“1个平台”，即构建一个新型的全国性医院评价机构及人员的认证与准入平台，类似于国际医疗健康质量协会。建议利用1年～2年时间，由国家认监委与国家卫生计生委联合成立“中国医疗机构第三方评审组织认证与监督委员会”。该委员会职能主要是对我国医疗机构第三方评审评价组织和人员开展认证与监督，构建认证和准入体系。

3个阶段，即渐进式推动医疗机构评价由政府主导的第一方评审向第三方独立评审发展。

第一阶段，约3年时间，以卫生主管部门为主导开展医院评审工作，可委托有条件的学（协）会承担第三方评价工作。第二阶段，约两年时间，原则上仍由卫生主管部门主导，将评审工作委托给下属具有相关能力的事业单位组织开展，同时大力发展可委托评价的社会机构。本阶段的主要任务是培育第三方评价组织，让有条件的学（协）会相对独立承担工作，为全面建立独立第三方评价机制积累经验。第三阶段，由政府主导医院评价转变为由获得国家认可的第三方机构进行评价，本阶段将全面有序开放医院第三方评价市场，凡符合资质要求的第三方认证机构均可加入第三方评价服务的行列，医疗机构可自行选择评价机构。

充分赋予院长人事自主权

《指导意见》对落实公立医院经营管理自主权进行了制度安排，如公立医院依法依规行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等权利。

笔者认为，应辩证认识落实公立医院经营管理自主权的问题。一方面，我国公立医院经营管理在事权、财权、物权方面自主权过大，集中表现在医院规模盲目扩张、医疗装备竞赛、贪腐现象数见不鲜等；另一方面，公立医院在人事权方面自主权过小，具体表现在院长没有聘任副职的权力，甚至不能真正开除一名不合格的职工等。

因此，落实公立医院经营管理自主权的重点应该是在完善公立医院内部治理结构的基础上，充分赋予院长人事自主权，即院长不仅可按合法程序任免初、中级管理人员，还可按程序聘任和解聘副院长、院长助理等高级管理人员。与此同时，应该明确划分公立医院管理委员会、党委、医院内部理事会和院长的职责和决策权限，相对收缩公立医院的事权、财权和物权。