基于循证的压疮信息化系统开发与应用

刘 佩

护理管理

基于循证的压疮信息化系统开发与应用

The development and application of evidence-based information system of the pressure sore

刘 佩

循证医学对临床决策的影响越来越大，临床决策支持是信息化发展的高级阶段。支持临床决策的压疮信息系统的研发，对预防医院内发生压疮及提高压疮治愈率具有重要意义。本文主要从压疮信息系统的开发与应用全面介绍基于循证的压疮信息系统开发的关键技术点，将循证护理、信息科技与临床实践相结合，培养具备循证护理实践能力的高水平次护理人才，应用循证实践提高护理质量。

循证；压疮信息系统；开发；应用

护理安全一直是护理质量管理的重点，而压疮的管理是护理安全管理的重中之重。预防压疮是临床护理中的一项重要工作,也是世界范围内常见的护理难题。现有的压疮信息管理系统能有效地对压疮监控与上报进行追踪，但对临床护理人员的预防及处理等临床决策的指导明显存在不足。循证实践在全球卫生保健领域已不是一个全新的概念[1]。循证医学对临床决策的影响越来越大。随着网络信息技术的飞速发展，为促进临床护理人员开展与当今最新、最严谨的证据相匹配的压疮护理工作， 我院于2013年研发设计的基于循证[2]的压疮信息管理系统,用于帮助临床护理人员选择科学地预防与护理压疮的措施，规范压疮管理流程,通过3年实践取得良好效果。现将此系统的开发及应用介绍如下。

1 压疮信息管理系统研发团队

研发团队由护理部信息小组、压疮小组及信息科工程师共同组成。护理部信息小组及信息科工程师负责具体实施与推进，包括计划、开发、测试、组织实施、问题汇总及反馈。压疮小组基于2009年及2014年美国、欧洲及泛太平洋压力损伤联盟发表的《压疮的预防与治疗：快速参考指南》的证据级别、证据强度及推荐意见强度，将正向推荐的措施纳入压疮信息系统[2-3]，系统以提示的形式来指导临床护理人员对压疮风险患者提供循证护理。在开发试用过程中，根据临床科室的反馈，及时更新指引升级系统，以便为临床护理人员提供最新、最佳证据指导。

2 压疮信息管理系统主要构架

压疮信息管理系统与医院信息系统(hospital information system, HIS)信息共享，自动获取患者基本信息。设计2个压疮系统模块：压疮风险预警评估系统和压疮报告系统。压疮风险预警评估系统包括Brarden评分表[4]、压疮相关因素、预防措施、护士长评价4部分。压疮报告系统包括压疮评估表、处理措施、护士长检查意见、造口治疗师会诊意见、护理部跟踪指导及效果评价。

2.1 压疮风险预警评估系统

该模块由病房护理人员和护士长登陆使用。第一步：责任护士评估患者的压疮高风险部位，根据系统提示框进行选择；第二步：责任护士对患者进行Brarden评分，系统根据评分自动显示患者风险等级；第三步：责任护士评估患者压疮风险的其他相关因素，根据系统提示框进行选择；第四步：信息系统根据护理人员评估的结果，自动跳出有循证依据的护理措施，责任护士根据系统提示框指引选择可行的护理措施，并根据患者个体情况予以补充措施；第五步：责任护士检查签名提交护士长审核。护士长评价责任护士的评估是否到位、措施是否科学可行，提出整改意见，确认签名。

2.2 压疮报告系统

2.2.1 报告系统

包括压疮评估表、处理措施、护士长检查意见，由病房护理人员和护士长登陆使用。压疮评估表填写内容由造口治疗师依据伤口评估理论[5]设计，包括压疮的解剖部位、大小、深度、基底颜色、渗液、气味、边缘及周围皮肤、潜行及窦道、温度、感染、疼痛，指导护理人员对压疮进行评估并规范护理人员评估记录。信息系统根据伤口评估状况弹出对应的处理措施提示框，由责任护士根据患者实际情况在系统提示框进行选择。护士长根据压疮定性、压疮描述、护理措施及落实情况，确定是否进行护理会诊后提交。提交后，压疮信息上传到护理部。

2.2.2 监控系统

压疮信息上传到护理部后，造口治疗师按科室申请进行会诊，护士长每周1～2次到现场查看及指导直至患者压疮痊愈或出院。

3 压疮信息化系统应用

3.1 压疮风险预警信息平台

与护理人员仅凭经验对患者进行压疮预防不同，压疮信息系统提醒框会提醒需要采取的措施，护理人员可根据实际情况选择数个针对性预防措施进行处理，促进护理人员运用循证的思维采取集束化护理预防压疮的发生，有效避免护理措施单一和不恰当。有研究[6]表明，集束化护理的干预理念在难免性压疮管理中的作用日益受到重视，即将数个核心、有效的干预措施结合在一起对患者进行干预，不仅体现了干预措施的针对性、综合性，对措施的科学性也提出了要求。临床护理人员对患者的评估及采取的措施在压疮风险预警信息平台的提醒框进行确认，系统即自动生成“压疮风险预警评估单”，作为护理记录的一部分打印后，存入患者病历保存。

3.2 压疮报告信息平台

在压疮报告信息平台中，压疮的评估主要是针对压疮伤口及愈合过程的评估与监测[2]。引导护理人员按照伤口评估三角的理念进行压疮的评估[7]。信息系统提醒框会提示有循证依据的压疮处理措施供临床护理人员选择，护理人员可根据实际情况选择数个针对性处理措施进行处理，方便了护理人员进行压疮上报，缩短了信息传递时间，也缩短了患者的压疮治疗时间，节约了医疗成本，提高了管理的效率[8]。

3.3 患者的动态监控

建立科学的压疮管理流程可以有效预防压疮的发生[9]。管理者以建设性和帮助姿态对待下属问题，可以有效提高管理实效[10]。压疮风险管理利用信息化手段不仅满足了护理工作需要，保证了临床有效的护理时数，解放了护理人员人力资源，而且使上报工作实现真实性、准确性、及时性，真正做到了对患者的动态监控。

3.4 规范护理安全管理

在三级综合医院评审检查中，将压疮风险管理作为衡量护理质量的标准之一，其要求从评估、报告流程到处置措施，整体看压疮风险管理是否符合护理质量的标准要求，促使了压疮防治从以往的经验型管理到科学评估、预警防范、及时报告和规范处置信息化监控的转化。护理人员在压疮信息管理系统上完成压疮及高危患者上报，管理者根据报表进行动态、全程预测[11]，可实时掌握压疮患者转归情况。对于Ⅲ期、Ⅳ期压疮或护理效果欠佳的压疮，系统中有会诊流程，请造口治疗师进行会诊，提高压疮治愈率。

4 小结和展望

护理实践是一门科学，在与有关患者照护的决策过程中护理人员起着关键性的作用，尽管全球的护理活动存在着变异性大、严重缺乏科学依据的问题，但我国有越来越多的护理人员致力于提高中国的护理学科水平。将循证护理、信息科技与临床实践相结合，以保证护理工作拥有现代知识、信息和最前沿的专业能力，培养具备循证护理实践能力的高层次护理人才，应用循证实践提高护理质量。

压疮管理是护理工作的重点和难点，压疮预防包括压疮高危风险患者识别及需针对不同患者、不同风险因素采取的不同预防措施[12]。从全球范围来看, 近年来压疮的发生率并没有显著下降。1989～2009年美国压疮现患率为9.2%～15.5%, 医院获得性压疮发生率为5.0%～8.6%[13-15]。美国2000～2012年每年因医院获得性压疮引起的死亡人数达60 000人,增加的治疗费用无法预计[16]。目前,我国大范围的压疮发生率的调查较少, 蒋琪霞等[11]进行的综合性医院压疮现患率多中心联合调研结果显示压疮现患率为1.579%, 医院获得性压疮发生率为0.628%。压疮不仅会使患者延长住院时间、增加经济负担, 更重要的是给患者带来痛苦, 加重病情, 严重时甚至可继发感染引起败血症而危及生命。

随着科学技术的发展，帮助护理人员选择最佳护理措施有望在护理信息系统中实现智能决策支持，信息系统能支持护理相关评估和预测分析，并给出具体的集束化护理建议。我院压疮信息系统的开发正是为此目标做积极尝试，通过此系统3年的运行，满足了临床护理人员对压疮护理的信息需求，改善了临床决策，指导护理人员运用循证护理的方法为患者提供护理活动，同时进一步规范了我院的护理电子病历。

[1] 胡雁.循证护理学.北京：人民卫生出版社，2012：1.

[2] National Pressure Ulcer Advisory Panel ，European Pressure Ulcer Advisory Panel，Pan Pacific Pressure Injury Alliance，et al. .Prevention and treatment of pressure ulcers: Clinical practice guideline. Washington DC:National Pressure Ulcer Advisory Panel,2009:7-43.

[3] National Pressure Ulcer Advisory Panel，European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pacific Pressure Injury Alliance, et al. Prevention and treatment of pressure ulcers:Clinical practice guideline.Perth:Cambridge Media,2014:12-69.

[4] Pancorbo Hidalgo PL, Garcia FP, Lopez Medina IM,et al.Risk assessment scales for pressure ulcer prevention:a systematic review．JAdv Nurs,2006,54 (1) :94-110．

[5] 胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践.北京:中国协和医科大学出版社，2010：32-45.

[6] Coyer F,Gardner A,Doubrovsky A.Reducing pressue injuries in critically ill patients by using apatient skin integrity care bundle．Am J Crit Care，2015, 24(3):199-209 ．

[7] 周静娣.慢性伤口门诊处理中的风险评估与护理.现代实用医学，2013，25(9)：1070-1071.

[8] 俞国红,倪斐琳，叶会玲.压疮全程信息化管理的实践与效果.护士进修杂志，2014,29(15):1361-1364．

[9] 薛水兰，郭雅娇 ，黄荔红，等．预防压疮管理系统的研发与实践．解放军护理杂志,2014,31(23):58-63．

[10] Zhao GH，Hihabidel E,Lju Y，et al .Across sectional descriptive study of pressure ulcer prevalence in a teaching hospital in China．Ostomy Wound Manage,2010，56(2)：38-42 ．

[11] 蒋琪霞，管晓萍，苏纯音，等．综合性医院压疮现患率多中心联合调研.中国护理管理，2013,13 (1)：26-30．

[12] 张艳红，叶雪雯，孙妙艳.项目管理在压疮护理质量指标改善中的应用.中国临床护理，2015，7(6)：526-527.

[13] Vangilder C, Macfarlane GD, Meyer S. Results of nine international pressure ulcer prevalence surveys 1989 to 2005. Ostomy Wound Manage,2008,54(2):40-54.

[14] Vangilder C, Macfarlane G, Mayer S, et al. Body mass index,weight , and pressure ulcer prevalence: an analysis of the 2006-2007 international pressure ulcer prevalence surveys. J Nurs Care Qual, 2009, 24(2):127-135.

[15] Vangilder C, Macfarlane GD,Harrison P, et al. The demographics of suspected deep tissue injury in the United States: an analysis of the inte rnational pressure ulcer prevalence survey 2006-2009. Adv in Skin Wound Care,2010,23(6):254-261.

[16] Sullivan N,Schoelles KM.Preventing in-facility pressure ulcers as a patient safety strategy: a systematic review.Ann Intern Med,2013, 158(5):410-416.

518000 广东深圳，北京大学深圳医院

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.024

2016-07-22)