1例妊娠期高血压合并HELLP综合征和脑静脉血栓形成的护理体会

黄碧来 邓荣华

个案护理

1例妊娠期高血压合并HELLP综合征和脑静脉血栓形成的护理体会

Nursing experience of a case of pregnancy-induced hypertension with HELLP syndrome and cerebral venous thrombosis

黄碧来 邓荣华

高血压，妊娠性；妊娠期高血压综合征；静脉血栓形成；脑；护理

妊娠期高血压综合征以妊娠后20周出现高血压、蛋白尿、水肿为特点，并伴有全身多器官功能损害，严重者可出现昏迷、抽搐、心脑血管意外甚至合并HELLP综合征(hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome, HELLP)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、多器官功能衰竭等并发症导致孕产妇死亡。HELLP综合征具体病因目前尚未明确，临床上以溶血、肝酶增高和血小板减少为主要表现，其发病率占重度子痫前期患者的10% ～20%，围产期病死率为30%～40%[1]。HELLP综合征及微血管病变是重度子痫前期的严重并发症， 其主要病理变化为全身小动脉痉挛、微血管病变[2]。脑静脉血栓(cerebral venous thrombosis,CVT)指颅内静脉及静脉窦的血栓形成，主要危险因素包括子痫前期、脱水、产褥期感染，大部分发生于产后[3]。妊娠期高血压同时合并HELLP综合征、脑静脉血栓在临床上较少见，其发病急骤、病情凶险、病死率高，故需引起临床工作者重视。现将我院成功收治1例妊娠期高血压合并HELLP综合征、脑静脉血栓患者的护理报告如下。

1 病例简介

患者系经产妇，27岁，入院诊断：妊娠晚期合并重度子痫前期。患者既往因妊娠39周合并重度子痫在外院行剖宫产术终止妊娠。患者入院时血压168/110 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，神智清楚，水肿(++)，宫高26 cm，腹围91 cm，胎心率140次/min，无负荷试验有反应型。患者入院后予以监测生命体征，记录24 h尿量，同时予以硫酸镁静脉滴注(入院当天予以首次负荷剂量及维持量)、硝苯地平缓释片口服及地塞米松等对症处理。入院第2天在静脉滴注维持量硫酸镁约1/2时，患者诉头痛较前加重，随后出现恶心、呕吐2次，排酱油色小便1次，血压波动在170～180/90～100mmHg，诊断为重度子痫前期合并HELLP综合征，予以急诊剖宫产终止妊娠。术前予以地塞米松10mg静脉推注促胎肺成熟。手术过程顺利，早产儿转新生儿科治疗，患者术后继续予以硫酸镁、硝酸甘油持续静脉泵入。患者术后仍诉头痛，并发子痫抽搐2次，予以镇静、控制抽搐及降压等处理。患者抽搐控制后行磁共振成像(MRI)+磁共振血管造影(MRA)检查提示：两侧脑弥漫性深静脉血栓形成并静脉性脑梗死，伴部分病灶内点状渗血、脑水肿，予以减轻脑水肿及降颅压等对症治疗，并给予低分子肝素皮下注射，持续2周。在用药第7天给予华法林口服进行抗凝治疗。患者治疗12d后复查MRI提示：两侧额叶少许斑点状轻度异常信号灶，考虑为小缺血灶。患者血压正常、病情稳定后出院，告知患者出院后继续口服华法林3个月以上，并定期到产科及神经内科门诊复查。

2 护理

2.1 一般护理

①将患者置于重症监护室，保持病房安静、空气流通、光线柔和、温度和湿度适宜，限制探视，避免声、光刺激，病床靠近护理站，方便及时抢救。定时给患者翻身、按摩受压部位，预防压疮发生。②持续心电监测，控制患者血压140～160/80～90mmHg。③记录患者24h尿量，观察尿液性状及颜色变化，观察患者全身水肿程度及消退情况。正确留取各种标本并及时送检。④根据患者尿量及电解质变化情况调整患者饮食及水的入量，控制输液滴速，避免因输液过快或输液过量加重患者的心脏负荷，诱发心力衰竭。⑤患者取左侧卧位，每日低流量吸氧2～3次，30min/次。

2.2 应用硫酸镁解痉的护理

严密监测患者的血压、尿量、尿色及患者的自觉症状。患者床边备开口器、拉舌钳、压舌板等急救物品，安置床栏，以防止患者坠床。应用硫酸镁过程中，监测患者血压、每小时尿量，保证患者尿量>25mL/h。密切观察患者有无头痛、视物模糊、潮热、恶心、呕吐等症状，同时监测患者是否存在呼吸频率、膝反射改变等硫酸镁中毒症状。动态监测患者血镁离子浓度及尿蛋白情况。备硫酸镁解毒剂(10%葡萄糖酸钙)于患者床边。患者发生子痫时，将患者取头低侧卧位，保持呼吸道通畅。

2.3 HELLP综合征的护理

HELLP综合征多在妊娠晚期、产后发病，尤以产后48h内发病多见，本例患者于妊娠晚期发病，妊娠终止后病情加重。①严密监测患者血压、体温、皮肤黏膜颜色、患者出血倾向(皮肤出血点、阴道出血、切口渗血、注射部位及眼底等有无出血倾向)、尿色变化。②密切观察患者有无全身不适、头痛、头晕、视力模糊、肝区或上腹部疼痛、恶心、呕吐、牙龈出血、皮肤出血点、紫癜、尿色改变等。③患者出现血小板下降时，嘱患者严格卧床休息，加强安全护理。为患者修剪指甲，避免患者抓伤皮肤。忌用乙醇和热水擦洗患者皮肤。④嘱患者减少活动，防止发生自发性出血。患者牙龈出血时，予以冰的0.9%氯化钠溶液漱口，嘱患者用软毛刷刷牙，勿剔牙，减少牙龈出血。术后密切观察患者切口及阴道出血情况，切口渗血用沙袋加压包扎，阴道出血多时，注意区分是宫缩乏力引起的出血还是凝血机制异常引起的出血。嘱患者进食低盐、低脂、高蛋白饮食，密切观察并记录患者有无黄疸、黄疸出现时间和黄疸情况。嘱患者卧床休息，禁熬夜。

2.4 脑静脉血栓形成的护理

抗凝治疗是 CVT 的一线治疗药物，抗凝治疗至少6周，且治疗越早效果越好[4]。CVT抗凝治疗过程中，抬高患者头部15～30°，予低流量吸氧，严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征、肢体及语言功能变化。避免患者激动。嘱患者避免低头、弯腰、用力屏气及剧烈咳嗽，进食易消化、高纤维饮食，多饮水，停止泌乳。详细记录患者24h出、入水量。应用低分子肝素及华法林等药物前必须根据患者体质量换算用药量，使用前严格查对，嘱患者口服华法林期间少摄入含维生素K的食物。用药期间严密观察患者有无皮肤黏膜瘀斑和瘀点、穿刺点出血、牙龈或鼻腔黏膜出血、血尿、黑便情况，动态检测凝血情况。本例患者住院治疗期间无自发出血倾向及凝血障碍现象，头颅MRI提示颅内静脉梗塞面积较治疗前明显缩小。

2.5 心理护理

向患者及家属解释治疗方法及护理措施，鼓励患者说出心理感受。产后需要母婴分离者，尽量将婴儿的动态情况及时转告患者， 鼓励患者树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理。

3 小结

HELLP综合征多发生在妊娠中晚期及分娩后24h。CVT 属于严重的脑血管疾病，临床症状不典型，因常见首发症状为头痛，易与重度子痫前期的头痛症状混淆[5]。CVT易发生于妊娠末期、分娩前期，因此时血液呈高凝状态，血小板粘度大、抗凝血因子浓度低、凝血因子溶解活性减弱，故易诱发血栓形成。本病例为妊娠期高血压综合征患者，由于全身毛细血管受损，体液外渗，全血黏度较正常孕妇更高，激活血小板功能，粘附性增大，造成血液呈高凝状态，加快了血栓形成，从而诱发CVT发生[6-10]。有研究[11]发现，妊娠期高血压综合征发病年龄逐渐年轻化，且年龄越小，病情越重。HELLP综合征及脑静脉血栓均为妊娠期高血压综合征严重并发症，发病急，进展快，因容易继发多器官功能衰竭、DIC，故病死率高[12]。故对患者需及时抢救和精心护理，患者才能转危为安。

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516000 广东惠州，广东惠州市第三人民医院

邓荣华， E-mail:282313802@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.031

2016-06-07)