髌股关节不稳定的影像学表现

杨公涛，齐肖琼，刘 斌

（1.山东中医药大学附属医院老干部处，康复科，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014）

髌股关节不稳定的影像学表现

杨公涛1a，齐肖琼1b，刘 斌2

目的：探讨髌股关节不稳定（PI）诊疗过程中影像学的应用价值。方法：对36例PI的影像学资料进行回顾性分析、总结。结果：36例（48膝）中股骨滑车Dejour分型：A型31膝，B型9膝，C型5膝，D型3膝；Caton-Deschamps指数平均1.18±0.15；CT测量TT-TT值，平均（20.3±5.8）mm；29例存在不同程度的骨水肿信号，11例存在游离骨片，17例出现韧带损伤，13例明显积血积液。结论：发育的骨性解剖异常及软组织结构损伤是造成PI的主要因素，综合分析病史、临床表现及相关影像学资料可提高诊断准确性、尽早明确诊断和治疗。

髌股关节不稳定；诊断显像

髌股关节不稳定（patellofemoral instability，PI）是运动医学常见的疾病和症状，常导致髌股关节软骨面磨损，甚至出现退行性变，进而出现膝前痛、膝关节不适、髌股关节摩擦音、别卡感、髌骨错动感及上下楼或蹲起困难等症状［1-3］。X线、CT及MRI等是早期诊断PI的重要检查方法。现回顾性分析山东中医药大学附属医院2012年9月至2015年7月收治的36例手术治疗的PI患者的相关资料，探讨其影像学表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例中，男11例，女25例；年龄13～37 岁，平均（19.4±5.1）岁；病程 1 d～23 年，平均（3.4±2.1）年。均有外伤史；单膝24例，双膝12例。23例表现为膝前髌骨内后方不适，患侧膝关节活动不同程度受限，髌骨外推恐惧试验阳性；19例屈膝90°位Q角增大，J-sign阳性或髌骨倾斜试验阳性。

1.2 仪器与方法 36例均行膝关节正位、侧位、轴位X线、动态CT（无法完成者仅行CT三维重建）及MRI检查。X线摄影采用GE Definium 6000医用X线机。CT扫描采用GE Lightspeed 16排CT机，患者取仰卧位。扫描参数：120 kV，220 mA，层厚3 mm，层距3 mm，扫描时间1 s。图像重建采用骨算法重建。MRI检查采用Signa 1.5 T Twinspeed MRI扫描仪。患者取仰卧位，常规行轴位、冠状位和矢状位，行常规T1WI、T2WI、PDWI和反转回旋序列扫描。

1.3 图像分析及测量 由3位临床医师对图像进行分析测量，其均数作为结果。Dejour等［4］根据膝关节侧位X线和股骨远端CT扫描将股骨滑车发育不良分为4型：A型，交叉征，股骨滑车低平；B型，交叉征+突起征，股骨滑车扁平或凸起；C型，交叉征+双线征；D型，交叉征+突起征+双线征，不对称的滑车关节面，内侧和外侧滑车关节面的“悬崖征”。采用Caton-Deschamps指数评估髌骨高度，测量并计算髌骨关节面最低点到胫骨平台轮廓前上角的距离与髌骨关节面长度的比值。通过CT测量胫骨结节-股骨滑车间距（tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG）［5］，即股骨滑车平面与通过胫骨结节近端的平面叠加，以股骨后髁的连续为参考线，测量股骨滑车最低点和胫骨结节中点在此参考线投影的距离。

2 结果

2.1 X线表现 36例（48膝）中股骨滑车Dejour分型：A型 31膝，B型 9膝，C型 5膝，D型 3膝；Caton-Deschamps指数 1.01～1.47，平均 1.18±0.15。

2.2 CT表现 CT测量TT-TG值为11.4～30.4 mm，平均（20.3±5.8）mm。

2.3 MRI表现 36例中29例存在不同程度的骨水肿信号，11例存在游离骨片，17例出现韧带损伤，13例明显积血积液。

3 讨论

PI是由于骨性和软组织等因素异常导致髌股关节的力学环境不良，而引起膝关节慢性疼痛、关节功能活动受限，甚至演变为膝关节骨性关节炎［6-7］。临床上通常分为先天性、习惯性、复发性及创伤性。其病因多样，临床检查应考虑整个下肢、生物力学及全身情况，不应仅局限于膝关节。详细的病史采集及系统的临床查体是评估其严重程度的基础，而完善的影像学检查是诊断和治疗成功的关键［8-9］。

影像学检查在PI诊断中具有重要作用，X线检查是所有影像学检查的第一步［10］，一张高质量的膝关节侧位像可对股骨滑车发育不良和髌骨高度进行正确评估；轴位像能反映股骨滑车在入口区域是否存在异常，以评估髌骨与股骨滑车在滑车入口位置的对合关系；而正位片可见髌骨偏离正常位置向外侧脱位，且有时可在侧隐窝发现游离体，但不能反映骨软骨骨折块真实大小和具体位置。CT扫描对分析髌股关节极其重要，不但能显示髌骨、股骨的形态，进行多参数测量，且能显示膝关节解剖标志用于辅助定位，这些结构在X线位片上常无法显示，还可提高膝关节骨软骨骨折的检出率，但不能显示关节软骨，故不能显示仅累及软骨的软骨骨折。另外，采用 CT技术测量 TT-TG，临床研究［11］表明，当 TT-TG值＞20 mm时，髌股关节发生不稳定的风险明显增加。MRI对软组织结构具有良好的分辨力，且具有多方位成像的特点，是目前检查膝关节正常结构及损伤情况最好的影像学方法，不但能清楚显示骨软骨骨折的部位、大小、程度及游离骨折片的位置、大小，且能充分显示急性髌骨脱位导致的关节内骨髓水肿、内侧髌股韧带撕裂，以及髌骨半脱位等损伤情况。MRI上轴位T2WI脂肪抑制序列能显示出内侧髌股韧带的连续性，正常表现为股骨内侧髁和内收肌结节间的均匀的低信号；部分损伤表现为部分连续性欠佳，以及韧带形态不规则或韧带内及韧带周围异常信号；完全性断裂表现为内侧髌股韧带连续性完全中断或未见韧带，伴周围广泛高信号［12］。另外，急性损伤患者可出现髌股关节面的软骨损伤，MRI表现为2个及以上横轴面可见凹形缺损，以及髌骨内侧面与股骨滑车外侧骨水肿，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，T1WI呈低信号，有较高的特异性［13］，主要为髌骨脱位再复位时髌骨内侧关节面与股骨滑车外侧剧烈碰撞所导致。

综上所述，PI的正确诊断依赖于详细的病史评估、系统的临床查体、个性化的分析，以及完善全面的影像学特征。X线检查常作为最初筛查手段，结合CT及MRI检查，可为PI的诊断、评估及治疗提供重要的影像学依据。

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2016-09-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.032

刘斌，E-mail：bin6122@163.com。