从阳微阴弦探讨补肾温阳法治疗胸痹*

王 进 王晓东 双晓萍 杨晓艳

1长江水利委员会长江医院，武汉 430019 2湖北中医药大学附属襄阳医院，湖北襄阳 441000

1 中医古籍对胸痹的阐述

胸痹是中医内科疾病中的常见病、多发病，西医学中的冠心病心绞痛、心力衰竭等，凡是出现胸闷、气短、甚或胸痛等特点，皆属于该病范畴。现代医学治疗冠心病除常规扩管、抗血小板聚集等外，介入治疗也越来越多运用于临床，但在实际诊疗中，部分患者因各种原因不能进行介入治疗，或会出现介入术后症状仍不能缓解的情况[1]，而祖国医学在治疗胸痹方面有着独特的见解及较好的疗效[2]。胸痹又被称为“心痛”、“胸痛”、“真心痛”、“厥心痛”，其临床表现最早见于《内经》，在《素问·脏气法时论篇》有“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛”的描述，说明发作的部位在胸中或者乳房上侧及肩胛之间，并沿手少阴心经放射性疼痛，这与现代医学心绞痛的表现极其相似；至于其机制，《素问·举痛论》言：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”；“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”。《诸病源候论》说：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹”。这些都说明心痛的发生与外来寒邪侵袭有密切关系。东汉张仲景于《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，并进行专门的论述。如书中的“胸痹心痛短气病脉证治”篇说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。这些都是对胸痹证候详细的描述，而且把病因病机归纳为“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，指出胸痹是由于上焦阳气不足，下焦阴寒气盛所致，认为乃本虚标实之证[3]。从以上分析可以看出，胸痹心痛病发病原因有虚实两方面，实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉，虚为心脾肝肾四脏亏虚，且在疾病发展过程中，又有虚实兼见，相互夹杂，其中，阳虚、寒凝、血瘀是胸痹的常见临床证型[4]。

2 心阳不振是冠心病的病机关键

胸痹的病因病机多因素体阳虚，寒邪入侵，寒邪伤阳，胸阳不振，加之寒凝气滞，血行不畅，瘀血内生，痹阻胸阳，而成胸痹；或因年迈体虚，阳气渐衰，心阳不振，加之饮食不当、情志失调引起血瘀、痰浊、气滞，而致心脉痹阻发为胸痹。《医宗金鉴》云：“阳微，寸口脉微也，(关前为阳)阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，(关后为阴)阴得阴脉，为阴太过，下焦阴实也。凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛”。阳与阴是指部位不同，微与弦指性质差异。本病高发人群多为中老年人，此类患者年高正虚、阳气不足、脏腑渐衰[5]。上焦心肺阳气虚；中焦脾气不足；下焦肾阳亏损。阳气不足，温煦推动血脉运行的功能减弱，致血行不畅、心脉瘀滞，另阳气不足时，痰浊、水饮、寒邪也易于客犯。既有外邪的侵犯，又有多脏腑功能失调，经络气血运行失常[6]。总之，本虚标实是其病机特点。在本虚的基础上，起居不慎，劳逸失度，或饮食不节，过食肥甘等而致寒饮、痰浊、气滞、血瘀等标实之邪上逆胸中，痹阻心脉。

3 补肾温阳、标本兼治为治疗大法

治疗上，《金匮要略》根据不同证候，制订了宣痹通阳，治疗痰饮上乘阳位所致的胸痹心痛的栝蒌薤白白酒汤；温阳益气，治疗中阳不足所致胸痹的人参汤；以及芳香温通，治疗阴寒痼结、阳气衰微的乌头赤石脂丸等9种方剂。在笔者30余年的临床中发现以温通阳气为主，再辅以扶正、理气、活血、化痰的治疗往往能获得好的疗效。胸痹患者多年过半百，肾气渐衰，肾阳虚衰，不能鼓舞心阳，而致心阳不振，血行不畅，瘀血内生，心脉痹阻，发为胸痹。因此在胸痹的治疗中还应重视补肾固本。心肾相交，水火既济，肾阳隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血行畅通[7]。肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，心血依赖于肾精化生而补充；又内寄元阳，为一身阳气之源[8]。温阳补肾为主扶正治本，并针对阴寒、气滞、痰浊、血瘀的不同，分别配伍辛温散寒、理气止痛、泄浊豁痰、活血化瘀治标[9]。临床中应用最为广泛的经方即四逆汤，四逆汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，主治少阴寒厥证，方中附子温阳逐寒，通行十二经脉；干姜温中散寒；灸甘草益气温中，缓和附子、干姜辛温燥烈之性；三药合用回阳救逆，通脉止痛[10]。凡有心阳不振症状、符合补肾温阳法治则者，经辨证施治，化裁活用后，可使症状减轻，应用之每每取得令人满意的疗效。在经方的使用过程中，不仅要标本兼治，还应分清本虚标实的主次，在胸痹的缓解期应以治疗本虚为主，在急性期则以标实的治疗为主，最终达到去邪不伤正，扶正不滞邪。

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[9] 张良登，王阶，何庆勇.中药组分配伍治疗冠心病心绞痛研究概述[J].中华中医药杂志，2010，25(6)：922-926.

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