血小板功能检测指导的个体化抗血小板治疗在冠心病患者中的临床应用

吴义林 施鸿毓 仇兴标

血小板功能检测指导的个体化抗血小板治疗在冠心病患者中的临床应用

吴义林 施鸿毓 仇兴标

冠状动脉疾病； 血小板功能检测； 个体化治疗

1 血小板聚集度检测常用方法

急性冠脉综合征的核心发病机制是冠状动脉粥样斑块破裂出血，继发血小板聚集、血栓形成从而导致冠脉血流中断、心肌缺血坏死。血小板聚集是指相邻血小板之间相互黏附形成血栓的过程，它的原理是活化物激活血小板后使血小板膜表面上的GPⅡb/Ⅲa受体暴露，在Ca2+作用下GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原及vWF相互结合，使血小板相互聚集形成血栓。因此，血小板聚集功能在血栓形成中起关键作用。血小板聚集度检测是冠心病治疗的一个重要环节。下面简要介绍临床上常见的几种血小板聚集度检测方法。

1.1 比浊法（light transmission aggregometry，LTA）比浊法由Salzman等[2]于1960年首次提出之后广泛应用于临床。比浊法是根据凝血反应程度与血浆浑浊度成反比的原理，通过测定ADP等诱导剂加入前后血浆透光率的变化间接测定血小板的聚集率。目前比浊法被誉为血小板功能检测的金标准，在临床中被广泛使用，具有操作简单、快捷、经济实惠等优点，但同时也有样本采血量大、可重复性差等缺点。

1.2 VerifyNow检测法 由美国Accumetrics公司研发，并于2006年被美国FDA批准上市。检测原理同比浊法，不同的是后者可以直接使用全血检测。VerifyNow可以用于阿司匹林、P2Y12受体及GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的抑制程度检测，使用血小板反应单位（platelet reactivity unit，PRU）反映血小板聚集程度。目前国际公认的VerifyNow P2Y12 PRU的界值为＞240；但Price等[3]的研究发现，PRU界值定＞208更能预测心血管风险。VerifyNow法具有操作方便、快捷、需血量少、可重复性好等优点，且与比浊法具有很好的一致性，因此在大型临床试验[4-6]中广泛使用。

1.3 血栓弹力图检测法（Thrombelastography，TEG） TEG由Harret于1948年提出，首先用于外科术中输血，之后广泛用于冠脉搭桥、肝脏移植等大型手术术中凝血功能监测，近年来开始用于指导冠心病介入术后的抗血小板治疗。它是一种反映整个凝血全过程的血小板功能检测方法。改良TEG法通过高敏悬垂丝感应凝血过程中血块强度的变化来分析凝血及纤溶过程。TEG的工作原理是凝血过程中，置于检测杯中的金属针感应血块形成及溶解过程中的应切力，旋转产生信号，然后再通过电脑分析软件产生TEG曲线。改良TEG可以直接使用全血检测，重复性尚可，且相关研究[7]显示与比浊法有很好的相关性，且与PCI术后缺血事件相关。但Cao等[8]的研究认为，TEG与比浊法相关性差，且不能预测缺血事件。

1.4 血管舒张因子刺激蛋白测定法（vasodiatorstimulated protein，VASP） ADP与P2Y12受体结合抑制了腺苷酸环化酶活性从而导致血小板cAMP水平下降，最终导致VASP的磷酸化水平下降，而VASP磷酸化水平可以通过流式细胞仪检测，因此可以通过检测VASP的磷酸化水平来检测ADP受体抑制剂抗血小板作用的强度。血小板活性指数（platelet reactivity index，PRI）被用来衡量血小板活性，PRI＞50%被定义为药物抵抗。VASP流式细胞术的优点是采血量少，与比浊法有良好的一致性（r=0.644）[9]，但价格昂贵且操作复杂，在临床上不易广泛开展。

2 HTPR预测PCI术后缺血事件及指导个体化治疗的循证学依据

2.1 HTPR与PCI术后缺血事件的临床研究 双重（阿司匹林+氯吡格雷）抗血小板治疗显著减少PCI术后缺血事件，但临床中仍然有部分患者术后发生缺血事件。HTPR与PCI术后缺血事件的关系日益受到重视。Gurbel等[10]在PCI术后接受氯吡格雷治疗的192例患者中发现，LTA定义的HTPR缺血事件的发生率明显高于非抵抗组［（63±12）%比（56±15）%，P=0.02］。Migliorini等[11]的研究也同样发现，268例接受氯吡格雷600 mg负荷剂量及药物支架的无保护左主干病变患者中，HTPR的发生率为18.6%，且氯吡格雷抵抗是术后主要心血管事件的强力预测因子（P=0.005）。Price等[3]的研究把2796例PCI术后患者，按照Verifynow法测定的血小板活性单位（PRU）是否＞208分为两组，发现PRU＜208组患者术后60 d（HR=0.23，P=0.047）及6个月（HR=0.54，P=0.065）发生心血管事件风险低于PRU＞208组的患者。Bonello等[12]在163例PCI术后患者中发现，应用VASP法测定的血小板高活性可以预测术后的主要心血管事件（P=0.01）。POPULAR研究[13]纳入1069例PCI术后患者，发现包括LTA、VerifyNow等在内的多种血小板活性检测法可以预测主要不良心血管事件。一项纳入9187例患者的荟萃分析[3]显示，氯吡格雷抵抗是PCI术后主要心血管事件的强力预测因子。总体上讲，目前多数大型临床研究及荟萃分析都支持HTPR可以预测PCI术后缺血事件

2.2 血小板聚集度检测指导临床用药的循证依据 临床证实氯吡格雷抵抗与术后心脏缺血事件相关，那么根据血小板聚集度检测结果强化抗血小板治疗能否减少缺血事件而不增加出血并发症？Bonello等[14]的多中心随机对照研究总共纳入162例VASP法检测的PCI术后氯吡格雷抵抗患者，随机分为强化抗血小板组及常规对照组，1个月的随访期发现，强化治疗组主要心血管事件显著低于常规治疗组（0%比10%，P=0.007），且并不增加出血事件（5%比4%，P=1）。林乐健等[15]纳入PCI术后经TEG证实为HTPR的140例患者，随机分为常规双抗组（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）及强化治疗组（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷150 mg/d），随访1年发现，强化组氯吡格雷抑制率及缺血事件均显著优于常规组（P＜0.05），但同时主要出血事件增加（P＜0.01）。

虽然上述小样本研究显示血小板功能检测指导治疗可以改善预后，但大样本研究并不支持这一结论。GRAVITAS研究[16]纳入2214例药物支架术后氯吡格雷抵抗的患者，随机分为常规治疗组（氯吡格雷75 mg/d）及高剂量治疗组（氯吡格雷600 mg负荷，150 mg/d），6个月时两组之间MACE无差异（2.3%比2.3%，P=1）。结果表明，高剂量氯吡格雷的个体化治疗不改善药物支架术后氯吡格雷抵抗患者的预后，原因可能为高剂量氯吡格雷不足以克服HTPR。袁清茹等[17]把103例经VerifyNow证实的HTPR急性冠脉综合征患者随机分为试验组（阿司匹林100 mg/d+替格瑞洛180 mg负荷，90 mg/次，2次/d）及对照组（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷150 mg/d），随访期发现替格瑞洛组的PRU值及缺血事件均显著低于对照组（P均＜0.05）。

Siller-Matula等[18]把786例HTPR患者随机分为个体化治疗组（换用普拉格雷）及非个体化治疗组（继续原氯吡格雷治疗），12个月随访期内两组MACE发生率分别为7.4%和15.3%（P=0.001），差异有统计学意义。PLATO研究[19]以大样本数据证实，对接受PCI治疗的急性冠脉综合征患者，替格瑞洛能减少缺血事件同时并不增加主要出血事件。因此，2013年美国心脏病协会（AHA）[20]及2012年欧洲心脏病协会（ESC）指南[21]都对急性ST段抬高型心肌梗死患者使用普拉格雷或替格瑞洛给出Ⅰ类推荐。

2.3 血小板聚集度检测评估药物相互作用 接受双重抗血小板治疗的冠心病患者往往合并其他疾病，需要同时口服多种药物。一些需经肝脏细胞色素P450代谢的药物可能会干扰氯吡格雷的代谢，影响其疗效。其中最具有争议的是以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂（PPI）类药物。FDA曾发出黑框警告，认为奥美拉唑会降低氯吡格雷药效。Arbel等[22]的研究发现，与法莫替丁或泮托拉唑相比，联用奥美拉唑的双重抗血小板患者的HTPR发生率更高（48%比33%比31%，P=0.04）。Harvey等[23]的研究进一步阐明，奥美拉唑、埃索美拉唑可以降低CYP2C19酶的活性，从而增加血小板活性；而泮托拉唑及雷尼替丁对此无影响。一项纳入11 959例患者的荟萃分析[24]显示，与非PPI合用者相比，PPI合用者MACE（21.8%比16.7%，P＜0.01）及死亡率（12.7%比7.4%，P＜0.01）显著增加，且高危患者更明显。鉴于合用PPI可以弱化抗血小板药物药效，因此对合用PPI及抗血小板药物的高危PCI患者，检测血小板聚集度尤为重要。

3 基因检测指导的个体化用药探索

氯吡格雷是一种前体药物，需要经过由CYP2C19基因编码的肝脏代谢酶的转化。口服吸收的氯吡格雷85%经羟化酶转化为无活性的代谢物，剩余15%经细胞色素P450依赖途径转化为活性成分。相反，新型药物普拉格雷只经细胞色素P450一次氧化反应就可以转化为活性成分，因此它药效更强且不依赖CYP2C19编码基因。

荟萃分析[24]显示，与非携带者相比，CYP2C19*2等位基因携带者MACE风险增加30%，主要原因是CYP2C19*2等位基因携带者血小板活性高，抗血小板药物反应差，PCI术后血栓风险增加。CYP2C19*2等位基因携带者在亚洲人群中高达50%[24]，因此在亚洲人群中进行血小板基因检测更显重要。法国一项纳入2208例急性心梗患者的回顾研究[25]发现，CYP2C19等位基因功能缺失患者发生心血管事件的风险是非缺失者的3.58倍，且这一差别在PCI术后患者中更明显。

RAPID GENE研究[26]是第一个探索根据床边基因检测指导的个体化抗血小板治疗能否提高PCI术后患者的血小板抑制率的研究，总共纳入200例PCI术后患者，根据床边基因检测结果分为CYP2C19*2等位基因携带组和非携带组。携带组口服普拉格雷10 mg/d，非携带组口服氯吡格雷75 mg/d。结果发现，口服普拉格雷的CYP2C19*2等位基因携带组患者血小板抑制率全部达标，而口服氯吡格雷的非携带者达标率只有30%。表明对接受PCI治疗的CYP2C19*2等位基因携带者，在血小板抑制率方面普拉格雷显著优于氯吡格雷，且其药效不受基因表型影响。但此类药物增加出血的风险也值得关注[27]。我国学者吴龙梅等[28]在250例患者中通过TEG检测未发现CYP2C19基因多态性与 HTPR相关（P>0.05）。2014年开始的POPular Genetics研究[29]是目前第一个大型的探究CYP2C19基因指导个体化抗血小板疗法疗效的RCT研究，有望为CYP2C19基因检测的临床应用提供更强有力的证据。

4 总结及展望

目前大量研究证实HTPR是PCI术后缺血事件的独立预测因子。小样本研究已经证实，根据血小板功能检测指导的个体化用药方案（增大氯吡格雷剂量或改用普拉格雷或替格瑞洛等新型ADP受体拮抗剂）可以降低PCI术后缺血事件[30]。但大样本、多中心随机对照研究结果对此仍有争议。因此，2011年欧洲心脏病协会[31]对血小板功能检测给出了Ⅱb类推荐，不支持在PCI患者中常规进行血小板功能检测。但随着普拉格雷、替格瑞洛等新型抗血小板药物临床应用证据的增加，ESC、AHA[20,21]相关指南都推荐对急性ST段抬高心梗患者使用替格瑞洛或普拉格雷，可进一步改善此类患者预后。

在精准医学日渐深入人心的今天，个体化抗血小板治疗代表未来发展方向。一些重复性好、具有国际统一标准、严格质控体系的血小板功能检测方法及新型强效抗血小板药物的出现，将会为个体化抗血小板治疗提供强有力的武器。

［1］Gurbel PA，Tantry US.Clopidogrel resistance.Thromb Res，2007，120：311-321.

［2］Salzman EW，Chambers DA，Neri LL.Possible mechanism of aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate.Nature，1966，210：167-169.

［3］Price MJ，Angiolillo DJ，Teirstein PS，et al.Platelet reactivity and cardiovascular outcomes after percutaneous coronary intervention：a time-dependent analysis of the Gauging Responsiveness with a VerifyNow P2Y12 assay：Impact on Thrombosis and Safety（GRAVITAS）trial.Circulation，2011，124：1132-1137.

［4］Trenk D，Stone GW，Gawaz M，et al.A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with implantation of drug-eluting stents：results of the TRIGGER-PCI（Testing Platelet Reactivity In Patients Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy With Prasugrel）study.J Am Coll Cardiol，2012，59：2159-2164.

［5］Alexopoulos D，Dimitropoulos G，Davlouros P，et al.Prasugrel overcomes high on-clopidogrel platelet reactivity post-stenting more effectively than high-dose（150-mg）clopidogrel：the importance of CYP2C19*2 genotyping.JACC Cardiovascular interventions，2011，4：403-410.

［6］Angiolillo DJ，Franchi F，Waksman R，et al.Effects of Ticagrelor Versus Clopidogrel in Troponin-Negative Patients With Low-Risk ACS Undergoing Ad Hoc PCI.J Am Coll Cardiol，2016，67：603-613.

［7］Tang XF，Han YL，Zhang JH，et al.Comparing of light transmittance aggregometry and modified thrombelastograph in predicting clinical outcomes in Chinese patients undergoing coronary stenting with clopidogrel.Chin Med J（Engl），2015，128：774-779.

［8］Cao J，Liu L，Fan L，et al.The prevalence，risk factors and prognosis of aspirin resistance in elderly male patients with cardiovascular disease.Aging Male，2012，15：140-147.

［9］Liang Y，Johnston M，Hirsh J，et al.Relation between clopidogrel active metabolite levels and different platelet aggregation methods in patients receiving clopidogrel and aspirin.J Thromb Thrombolysis，2012，34：429-436.

［10］Gurbel PA，Bliden KP，Guyer K，et al.Platelet reactivity in patients and recurrent events post-stenting：results of the PREPARE POST-STENTING Study.JAm CollCardiol，2005，46：1820-1826.

［11］Migliorini A，Valenti R，Marcucci R，et al.High residual plateletreactivityafterclopidogrelloadingand long-term clinical outcome after drug-eluting stenting for unprotected left main coronary disease.Circulation，2009，120：2214-2221.

［12］Bonello L，Paganelli F，Arpin-Bornet M，et al.Vasodilatorstimulated phosphoprotein phosphorylation analysispriorto percutaneous coronary intervention for exclusion of postprocedural major adverse cardiovascular events.J Thromb Haemost，2007，5：1630-1636.

［13］Breet NJ，van Werkum JW，Bouman HJ，et al.Comparison ofplatelet function tests in predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation.JAMA，2010，303：754-762.

［14］ BonelloL，Camoin-JauL，ArquesS，etal.Adjusted clopidogrel loading doses according to vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation index decrease rate of major adverse cardiovascularevents in patients with clopidogrel resistance：a multicenter randomized prospective study.J Am Coll Cardiol，2008，51：1404-1411.

［15］林乐健，唐发宽，华宁，等.双倍剂量氯吡格雷对老年患者介入术后心血管缺血事件及出血事件发生率的影响.中华老年心脑血管病杂志，2016，18：28-31.

［16］Price MJ，Berger PB，Teirstein PS，et al.Standard-vs highdose clopidogrelbased on plateletfunction testing after percutaneous coronary intervention：the GRAVITAS randomized trial.JAMA，2011，305：1097-1105.

［17］袁清茹，刘莉娟，赵明中.替格瑞洛序贯疗法用于急性冠脉综合征患者经皮腔内冠状动脉支架置入术后氯吡格雷抵抗的疗效观察.上海交通大学学报（医学版），2016，36：683-688.

［18］Siller-Matula JM，Gruber C，Francesconi M，et al.The net clinical benefit of personalized antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention.Clin Sci（Lond），2015，128：121-130.

［19］Cannon CP，Harrington RA，James S，et al.Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes（PLATO）：a randomised double-blind study.Lancet，2010，375：283-293.

［20］O′Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/ AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：executive summary：a report of the American College ofCardiology Foundation/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines：developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv，2013，82：E1-27.

［21］Steg PG，James SK，Atar D，et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Eur Heart J，2012，33：2569-2619.

［22］Arbel Y，Birati EY，Finkelstein A，et al.Platelet inhibitory effectofclopidogrelin patientstreated with omeprazole，pantoprazole，and famotidine： a prospective， randomized， crossover study.Clin Cardiol，2013，36：342-346.

［23］Harvey A，Modak A，Dery U，et al.Changes in CYP2C19 enzyme activity evaluated by the［（13）C］-pantoprazole breath test after co-administration of clopidogrel and proton pump inhibitors following percutaneous coronary intervention and correlation to platelet reactivity.J Breath Res，2016，10：017104.

［24］Hulot JS，Collet JP，Silvain J，et al.Cardiovascular risk in clopidogrel-treated patientsaccording to cytochrome P450 2C19*2 loss-of-function alleleorproton pump inhibitor coadministration：a systematic meta-analysis.J Am Coll Cardiol，2010，56：134-143.

［25］ Simon T，Verstuyft C，Mary-Krause M，et al.Genetic determinantsofresponse to clopidogreland cardiovascular events.N Engl J Med，2009，360：363-375.

［26］Roberts JD，Wells GA，Le May MR，et al.Point-of-care genetic testing forpersonalisation ofantiplatelettreatment（RAPID GENE）：a prospective，randomised，proof-of-concept trial.Lancet，2012，379：1705-1711.

［27］ GrosdidierC，QuiliciJ，Loosveld M，etal.Effectof CYP2C19*2 and*17 genetic variants on platelet response to clopidogrel and prasugrel maintenance dose and relation to bleeding complications.Am J Cardiol，2013，111：985-990.

［28］吴龙梅，田新利，李俊峡.CYP2C19基因多态性与氯吡格雷低反应发生率的研究.中国循证心血管医学杂志，2015，7：458-460.

［29］Bergmeijer TO，Janssen PW，Schipper JC，et al.CYP2C19 genotype-guided antiplatelet therapy in ST-segment elevation myocardial infarction patients-Rationale and design of the Patient Outcome after primary PCI（POPular）Genetics study. Am Heart J，2014，168：16-22.e1.

［30］王世宏，张艳玲，王茜，等.大剂量氯吡格雷对选择性经皮冠状动脉介入术的影响.中国心血管病研究，2012，10：649-651.

［31］Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，et al.ESC Guidelines for the managementofacute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation：The Task Force for the management of acute coronary syndromes（ACS）in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology（ESC）.Eur Heart J，2011，32：2999-3054.

The clinical utility of personalization of antiplatelet therapy tailored by platelet function testing in patients with coronary artery disease

Coronary artery disease； Platelet function testing； Personalized therapy

上海市胸科医院科技发展基金资助项目（项目编号：2014YZDH20201）

200030 上海市，上海交通大学附属胸科医院心内科

仇兴标，E-mail：qiuxingbiao@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．002

R541.4

A

1672-5301（2017）05-0389-05替格瑞洛、普拉格雷等新型ADP受体拮抗剂不受CYP2C19基因型影响，因此抗血小板作用强但出血并发症可能相应增加。根据血小板功能检测指导的个体化抗血小板治疗，有望能够降低缺血事件而不增加出血事件，从而改善患者预后。本文拟就相关临床研究作一综述。

2016-12-29）

维持适当的血小板活性对经皮冠状动脉介入术（PCI）后患者预后意义重大，血小板活性过高易导致缺血事件，相反则易导致出血事件。最常见的双联抗血小板方案由阿司匹林及二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂组成。氯吡格雷是使用最广泛的ADP受体拮抗剂，其抗血小板作用与CYP2C19基因型密切相关。依据相关血小板功能检测，氯吡格雷使用后血小板高反应（HTPR）发生率为5%～44%[1]。