β受体阻滞剂在冠心病临床应用分析研究

杨俊敏 黄淑田 李杰 王瑞英

作者单位：030001 山西省太原市，山西医科大学第二医院心内科

β受体阻滞剂在冠心病临床应用分析研究

杨俊敏 黄淑田 李杰 王瑞英

作者单位：030001 山西省太原市，山西医科大学第二医院心内科

目的 了解β受体阻滞剂（BB）在冠心病（CHD）治疗中的应用现状，结合相关指南及大型国内外研究结果评价其规范性。方法 选取2014年3月至2015年6月于山西医科大学第二医院心内科住院治疗并经冠脉造影确诊为CHD的663例患者，统计分析BB的使用情况及其相关影响因素。结果 本研究共纳入663例CHD患者，其中600例有BB适应证,实际使用率为83.0%，合并急性心肌梗死（AMI）患者使用率为86.4%，BB平均启用时间为1.38 d，起始日剂量≤25 mg，出院时平均日剂量未超过30 mg，且平均心率为（69.2±6.8）bpm；AMI和住院期间PCI患者与未合并上述状况者比较，BB使用率及平均日剂量明显增高，而合并2型糖尿病患者较未合并者平均日剂量降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其余一般情况及合并症对BB的使用无显著影响（P＞0.05）。63例禁用或慎用BB的患者中，实际使用率为50%左右。患者使用的所有BB中，酒石酸美托洛尔片使用率最高。结论 我院CHD患者BB的使用率较国内大型临床试验研究结果偏高，接近国际使用水平，但日剂量明显不足,且出院时静息心率未达到目标值，与相关指南推荐存在差距，BB使用的规范性有待进一步提升。

冠状动脉疾病； β受体阻滞剂； 临床应用

在冠心病（coronary heart disease，CHD）的发生和进展过程中，交感神经系统的激活及其相关的病理生理机制发挥了至关重要的作用。经多年国内外大量基础研究及临床研究证实[1,2]，β受体阻滞剂（B-Blockers，BB）通过阻断肾上腺素能受体抑制交感神经兴奋，通过负性肌力、负性传导作用，降低心肌耗氧量，同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支循环的血液灌注，减少心肌缺血发作，缩小梗死心肌范围，减少致命性心律失常，降低心梗急性期病死率；还可改善患者预后，提高生存率[2]，已成为治疗CHD患者的基础药物之一，并获得了国内外指南的一致推荐。但临床上BB具体使用情况差别较大，现将我院近2年心内科CHD患者的BB使用情况进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2014年3月至2015年6月在山西医科大学第二医院心内科住院治疗、经冠脉造影确诊为CHD且资料齐全的663例患者，男性473例，女性190例，平均年龄（59.8±9.6）岁。排除标准：①经冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄＜50%，或冠脉夹层患者；②患有发热、肺部感染、泌尿系感染等影响心率的疾病患者；③目前仍在吸毒或有吸毒史，肝肾功能严重异常或合并恶性疾病患者；④脑卒中急性期。

1.2 研究方法 回顾性收集近2年就诊于心内科并经冠脉造影检查确诊为CHD患者的年龄、性别、入院时心率、出院时心率、住院日、BB使用种类及剂量等一般资料，吸烟、家族史、高血压病、糖尿病、高脂血症等危险因素，住院期间合并心衰或心源性休克高危症状、显著窦缓或Ⅱ度及以上传导阻滞和严重呼吸系统疾病情况。统计分析BB在适应证人群及禁用或慎用人群中的使用情况，及各因素对BB使用情况的影响。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数表示，两组间比较采用χ2检验。计量资料以±s表示，两组间比较用t检验，多组间比较用单因素方差分析。取α=0.05为检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本统计资料 结合纳入及排除标准，共统计分析600例有BB适应证的CHD患者，男性428例，女性172例，平均年龄（59.8±9.6）岁，其住院期间BB使用率为83.0%，平均启用时间为1.38 d。有80.9%的患者在入院24 h内给予BB。住院患者平均日剂量为酒石酸美托洛尔片23.6 mg或琥珀酸美托洛尔缓释片31.9 mg；CHD二级预防BB使用率为82.8%，平均日剂量为酒石酸美托洛尔片26.4 mg或琥珀酸美托洛尔缓释片43.8 mg。见表1。

入院时平均心率为（71.1±2.7）bpm，出院时平均心率为（69.2±6.8）bpm，平均住院日（7.13±2.7）d。在患者服用的所有BB中，住院期间酒石酸美托洛尔片、琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔使用率分别为68.2%、6.8%和6.7%，以酒石酸美托洛尔片较高；出院时三种药物使用率较前有所改变，分别为64.2%、8.8%和8.5%。

2.2 合并各项危险因素对 BB使用率的影响急性心肌梗死和住院期间PCI患者与未合并上述状况者比较，BB使用率及平均日剂量明显增高（P＜0.05），而合并2型糖尿病患者较未合并者平均日剂量降低（P＜0.05），其余合并症对BB的使用无显著影响。见表1。

2.3 63例BB使用有相对禁忌证的患者住院期间药物的使用情况 有63例为急性心力衰竭或有心源性休克高危症状［心功能Ⅲ级及以上或心率≥110 bpm或血压≤90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］、严重窦缓（心率≤50 bpm）、Ⅱ度及以上传导阻滞或严重呼吸系统疾病等禁用或需要慎重使用BB的患者，其BB使用率分别为72.4%、27.8%、60.9%。见表2。

表2 63例禁用或慎用BB患者药物使用情况［例数及百分率（%）］

3 讨论

心率加快是心血管疾病特别是CHD患者独立的预测因素，而且是潜在的治疗靶目标[3]。BEAUTIFUL研究是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，统计分析了来自33个国家的10 917例CHD合并左室射血分数＜40%的患者，使用伊伐布雷定和安慰剂，对比研究单纯降低心率而不影响心脏其他功能是否能显著降低心血管疾病死亡率。结果显示，伊伐布雷定不影响主要复合终点事（hazard ratio1.00，95%CI 0.91～1.10，P=0.94）[4]，提示交感神经活性的抑制作用可能更为关键。BB竞争性、可逆性地结合β肾上腺素能受体，抑制交感神经紧张性活动[2]，通过负性肌力、负性传导作用显著降低心率和心脏收缩能力，从而降低心肌耗氧量，同时增加冠状动脉及侧支循环的血液灌注，减少心肌缺血发作，已成为CHD患者特别是心肌梗死患者药物治疗的基石，并且被国内外大型临床研究和指南证实和推荐[2-5]。指南推荐所有无BB禁忌证的STEMI患者在发病24 h内均应常规口服药物[6]。但在现实临床中BB的使用率及剂量均严重不足。李静等[7]对11 900例中国急性心肌梗死行血运重建或PCI患者的回顾性分析结果近期在《柳叶刀》杂志发表，China PEACE结果显示我国AMI患者的药物治疗不规范现象普遍存在，其中以BB尤为显著。我国无禁忌证的急性心肌梗死（AMI）患者中只有57.3%使用了BB，且使用情况在10年间（2001-2011）没有显著改善（校正比值比0.82，95% CI 0.62～1.10）[8]。本研究中CHD患者BB使用率为83.0%，其中合并AMI患者使用率为86.4%，显著高于国家平均水平[9]，接近国际平均使用率（超过80.0%）[8]，但经单因素分析显示，年龄、性别、吸烟高血压、糖尿病、高脂血症及脑梗死等因素对BB的使用情况无显著性影响，在本研究AMI和住院期间行PCI术人群中BB使用率及剂量尤其高，说明在有适应证的CHD患者中BB的使用率普遍较高，未过多地受患者一般情况及合并症的影响。同样重视BB在CHD患者中的二级预防作用，尤其在AMI和PCI术患者中的使用率更高，证明此类人群BB的使用在临床上备受重视。在显著窦缓

Ⅱ度以上传导阻滞、急性心衰、心源性休克高危症状、严重呼吸系统疾病等禁用或慎用的患者中仍有50%左右患者给予了BB。可能原因为CHD领域相关循证医学证据和指南的推广，以及我院医护工作人员积极学习国内外实时研究结果及指南。

表1 600例有BB适应证的CHD患者药物使用情况［例数及百分率（%）］

本研究结果显示，在有BB适应证的理想人群中，患者起始日剂量≤25 mg，出院时CHD二级预防BB的使用平均日剂量也未超过30 mg。这和China PEACE研究结果中AMI患者BB日剂量相似，即酒石酸美托洛尔片在73.6%患者中的使用日剂量≤25 mg[7]。BB使患者获益的关键是要达到有效的β1阻滞效应，国际公认的临床评价指标是静息心室率，患者在不活动的情况下心室率在55～60 bpm是理想的β1阻滞效应。本研究结果显示，有BB适应证的CHD患者出院时平均心率为（69.2± 6.8）bpm，远远未达到目标静息心率。指南推荐CHD患者尤其是AMI患者起始应服用方便调整剂量的BB，如酒石酸美托洛尔片，从低剂量开始，推荐剂量为25～50 mg，q 6 h，逐渐加量，若患者耐受，2～3 d后可换为琥珀酸美托洛尔缓释片，因为其血流动力学更加稳定，对心率的控制更加稳定，改善预后的疗效也更加确定，使用剂量为200 mg左右[5,6]。COMMIT/CCS-2研究证明，我国人群与西方国家人群对BB的耐受性几乎没有差别。我国临床BB剂量严重不足，虽然AMI及住院期间PCI患者剂量有所增加，但仍未达到目标剂量及β1受体阻滞效应。分析可能原因为过度考虑了BB的副作用。合并2型糖尿病患者使用剂量偏低，可能是因为担心BB对血糖的影响。在需要禁用或慎重使用的CHD患者中出现的不良反应，可能会影响临床医师对BB安全性的判断，继而影响临床的正确使用。同时，与我院平均住院日较国家平均住院日短（7.13±2.7∶11）d也有关系[7]，可能在短时间内未能将BB剂量调整到可耐受的最大日剂量，以致出院时平均静息心率未达到理想目标。

需要指出的是，本研究只分析了CHD患者在住院期间BB的使用情况，而未进一步随访院外药物日剂量的调整情况，因此，无法明确患者是否足量、长期使用BB。

综上所述，我院CHD尤其是AMI和PCI术后患者使用BB的理想人群中平均使用率较国家平均水平高，接近国际水平，但平均日剂量和国家平均水平相似，远远未达到指南推荐的最大耐受剂量，患者出院时平均心率也未达到目标静息心率。虽然普遍使用了BB，但仍不能较快地调整药物剂量，心率控制不理想。因此，更深层次地学习并掌握相关循证医学证据及指南，将指南推荐与临床实践相结合，更合理科学地运用BB，降低CHD患者特别是AMI患者病死率，改善预后，提高生活质量，仍是一项艰巨的任务。

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Analytical research of β receptor blockers′clinical application in patients with coronary heart disease

YANG Jun-min，HUANG Shu-tian，LI Jie，et al.Heart Medicine，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

Objective In this study，we aimed to investigate the application status of β receptor blockers（BB）in patients with coronary heart disease（CHD），and evaluate the normativity of BB application through clinical guidelines and large series international and domestic reporting.Methods A total of 663 patients were enrolled in this study to statistical analysis the application status and related influencing factors of BB.All patients enrolled diagnosed as CHD and

treatment by coronary angiography in The second hospital of Shanxi medical university from March 2014 to June 2015.Results About 663 CHD patients were enrolled and 600 patients had indications for BB，the actual utilization rate is 83%.And near 86.4%of patients with acute myocardial infarction（AMI）apply the BB.The mean starting time of BB application was at 1.38 d after patient admission to hospital and the starting dose was 25 mg or less.When patients were leaving the hospital，the average daily dose was less than 30 mg，and the resting heart rate was（69.2±6.8）bpm.Compared with patients with AMI or once received PCI in hospital，the daily dose of patients without the above condition is significantly decrease，but the dose was lower in patients with diabetes mellitus type 2 than without，and all difference have statistically significant（P＜0.05）.The remaining general situation and complications have no significantly influence to BB′s application.For the other 63 CHD patients who should be forbid or prudent use of BB，the actual utilization rate is approximately 50%.Of all BB，ultimately，tartaric acid metoprolol was the most common medication.Conclusion The application rate of BB in patients with CHD in our hospital is higher than the domestic average and near international level.But the daily dose is deficient and resting heart rate is faster than the target suggested there was still existing gaps between guidelines and practice.So it is necessary to improve the normativity of BB.

Coronary heart disease； β receptor blockers； Clinical application

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．021

R541.4

A

1672-5301（2017）05-0463-04

2016-05-16）