加强结核病防治体系建设提高新疆地区结核病早期发现与诊治

易星 阿尔泰 席闪闪

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加强结核病防治体系建设提高新疆地区结核病早期发现与诊治

易星 阿尔泰 席闪闪

新疆是我国结核病高发地区之一，尤其是南疆地区比较明显，结核病防治刻不容缓。作者论述了必须通过加强结核病防治服务体系建设，使用有效的筛查方法和快速、敏感、特异的诊断方法可提高传染性肺结核的早期发现，预防和控制结核病的传播。同时认为，应用移动互联网及其相关电子技术提高结核病的筛查、诊断、治疗效率，严格遵照相应的诊断及治疗指南，加强基层专业队伍建设，统一规范的抗结核药物治疗方案，均对结核病早期发现及诊治具有积极的意义。

结核, 肺； 早期诊断； 方案评价； 能力建设； 评论

结核病是严重危害人类健康的慢性传染病，是全球重大的公共卫生问题。WHO 2016年全球结核病监测报告公布，2015年全球新发结核病患者1040万例，耐多药结核病患者48万例[1]。中国是全球30个结核病高负担国家之一，新发结核病患者、耐多药结核病患者和结核分枝杆菌与HIV双重感染者数均居全球结核病高负担国家的前列。自20世纪90年代以来，我国结核病控制策略以肺结核患者的“早发现、早治疗”为核心，发现和治愈了大量肺结核患者，使结核病疫情不断下降[2]。但是，由于结核病早期发现、早期治疗、规范管理受到很多社会和经济因素的影响，所以完成控制和消灭结核病的任务还十分艰巨[3]。我国政府已正式承诺响应WHO在2015年提出的“终止结核病策略”倡议，即2035年在全球终止结核病流行。中国国务院下发的《“十三五”全国结核病防治规划》，明确提出了全国结核病防治规划目标：即到2020年，全国肺结核发病率下降到58/10万以下，疫情偏高地区肺结核发病率较2015年下降20%，肺结核患者病原学检查阳性率达到50%以上[4]。

相对于我国发达地区，新疆维吾尔自治区结核病疫情形势更加严峻。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，新疆维吾尔自治区15岁以上人群活动性肺结核患病率达1576/10万，南疆喀什地区高达2727/10万，其中农牧民患者占72.5%，农村居民患病率是城市的3倍，肺结核报告发病率年递减率为1.9%，涂阳肺结核患病率年递减率为1.6%[5]。目前，肺结核仍然是全区，特别是南疆地区农牧民因病致贫、因病返贫的主要原因之一，也是严重影响新疆地区经济社会发展的公共卫生问题和社会问题。要实现我国结核病防治“十三五”规划目标，需要加强结核病防治体系建设，大力提高新疆地区结核病患者发现与诊治能力。

一、有效的筛查方法是结核病“早发现、早治疗”的基础

结核病的诊断可以采取多种不同的方法，包括细菌学、免疫学、分子生物学及影像学诊断方法。传统结核病实验室诊断包括痰涂片显微镜检查、痰固体培养和抗结核药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。痰涂片显微镜检查方法发现结核分枝杆菌时间短、操作简单、适用范围广，在全国应用了几十年，至今仍在结核病早期诊断中发挥重要作用。但是，该方法敏感度低，肺结核患者涂片阳性率低[6-7]，容易漏诊，不利于传染源的有效控制。结核分枝杆菌固体培养有较高的敏感度[2]，但其耗时较长，需要3～8周才能获得阳性结果，影响了肺结核患者的早期诊断。同样，传统的抗结核药物药敏试验需要等待痰培养阳性的菌株进行试验，至少还需要1个月才能获得结果。由此可见，这类传统的方法可能延误耐药结核病的诊断，导致患者延误治疗甚至死亡，成为制约结核病防治规划有效实施的一个重要因素[2,8]。因此，对于新的快速、敏感、特异的诊断方法研究迫在眉睫[9-10]。

为了提高传染性肺结核的早期发现，预防和控制结核病的传播，2008年启动的“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技重大专项”(以下简称“专项”)，通过核心技术突破和关键技术集成，在结核病诊断、预防和治疗等方面的新技术和新方法的研究有了新的突破，获得了一批通过创新研究、有自主知识产权的新仪器和新技术。例如，夹层杯法全自动痰涂片染色和阅片系统，既能提高结核分枝杆菌的检出率，达到与痰培养检出率相当的效果，又能降低操作人员被感染的风险[9-10]；恒温荧光扩增技术是一种快速、高敏感度、高特异度的分子检测技术，被WHO列为结核病快速诊断推荐方法，可以大大提高病原学检出率，已率先在国家结核病综合防治示范区进行试用推广[11]。一些适用于耐多药结核分枝杆菌的快速检测方法也已达到国际领先水平，如熔解曲线法耐药检查，能同时快速检测结核分枝杆菌对5种抗结核药物是否耐药。然而，由于对我国自主研发的结核病诊断新技术和新产品宣传力度不够，或在成果转化和推广应用中没有建立部门间良好的工作机制，或受物价、医疗保险报销等多种因素的影响，使其推广应用进度缓慢。

影像学检查是肺结核诊断的主要手段之一，被应用于结核病的筛查、诊治、随访和疗效评估的全过程。肺结核影像学检查的手段主要包括胸部数字X线摄影(DR)、胸部CT扫描、胸部磁共振成像(MRI)，以及正电子发射计算机体层摄影(PET)-CT检查[12]。目前，DR与多层螺旋CT(MSCT)是肺结核临床检查与诊断的主要影像学方法，其中MSCT应用日趋广泛，并适用于其他部位结核病的检出与诊断，还可反映结核病的病理改变，但 CT检查尚未列入国家肺结核的诊断规程[13]。除了胸部X线摄影检查仍然是肺结核患者筛查、诊断、随访和疗效评估的基本手段外，随着医学图像和计算机技术的发展，基于影像分析的计算机智能辅助诊断技术得到了广泛关注。该类技术可以有效减轻医生工作负担，优化诊断流程，提高检测准确率。

在科技高速发展的今天，结核病诊断技术研究非常活跃，各种改良的或新的技术发展迅速。对偏远地区来说，如何充分利用新技术实现基层结核病的检出、诊断和确诊，仍然存在诸多问题需要继续探究[14]。以影像学诊断为例，时下各级医院在结核病控制、规划上仍处于分离状态[15]，绝大部分结核病高危人群首次就诊于综合医院、中医医院、乡镇卫生院和私人诊所等[14]，所能接受到的影像学检查方法基本是胸部X线摄影，但由于经济欠发达地区或基层医疗卫生机构中训练有素的放射科阅片人员十分稀缺，结核病漏诊、误诊或过诊的现象时有发生[16]。由此可见，为了提高基层专业人员识别结核病的能力，研究开发一套基于DR胸片的肺结核计算机辅助智能诊断系统具有非常重要的实用意义和价值。

二、移动互联网在结核病诊治与信息化管理中的重要性

移动互联网以其便捷、即时、不受地域限制和私密性强等特点已在各个领域被广泛应用，各行各业都迈入“互联网+”时代。同样，移动互联网技术和自媒体的兴起给结核病患者的诊治与管理信息化提供了新的、充满活力的手段。移动客户端的开发，电子药盒的研制和推广，已丰富并拓展了公众健康教育及结核病患者的管理模式。目前，移动医疗在患者管理干预措施中的应用主要包括手机短信提醒服务、可视下督导服药及手机应用程序(APP)监测不良反应等方面，这些新手段的应用不仅可以提高患者管理效率，弥补医务人员不足、交通不利的影响，还能提高患者的治疗依从性，并降低医疗费用[17]，应该大力发展和推广。

三、对提高新疆地区结核病早期发现与诊治综合能力的建议

为提高新疆地区结核病早期发现与诊治综合能力，本着“有效筛查”是基础、“治必彻底”是保障的理念，基于新疆的实际情况，笔者就“提高新疆地区结核病早期发现与诊治综合能力”提出如下建议：

(一)大力推广我国自主研发结核病实验室快速检测技术，开发肺结核的影像学诊断自动检出与识别系统

为保证结核病的“早期发现”，需要做到如下几点：(1)推广应用高通量、全自动的痰涂片、染色和读片系统，以提高细菌学检出率；(2)推广应用耐多药结核病检测技术，快速筛查耐药菌株；(3)积极采用恒温扩增实时荧光检测技术，实现结核病的准确、快速发现，有效降低检测成本；(4)开发研制基于DR与MSCT 对照的结核病自动检出与识别系统，提高结核病影像学诊断的“同质化”水平，实现结核病的早期确诊。

(二)对确诊患者应用“规范化肺结核诊疗方案”进行治疗

对确诊的结核病患者应严格遵照《初治菌阴肺结核临床路径》、《初治菌阳肺结核临床路径》、《复治肺结核临床路径》、《耐多药肺结核临床路径》[18]、《肺结核门诊诊疗规范(2012年版)》及《临床诊疗指南：结核病分册》[19]、《耐药结核病化学治疗指南(2015)》[20]等，进行规范化治疗。

(三)加强结核病规范化筛查、诊断、治疗和管理防控体系建设

综合运用DR技术及结核病实验室快速检测技术，推行“规范化肺结核诊疗方案”和“基于移动互联网技术的患者管理新模式”[18]编撰各种结核病宣传资料及专业版的结核病诊断治疗教程；建立适合于基层实验室结核病快速诊断的方法和技术平台。根据结核病的筛查、检出、确诊、规范化治疗和控制的需求，综合肺结核高危患者筛查的实验室、影像、临床数据，建立包括一般流行病学资料、临床资料、实验室数据、DR表现、MSCT表现等信息的数据库，用于结核病的综合管理和构建结核病的数据模型，辅以科学技术研究，最终形成一套组合的结核病“防、诊、治、控”体系，为结核病防治提供策略和路径，为全疆结核病的“防、诊、治、控”提供经验、依据和模式。

(四)开发结核病患者管理的APP平台

基于移动互联网技术，开发一套针对结核病患者的管理系统，设计人机友好的APP页面，建设后台数据库。通过APP平台，实现实时患者服药或复诊提醒和医患沟通。通过计算机技术管理智能电子药盒，设计自动化的提醒和反馈机制，同时应用移动互联网结核病患者管理系统(维汉双语)对患者进行管理，提高患者管理效率。

(五)加强结核病知识的普及宣传和基层专业队伍建设

培养一支覆盖县、乡、村各级医务人员的地方结核病防治队伍，完善新型结核病防治服务体系，逐步建立适合于新疆地区实际情况的规范化“防、诊、治、控”模式的结核病防治体系。对非专业技术的各类人员包括如宗教人士、居民群众、中小学生、干部等进行宣传教育，提高全民对结核病防治相关知识的知晓率；对基层县、乡专业技术人员进行结核病从筛查、诊断，到规范化治疗和数据库管理的系统培训，提高其掌握使用新技术的能力，达到能够正确识别、治疗、控制结核病的目的。

综上，新疆地区结核病疫情严重，检测装备、技术和管理体系也较落后，加强结核病防治体系建设十分必要且任重道远。需要政府、医疗机构及医务工作者共同创新管理模式，充分利用现代结核病检测技术手段和强大快捷的网络体系，完善结核病防治服务体系。通过采取多方面措施，形成一整套综合结核病“防、诊、治、控”的体系，以提高新疆地区结核病患者发现与诊治能力，为结核病防治提出科学有效的策略和路径，切实控制结核病的发生与传播，在新疆地区早日实现“终止结核病策略”的目标。

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(本文编辑：李敬文)

StrengthenthetuberculosiscontrolsystemconstructionforimprovingtheearlydetectionandtreatmentoftuberculosisinXinjiangMunicipality

YIXing,Aertai,XIShan-shan.

ChestHospitalofXinjiangUyghurAutonomousRegion,Urumqi830049,China

Correspondingauthor:YIXing,Email: 3206129901@qq.com

Xinjiang Municipality is one of the regions with high incidence of tuberculosis in China, especially in southern Xinjiang. Hence, tuberculosis prevention and treatment is imperative.Through effective screening methods as well as rapid, sensitive and specific diagnostic methods can early detect infectious pulmonary tuberculosis, in order to prevent and control the spread of tuberculosis. Application of mobile internet and related electronic technology can improve the efficiency of screening, diagnosis and treatment of tuberculosis. Following the guidelines for diagnosis and treatment,strengthen the construction of professional team at the grass-roots level,and establishing unified and standardized anti-tuberculosis treatment methods are of positive significance for early detection,diagnosis and treatment of tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary； Early diagnosis； Program evaluation； Capacity building； Comment

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.002

新疆维吾尔自治区2017年重大科技专项“新疆南疆地区结核病防治服务体系综合评价与关键技术研究”(2017A03006-1)

830049 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区胸科医院

易星，Email：3206129901@qq.com

2017-07-31)