延续护理在CABG术后的临床应用与工作模式探讨

王海彦 刘哲 张少琼 刘怡雪 李少珂 王立成

作者单位：450016 河南省郑州市，郑州市第七人民医院心血管外科二病区

延续护理在CABG术后的临床应用与工作模式探讨

王海彦 刘哲 张少琼 刘怡雪 李少珂 王立成

作者单位：450016 河南省郑州市，郑州市第七人民医院心血管外科二病区

目的 探讨延续护理在行冠状动脉旁路移植术（CABG）的冠心病患者二级预防中的应用价值，以及CABG患者延续护理团队的工作模式。方法 自2014年8月至2015年8月所有我科行CABG的冠心病患者85例行延续护理，为延续护理组；自2013年8月至2014年8月所有在我科行CABG的冠心病患者共76例行常规护理，为常规护理组。1年后来院复查，患者填写《中国心血管病人生活质量评定问卷》、《药物服用调查问卷》和《营养膳食和运动情况调查问卷》。结果 延续护理组82人填写表格，常规组66人填写表格。《中国心血管病人生活质量评定问卷》的六项内容延续护理组的得分均明显高于常规护理组［16.2±5.5比10.1±3.2，19.5±1.9比8.7±4.3，5.1±0.6比3.3±0.8，8.2±0.9比6.7±0.4，12.5±2.9比10.4±1.7，4.1±0.9比2.5± 1.2，P＜0.01］；《药物服用调查问卷》延续护理组得分明显高于常规组［13.5±4.3比7.4±6.0，P＜0.01］；《营养膳食和运动情况调查问卷》延续护理组得分明显高于常规组［11.9±7.1比6.5±3.8，P＜0.01］。结论 延续护理使行CABG的冠心病患者具有更准确的服药方案、更合理的生活方式、更高的生活质量。延续护理的工作模式有待继续探索完善。

延续护理； 冠状动脉疾病； 冠脉旁路移植术

冠心病严重危害人类健康。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）在冠心病治疗中占有重要地位，出院后冠心病患者的二级预防对维持固有冠状动脉与桥血管的通畅具有重要作用[1]。而实际工作中发现，CABG的二级预防被严重漠视。

延续护理（continuing nursing care or transitional，care）是针对住院患者转移到社区或家庭过程中其相应的治疗和护理的转移，很好地延续了冠心病患者住院治疗与二级预防，最大化使冠心病患者获益。我们对行CABG的冠心病患者进行延续护理的探索，并于2014年3月组建心脏外科冠心病患者延续护理团队，进而逐步确定干预方式和干预内容，2014年8月正式开展工作。现将工作情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 延续护理组：自2014年8月至2015年8月我科所有CABG患者共85例。常规护理组：自2013年8月至2014年8月在我科行CABG患者共76例。两组患者疾病严重程度、年龄、文化程度等一般临床资料经统计学分析比较，未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前一般临床资料比较（±s，例）

表1 两组患者术前一般临床资料比较（±s，例）

文化程度小学及以下 初中及中专 高中及以上延续护理组 85 51/34 60.5±12.9 68.4±11.4 2.2±0.9 0.47±0.05 27%～59% 40 34 11常规护理组 76 42/34 56.2±8.3 60.1±7.5 2.8±0.7 0.41±0.05 31%～60% 30 38 8组别 例数 男/女 年龄（岁） （kg） NYHA分级 X线胸片平均心胸比体重 左室射血分数（%）

1.2 团队组成 隶属于心脏外科，护士长为负责人。人员组成：护士长1名，责任护士2名，副主任医师1名（科室副主任），住院医师1名。随访内容以科室主任为核心，由全体医护人员共同制订；干预方式以护士长为核心，由全体医护人员制订。

1.3 干预方式

1.3.1 常规护理组 入院时：①发放冠心病宣传手册，介绍冠心病的病因、症状、辅助检查、治疗方案及选择等；②常规术前准备，包括肺部功能锻炼以及心理疏导。出院模式：①主管医生开具出院用药医嘱；②责任护士行口服药物、膳食营养等健康教育；③发放主管医师和护士联系方式，供患者随时咨询病情；④告知术后3个月、1年常规来院复查。

1.3.2 延续护理组 入院时内容相同，出院模式：①患者本人及家属建立患者病情健康档案；②明确告知随访时间（每周一）和随访内容；③主管医师开具出院用药医嘱，同时告知目标血压、心律等指标，并留档一份；④根据患者和家属的教育程度、精神状况、性格特点等不同，制订个性化健康教育处方；⑤责任护士根据病情健康档案，每周随访一次（周一），了解住院治疗效果、病情恢复、生活质量等情况，并指导膳食营养、运动以及调整药物用量并作记录；⑥如果遇到典型症状或重大生命体征变化，及时由团队医师进行指导，如果有必要，建议入院复查或行相应专科诊疗；⑦告知术后3个月、1年常规来院复查。

1.4 评价方法

1.4.1 《中国心血管病人生活质量评定问卷》[2]（CCQQ） 问卷共6项：体力、病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况和工作状况，共24个问题，得分范围0～154。1年后复查时，患者本人或家属填写调查问卷，由经过专门培训的责任护士再分别根据患者的回答进行量化评分。

1.4.2《药物服用调查问卷》和《生活方式调查问卷》 我们延续护理团队自行设计调查问卷（见表2、3），得分5～15分。

表2 药物服用评分（分）

1.5 延续护理内容

1.5.1 药物 明确药物的种类及目标剂量，评估是否达到最佳剂量。具体内容与要求：①抗血小板药物：术前急性冠脉综合征患者阿司匹林和替格瑞洛1年，余阿司匹林+氯吡格雷，1年后均改为阿司匹林，不能耐受改为氯吡格雷。随访注意出血症状，如有必要，复查血栓弹力图。②他汀类：＜75岁者大剂量他汀类药物治疗（阿托伐他汀40～80 mg/d），＞75岁者应用中等剂量。如有肌肉疼痛或无力等肌病症状，注意复查尿液及血液肌酸激酶（CK）。③β受体阻滞剂：合并心肌梗死病史或左心室功能不全者长期使用β受体阻滞剂。选用长效美托洛尔或比索洛尔，目标心率安静状态60次/min。④ACEI类：术前有心梗、室壁瘤、左心增大及左心室功能不全病史，长期应用长效ACEI类药物。反之，不作为常规药物应用。血压不低于90/60 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。⑤降压药物：目标血压为140/85 mm Hg。近期心肌梗死、左心室功能不全、糖尿病或慢性肾脏病者首选ACEI类药物。血压控制不理想，可加用β受体阻滞剂，血压仍不能控制者，加用钙拮抗剂或利尿剂。⑥利尿药：术前心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、左心室射血分数（LVEF）＜50%的患者，常规应用利尿药，至少3个月（呋塞米＋螺内酯）。⑦降糖药物指标：糖化血红蛋白控制至7%；无低血糖症状，糖化血红蛋白＜6.5%。＞70岁和易发低血糖者，糖化血红蛋白控制至8%。

表3 生活习惯、营养膳食、运动情况（分）

1.5.2 生活方式 具体随访内容与要求：①无条件戒烟；②体重指数控制在18～25 kg/m2，＞35 kg/m2必须接受生活方式干预；③无论体重指数正常与否，测量腰围和臀围进而评估腹型肥胖；④术前合并或术后并发精神障碍者，建议专科治疗。

1.6 统计学方法 应用SPSS 10.0软件处理完成正态数据以±s表示，采用成组设计资料两样本均数比较的t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

延续护理组死亡1例，失访2例，共有82例填写调查问卷；常规护理组围术期死亡1例，失访9例，共有66例填写调查问卷。

2.1 《中国心血管病人生活质量评定问卷》（CCQQ） 术后1年后平均得分见表4。延续护理组患者体力、病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况工作状况均得到显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 两组CCQQ评分比较（±s，分）

表4 两组CCQQ评分比较（±s，分）

组别 体力 病情 医疗状况 一般生活 社会心理状况 工作状况延续护理组 16.2±5.5 19.5±1.9 5.1±0.6 8.2±0.9 12.5±2.9 4.1±0.9常规护理组 10.1±3.2 8.7±4.3 3.3±0.8 6.7±0.4 10.4±1.7 2.5±1.2 t值 13.6 68.8 37.5 19.36 8.6 6.8 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 《药物服用调查问卷》和《生活方式调查问卷》 术后1年《药物服用调查问卷》、《生活方式调查问卷》平均得分见表5。延续护理组药物服用、生活方式均明显好于常规护理组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表5 药物服用、生活习惯及运动评分比较（±s）

表5 药物服用、生活习惯及运动评分比较（±s）

组别 药物服用 生活习惯、营养膳食、运动延续护理组 13.5±4.3 11.9±7.1常规护理组 7.4±6.0 6.5±3.8 t值 17.0 9.3 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

延续性护理为患者提供了更全面、更专业的医疗服务，延长了护理时间，养成了护理惯性，从而达到更好的护理效果。通过持续健康辅导来提高患者相关疾病的健康意识与健康知识，是一种全面、高效的基本控制方法[3,4]。虽然国内对延续护理的认识存在区别[3,4]，但是在临床实践中取得良好的效果，并得到医护患的一致认可。

冠心病目前介入支架治疗或手术搭桥等治疗手段均非根治方法，手术本身并不能阻断冠状动脉粥样硬化发展，术后患者的固有冠状动脉（冠脉）病变和血管桥都可能狭窄甚至闭塞，导致严重心血管事件。因此，冠心病的二级预防得到广大医务工作者的日渐重视。而在工作中我们发现，部分CABG术后的冠心病患者或家属在出院后，简单认为冠心病已经痊愈，导致在合理用药及良好生活习惯维系方面存在巨大漏洞，严重影响冠心病患者的生活质量和生存时间。因此，对于CABG术后的冠心病患者进行正规的延续护理，从而确保或延长固有冠脉和静脉桥的通畅，进而预防不良心血管事件发生具有重要的意义。

通过本研究我们发现，延续护理组患者在术后一年的调查中，《中国心血管病人生活质量评定问卷》得分明显高于常规护理组（P＜0.01）。同时，在药物的最佳剂量及生活习惯方面，延续护理组明显好于常规护理组（P＜0.01）。在术后1年返院复查率方面，延续护理组明显好于常规护理组。因此，对行CABG的冠心病患者，延续护理能够提高其生活质量，具有更好的药物服用方案和更优质的生活习惯，同时他们对医务工作者更加信任，更愿意来医院复查。

在具体工作实践中，对于干预方式和具体干预内容，还有许多需要进一步提高的地方，目前还存在一些困惑：①干预者的人员构成。首先，医生人数不足，延续护理的具体操作多由护理人员构成，我们团队医生有副主任医师、住院医师各一名，当涉及医疗问题时，由护士提供的单一服务往往是不够的。而且随着血脂管理、血压控制、血糖管理等指南与专家共识的快速推出，延续护理内容需及时更新，需要更多医生参与。其次，冠心病患者往往合并糖尿病、高血压等多种疾病，因此干预团队需多学科共同组成。比如，我们准备引入营养科对膳食营养进行细化指导，制订冠心病的膳食营养处方；同时，心脏康复处方的缺失造成工作缺失，出院后应该和不应该做什么，即日常生活及运动康复的指导也需进一步细化。冠心病病程漫长、易反复发作，患者一般有较重的心理负担，抑郁、焦虑情绪发生率较高[5]。由此，建立由心外科护士、医生为主导的延续护理中心，由营养师、康复师、精神科医生等多学科人员共同参与，是下一步发展的目标。②延续护理的隶属不明确。目前国内延续护理的隶属千差万别，中山大学第一附属医院隶属于护理部；南昌大学第二附属医院延续护理隶属于各个科室；我们的延续护理团队隶属于心外科，以责任护士和科室副主任兼职的形式，影响了工作效率。同时，我们拟建立多个学科共同组建的延续护理中心，更应该有合理恰当的隶属关系。③延续护理形式的局限性。常用的形式包括电话随访、护士门诊、网络平台的健康教育、延续性护理中心、建立患者联谊会等，以上各种形式具有各自局限性，影响了临床使用[6]。我们以电话随访形式为主，但是由于电话的不可视、语言的障碍直接影响了使用效果，更为便利的延续护理形式亟需开发。目前，基于微信平台，建立CABG术后群是值得研究的方法，已经在摸索探讨中。④相关制度的缺失与收费方式不健全。首先，我国的卫生行政部门和医师护理协会对延续护理都没有明确的要求，缺乏法律法规、医疗保险等保障机制的支持，势必会制约我国延续护理的发展。随着社会对健康期望值的进一步提升，延续护理服务需求的增加，需要更多的人力与物力。我们目前的医疗卫生服务成本核算偏重于物化的内容，对于人力、信息、管理等考虑较少，护理项目的收费较少涉及护理劳动力的消耗[7]，导致收费不能，影响延续护理的可持续开展。

［1］Kulik A，Ruel M，Jneid H，et al.Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery：a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2015，131：927-964.

［2］刘江生.我国康复心脏病学的发展及现状.心血管康复医学杂志，2006，15：12-21.

［3］王斐，杨秋华.尿路结石患者出院随访系统的设计及应用.中华护理杂志，2013，48：44-46.

［4］卿利敏，席明霞，莫文娟，等.过渡期护理模式对慢性阻塞性肺疾病出院患者自护行为的干预效果.中华护理杂志，2011，46：965-967.

［5］陈雪，陈瑰丽.健康教育联合心理疏导对冠心病伴焦虑抑郁患者心理状态的影响.中国实用护理杂志，2012，28：68-69.

［6］尚少梅.国外延续护理的发展及启示.中华现代护理杂志，2014，20：1-3.

［7］盛孝敏，甘秀妮，王世纯，等.重庆市等级护理成本与效益的现状研究及对策.检验医学与临床，2012，9：3052-3054.

Exploration of clinical value and intervening pattern of continuing nursing care or transitional care in coronary artery bypass grafting patients

WANG Hai-yan，LIU Zhe，ZHANG Shao-qiong，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Zhengzhou NO.7 People′s Hospital，Zhengzhou 450016，China

Objective To explore the clinical value and intervening pattern of continuing nursing care or transitional care in patients underwent CABG.Methods From august 2014 to august 2015，85 patients underwent CABG

clinical value based on the routine nursing care.From august 2013 to august 2014，76 patients underwent CABG received the routine nursing care.The living quality and the level of understanding relative knowledge both groups at 1 year after operation were compared.Results The questionnaire score of CCQQ in living quality in continuing nursing care or transitional care group were higher than that in the routine nursing care group［16.2±5.5 vs 10.1±3.2，19.5±1.9 vs 8.7±4.3，5.1±0.6 vs 3.3±0.8，8.2±0.9 vs 6.7±0.4，12.5±2.9 vs 10.4± 1.7，4.1±0.9 vs 2.5±1.2，P＜0.01］.The questionnaire score in relative knowledge of pattern of life in continuing nursing care or transitional care group were higher than that in the routine nursing care group［13.5±4.3 vs 7.4± 6.0，11.9±7.1 vs 6.5±3.8，P＜0.01］.Conclusion The continuing nursing care or transitional care can enhance the relative knowledge about healthy life-style，and improve the living quality and the rate of optimum-dose of taking medicine among the patients with coronary artery disease underwent CABG.

Continuing nursing care or transitional care； Coronary artery disease； Coronary artery bypass grafting

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．025

R654.2

B

1672-5301（2017）05-0477-04

2016-10-21）