在改革中回归初心

文／本刊评论员

新一轮医改实施伊始，公立医院药学部门便处在风口浪尖的位置。2009年，《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“推进医药分开，逐步改革以药补医机制，逐步改革或取消药品加成政策”的规定，开启了公立医院药学部门转型的新局面。文件印发后，降低药占比、药品零差率销售、药品集中招标采购、“两票制”等配套政策逐步在各地试点推进，深化医改2017年重点工作任务更是为公立医院全面取消药品加成划出时间表——2017年9月底。

8年多来，作为“医药分开”的改革对象、最直接的“受影响者”，公立医院药学部门经历了一次又一次的冲击和巨变。以往，药学部门除了要履行固有的专业职能外，还背负着对医院生存发展提供重要收入来源的经济职能；改革后，公立医院普遍控制药占比、推行零差率销售、实施医保预算管理，药学部门从利润中心转变为成本中心，成了一些医院管理者心中的“烫手山芋”。公立医院自主采购时期，药学部门承担着医院用药目录制定和药品遴选、供应、保障的职能；改革后，在政府采购法的制度框架下对药品实行分类采购成为主流方式，药品采购主导权不断上收至省级药品采购平台或公共资源交易平台，大多数医院的药学部门仅保留了药品仓储、保管、调剂功能。

伴随着医药价值链的重新分配、公立医院药学部门的模式转变和功能更迭，政府、医院、药品经营企业、药学部门等都在积极寻求变革之路。政府部门提出，药品加成取消后，公立医院的经济补偿由“服务收费、政府补助和药品加成收入”3个渠道变为“服务收费和政府补助”两个渠道，地方政府统筹考虑补偿政策，同步调整医疗服务价格。不少医院和药品生产经营企业签订药房托管协议，药房的所有权、经营权和监督权进行分离，医院方面保留所有权和人事权，但药房的经营权、管理权交给企业。改革也激发了医院药学部门的生存危机，药事管理、药事服务、合理用药指导、药学科研等迅速发展起来，医院药师逐步摆脱了“发药人”的束缚。

改革的路径往往非常曲折，医院药学部门的变革之路也并不平坦。由于财政补助滞后、补助额度不足、医疗服务价格调整未到位等，难以弥补药品加成取消带来的收入减少。前不久，广东省发改委剑指药房托管垄断，提示医药企业存在市场支配地位滥用、达成横向垄断协议、违法代行行政职能的嫌疑；更为吊诡的是，这一模式的出现并没有削减贿赂，反而滋生了新的贿赂空间。受制于管理理念、经费保障、人员结构，医院药学部门的发展亟待转变思路。

医院药学部门作为医院医疗活动必不可少的重要部分，作为在公立医院发展史上作出重大贡献的部门，遭受改革的冲击之后，理应纳入政府办医的职责范围。在医院药学部门成为成本中心后，对药房、药师进行合理定位和补偿，是政府办医的应尽之责、应有之义。

面对一次次改革，有人拍手叫好，也有人暗里吐槽。但无论如何，医院药学部门已经走上了谋变之路。幸运的是，社会和政府并没有“抛弃”医院药学部门，政府办医的责任正在这里得到延续。

推进医药分开改革中，药品集中招标采购、取消公立医院药品加成等改革，“一刀切”式的执行确实带来了立竿见影的效果，但其带来的影响却波及整个医疗卫生系统，推动公立医院的整体改革。相应地，医院药学部门的变革也需是系统的、联动的改革。所谓“士气可鼓不可泄”，在药物政策改革的同时，也需要进行财政补偿、医疗服务价格、工商、法律等的同步改革，以保障医院回归公益性，药品回归临床应用、治病救人的初心本源，药师回归提供药事服务的职能定位。