青少年自发性纵隔气肿2例并文献复习

赵玉忠，袁慎霞，路 彬

（山东省茌平县人民医院①放射科，②儿科，③CT室，山东 聊城 252100）

青少年自发性纵隔气肿2例并文献复习

赵玉忠1，袁慎霞2，路 彬3

（山东省茌平县人民医院①放射科，②儿科，③CT室，山东 聊城 252100）

目的：分析青少年自发性纵隔气肿（SPM）的影像学表现，以提高诊断水平。方法：分析我院2例青少年SPM的资料，并回顾近年来相关文献。结果：X线平片示纵隔气肿呈纵隔增宽，纵隔缘透亮影，胸骨后透亮隙影。CT更能清晰显示气管、支气管、食管、血管周围积气及间质性肺气肿。结论：SPM多见于青少年，X线平片有一定的诊断价值，CT更有利于纵隔气肿的诊断及病因的发现。

纵隔气肿；青少年；诊断显像

纵隔气肿即纵隔内出现游离气体积聚，多由胸部外伤或食管、气管破裂引起，临床较常见。而自发性纵隔气肿（spontaneous pneumomediastinum，SPM）临床罕见，好发于青少年，起病急，表现复杂，易延误诊治［1］。现结合我院2016年收治的2例青少年SPM患者，并回顾文献，分析SPM的发病诱因及影像学表现特点，为临床及时诊治提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2例均为男性，例1，13岁，例2，15岁，均行X线DR正侧位片及MSCT检查。分析其临床症状、体征及DR、CT表现。2例皆出现突发胸痛、胸闷、呼吸困难。例1颈部不适及皮下气肿。

1.2 仪器与方法 X线检查采用GE公司DR。正位采用站立后前位，侧位采用左侧位。CT采用Philips Brilliance 64排螺旋CT。扫描参数：120 kV，399 mA，层厚2 mm。原始数据经0.628 mm薄层重建，行MPR，仔细观察纵隔内各组织结构周围间隙散在的积气特点。

1.3 文献检索 通过文献检索，检索数据库为万方数据库，检索关键词为纵隔气肿，记录2010—2016报到的纵隔气肿兴趣相关文献，分析其内容。

2 结果

2.1 DR检查 后前位胸片2例均有纵隔增宽，纵隔旁透亮影（图1，2a），例1颈部见条形透亮影（图1）。侧位片：2例胸骨后均可见透亮带。胸骨后、心脏前透光区增大（图2b）。

2.2 MSCT检查 2例均清晰显示纵隔内气管、支气管、食管、心脏、大血管、胸腺等组织结构周围间隙内散在的气体影（图2c～2e）。

3 讨论

3.1 纵隔气肿的解剖学基础 纵隔是两侧纵隔胸膜之间所有器官和组织的总称。前界为胸骨，后界为脊柱，上至胸廓上口，下至横膈。纵隔内主要有心脏、大血管、气管、食管、神经、胸腺等。这些器官借疏松结缔组织联系在一起。正常人体纵隔内存在一系列间隙，包括胸骨后间隙、血管前间隙、气管前间隙、主动脉-左肺动脉窗、隆突上下间隙及膈脚后间隙等［2］。这些间隙内出现气体积聚即为纵隔气肿。朱江等［3］研究发现，颈深筋膜中层的解剖学特点是薄而疏松，在气管前方形成气管前筋膜，在甲状腺前方形成甲状腺假被膜囊，两侧形成颈动脉鞘，各种筋膜、包膜与鞘形成一些间隙，是纵隔气肿及皮下气肿形成的解剖学基础。纵隔的潜在间隙互相联通，纵隔内食管、气管周围间隙与颈部食管、气管周围的潜在间隙相续。向下通过食管裂口主动脉及肺的胸肋三角与腹腔结缔组织及间隙相连［4］。本组例1（图1）颈部气体自纵隔潜在间隙进入颈部潜在间隙内。

包绕在支气管和肺动脉周围的结缔组织称为轴向肺间质，随支气管、肺动脉一直延伸至肺泡水平，在血管末梢的结缔组织与肺泡壁相延续。因此，各种原因的胸膜下肺泡破裂及呼吸性细支气管破损，气体均可沿血管或支气管鞘进入压力较低的纵隔引起纵隔气肿。

3.2 纵隔气肿的病因及形成机制 纵隔气肿是指各种原因导致外界气体进入纵隔区域，以致纵隔内重要脏器，如大血管、气管、食管、心脏等被较高压力的气体包绕，引起皮下气肿甚至颜面部肿胀［5］。纵隔气肿可分为：自发性、外伤性、食管或气管破裂胸部术后及其他原因。大部分纵隔气肿是有明确原因的，仅一小部分无明显原因［6］。 李荣品等［7］报道 5 例纵隔气肿为支气管异物吸入后剧烈咳嗽，引起肺大泡破裂，气体沿血管周间隙进入纵隔。此外，甲型流行性感冒、甲型H7N9病毒性肺炎、皮肌炎等也可诱发纵隔气肿［8-10］。上述纵隔气肿多来自肺部基础疾病，临床上仅需积极治疗原发病就可取得较好效果。Lee等［11］认为SPM是排除了外伤及医源性诊疗操作等原因引起的纵隔气肿以外的所有纵隔积气，包括肺部基础性疾病所引起的纵隔气肿。而李军等［12］指出，SPM不应包括继发于哮喘及肺部基础性疾病的纵隔气肿。SPM临床少见，以男性居多，其发病与吸烟或环境因素无相关性［13］。

目前认为青少年SPM的发病机制为Macklin效应，即咳嗽、运动、屏气用力等导致肺过度充气，使肺泡压力增高，肺组织间隙压力降低，若肺泡内压力高于周围肺血管，则血管周围的肺泡破裂，气体沿血管鞘和结缔组织进入肺间质，导致肺间质气肿。由于纵隔的气压低于肺间质，气体将沿支气管、血管鞘通过肺门逐渐渗入纵隔积聚而形成纵隔气肿。本组2例皆因运动诱发。

3.3 青少年SPM的临床表现 最常见的症状是胸痛与呼吸困难，其次是颈部症状（疼痛、声嘶、吞咽困难）；最常见的体征是皮下气肿，多发于颈部，其次是胸部。 颈面部肿胀和Hamman’s综合征［14］。 闫庆贺等［15］指出：SPM是一种临床罕见的疾病，多发于青少年，预后较好。本组2例符合此特点，例1为13岁，例2为15岁，皆为运动后突发胸痛、胸闷等。经保守治疗，6 d后痊愈出院。

3.4 青少年SPM的影像学表现 X线主要表现为纵隔增宽，纵隔内透亮隙及纵隔周边透亮线影。纵隔旁可见受推移的线条状纵隔胸膜影，有时积气阴影可勾勒出纵隔及纵隔血管、气管、食管的形态，正位片气肿在上纵隔较显著（图1，图2a），侧位片显示比正位片更清楚（图2b），考虑与上纵隔周围肺纹理较少、纵隔与脊柱无重叠等干扰少有关［16］。随着纵隔气体的增多，透亮线常延伸至颈部，如例1颈部气肿较多（图1）。纵隔气肿向下扩散至心脏与膈肌之间，使两侧横膈与纵隔呈连续充气状，称隔连续征，本组无类似表现，应与例数较少有关。

影像学检查虽有助于SPM的确诊，但研究［17］显示胸部X线片在显示纵隔积气方面缺乏一定的敏感性，易造成漏诊。谢静等［18］报道1例纵隔气肿，胸片未见异常，临床急诊误诊为心血管神经症。因此，目前临床以胸部CT扫描为主要辅助手段。MSCT具有较高的密度分辨力，且组织不重叠，因此对纵隔气肿的诊断更准确、敏感［19］。MSCT强大的图像后处理在各个纵隔潜在腔隙积气的检出方面具有优势（图2c～2e），冠状面、矢状面及横断面MPR图像，更直观清晰地显示了纵隔内血管、气管、食管周围气体密度影，及受推移的胸膜冠状面成像清晰显示纵隔两侧推移的胸膜（图2c）。本组例2胸腺周围被气体环绕，在横断面清晰成像（图2e）。矢状面成像对胸骨后、心脏、大血管周围积气显示清晰直观（图2d）。MSCT后处理更能清晰观察肺间质内沿支气管、肺血管走行的气体影，例2显示肺泡破裂周围肺间质积气，肺间质积气经血管鞘向肺门区回流（图2e）。这在平片不易显示。

总之，青少年SPM临床较少见，X线平片有一定的诊断价值，但MSCT更有利于其诊断及病因的发现。

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2016-12-24）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.026

赵玉忠，E-mail：chipingyanling@163.com。