鼻用糖皮质激素对鼻中隔偏曲矫正术穿孔发生率的影响

田昊马有祥

鼻用糖皮质激素对鼻中隔偏曲矫正术穿孔发生率的影响

田昊1马有祥1

目的探讨对变应性鼻炎（AR）合并鼻中隔偏曲患者行鼻中隔矫正术时，应用鼻用糖皮质激素是否增加术后鼻中隔穿孔的发生率。方法回顾我院自2012年1月至2015年12月间，单独行鼻中隔偏曲矫正术的患者共328例。将所有患者根据是否合并AR分为合并AR组（with-AR组）和未合并AR组（without-AR组）。并且with-AR组患者术前3个月内都曾接受过鼻用糖皮质激素至少4周以上，术后2周内停用，2周后恢复使用，术后使用时间均超过4周，直至鼻炎症状明显改善。without-AR组患者从未使用过任何糖皮质激素。通过统计学分析对比两组患者术后出现鼻中隔穿孔的比例。结果行鼻中隔偏曲矫正术的患者中with-AR组117例（35.7%），without-AR组211例（64.3%）。术后随访6个月以上，发现术后出现鼻中隔穿孔并发症的共4例（1.22%）。其中with-AR组出现术后穿孔2例（1.71%），without-AR组中也出现术后穿孔2例（0.95%）。两组患者术后鼻中隔穿孔的发生率的差异无统计学意义（P=0.516）。结论对于合并AR的鼻中隔偏曲患者，无论是术前还是术后应用鼻用糖皮质激素不会增加鼻中隔偏曲矫正术后穿孔的发生率。术中尽量保证中隔黏膜完整和避免术后感染是降低穿孔发生的关键。

鼻中隔矫正术；鼻中隔穿孔；变应性鼻炎；糖皮质激素；鼻内给药

变应性鼻炎（allergic rhinitis AR）是一种发生于鼻腔黏膜的非感染性炎症，病变会导致鼻腔黏膜上皮的损伤，尤其是在过敏发作期内，可表现为上皮完整性的严重丧失[1]。同时，在治疗变应性鼻炎（AR）中广泛使用的鼻用糖皮质激素会减少鼻腔黏膜胶原纤维的合成，从而降低鼻中隔黏膜对软骨的保护作用[2]。由于内镜下鼻中隔偏曲矫正术中必需将鼻中隔黏膜与鼻中隔骨软骨支架分离，分离过程中一旦将双侧鼻中隔黏膜对称部位损伤就可能造成术后穿孔。因此鼻中隔粘膜自身的健康程度以及鼻用糖皮质激素的长期使用是否会增加术后穿孔的发生率呢？目前为止，国内少有这方面研究报道。

资料与方法

回顾我院自2012年1月～2015年12月间，单独行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术的患者组共328例。分别将上述患者根据是否合并变应性鼻炎（AR）分为合并变应性鼻炎组（with-AR组）和未合并变应性鼻炎组（without-AR组）。With-AR组的入组标准依据入组时间的不同分别参照2009版和2015版《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[3，4]，为术前符合以下三条者：①打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状。②鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。③变应原检测：至少一种变应原皮肤试验（SPT）和/或血清特异性IgE阳性。而对于二次行鼻中矫正术的患者或合并严重糖尿病、系统性炎症疾病如：结节病、韦格纳肉芽肿病等的患者，均排除在本研究之外。With-AR组患者术前3个月内都曾接受过鼻用糖皮质激素至少4周以上。为了不影响鼻腔黏膜伤口愈合，在术后2周内都停用鼻用糖皮质激素，2周后恢复使用，术后使用时间均超过4周，直至鼻炎症状明显改善。Without-AR组患者从未使用过任何糖皮质激素。

所有患者均在全身麻醉下，根据鼻中隔偏曲的位置和类型、嵴突或棘突的大小确定手术方法。本组病例中采用的手术方法有鼻中隔黏膜下部分切除术和黏膜下矫正术。两种方法均在一侧鼻前庭皮肤黏膜交界处做切口。黏膜下部分切除术是分离双侧鼻中隔粘软骨膜,向上向后直至筛骨垂直板及犁骨上后部,向下向后至鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接处。只切除偏曲的部分方形软骨和筛骨垂直板及上颌骨鼻嵴，尽量保留正常鼻中隔软骨。黏膜下矫正术是在鼻中隔凹侧面做切口，分离凹侧面的鼻中隔黏-软骨膜和黏-骨膜，对侧的黏-软骨膜不予分离，再分离鼻中隔方形软骨与筛骨垂直板和犁骨的连接处，以及骨部偏曲部分的对侧黏-骨膜，切除鼻中隔软骨尾端的垂直软骨条、鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处的垂直骨和 (或)软骨条、水平切除鼻中隔软骨、上颌骨鼻嵴、犁骨连接处的骨和软骨条。并在鼻中隔软骨凹面做“井”字形划痕以消除偏曲软骨的表面张力。

结果

入组患者共328名，其中男性242名，女性86名。with-AR患者117名，占35.7%，其中男女比例是1.25:1。without-AR患者211名，占64.3%，其中男女比例是1.18:1，两组患者的性别分布无统计学差异（χ2=1.014，P＞0.05）。合并变应性鼻炎组（with-AR组）患者年龄17～65岁，平均（34±13.5）岁；未合并变应性鼻炎组（without-AR组）年龄19～67岁，平均（39±8.9）岁。两组患者的平均年龄无统计学差异（t=0.971，P＞0.05）。根据AR症状的严重程度和SPT结果，with-AR组中有67例为常年性中-重度变应性鼻炎、占比57.3%，30例为季节性中-重度变应性鼻炎、占比25.6%，而轻度变应性鼻炎患者只占17.1%、为20例。组内全部患者术前3个月内均曾接受过至少4周以上的鼻用糖皮质激素治疗。本研究统计截止时间为2016年7月31日，共发现术后穿孔患者4例，其中with-AR组中出现术后穿孔2例、占比1.71%，without-AR组中出新术后穿孔2例、占比0.95%，两组术后出现穿孔的比例没有明显统计学差异（P=0.516）。4例穿孔病例中有3例是由于术中剥离鼻中隔黏膜时造成双侧黏膜贯通性的破损，术中采用夹层修补法将鼻中隔软骨放在两侧黏膜中间封闭穿孔，但术后出现软骨坏死导致穿孔，另外一例是术后因出现鼻中隔血肿感染造成了穿孔。

讨论

国内外大多数研究报道的鼻中隔矫正术后出现鼻中隔穿孔的比例相差无几，多为1%～3%左右[6，7]，也有部分报道可高达25%[11]。很多医生担心在围手术期内应用鼻用糖皮质激素会导致鼻中隔穿孔的发生，但目前对于鼻用糖皮质激素的使用是否会影响鼻中隔矫正术后穿孔发生率方面的临床数据较少。本研究选取变应性鼻炎合并鼻中隔偏曲的患者作为研究对象，因其在术前、术后都长期应用了鼻用糖皮质激素控制鼻炎症状，通过他们与一组从未使用糖皮质激素治疗的手术患者对比，来发现鼻用糖皮质激素对发生术后穿孔的影响。鼻中隔穿孔患者中约有四分之三来自于鼻中隔矫正手术后并发症[5]，而且鼻中隔黏膜下部分切除术后出现穿孔的机率明显大于黏膜下矫正术。在本研究中，无论with-AR组还是without-AR组中，都存在施行这两种手术方式的患者。我们也对两组中不同手术方式患者的例数进行了统计学分析，发现无论是在各自组中还是两组间采取两种手术方式患者例数均无统计学差异（P＞0.05），因此可排除手术方式对最终结果的影响。

以往很多研究证实目前治疗变应性鼻炎首选的鼻用糖皮质激素可以导致鼻黏膜胶原纤维的合成减少、鼻黏膜萎缩，从而降低鼻中隔黏膜对软骨的保护作用，诱发鼻中隔穿孔[8]。特别是对于合并持续性中重度变应性鼻炎的患者，在术后可能连续使用鼻用糖皮质激素数周甚至数月，根据上述研究结果推测激素的长期使用可能增加术后穿孔的风险。当然也有学者对鼻用糖皮质激素的副作用持不同意见，Benninger等[9]报道鼻用糖皮质激素在规定剂量下是安全的，无明显造成黏膜萎缩和鼻中隔穿孔的作用。本研究中，在去除了患者的年龄、变应性鼻炎严重程度和手术方式等影响因素的同时，我们还指导患者采用正确手法使用鼻用糖皮质激素，避免由于药物使用方式不当造成穿孔。然后观察两组术后穿孔的发生率，发现鼻中隔偏曲矫正术后穿孔的发生率在with-AR组和without-AR组中分别为1.71%和0.95%，两组间的发生率没有显著的统计学差异（P=0.516），提示变应性鼻炎患者在围手术期内使用鼻用糖皮质激素不会增加术后发生穿孔的风险。可见只要按照正确的方法和剂量使用鼻用糖皮质激素就不会增加穿孔出现的机率。当然在with-AR组术后穿孔的2例患者中，有1例为常年性中-重度变应性鼻炎，术前不规范使用鼻用糖皮质激素及鼻用减充血剂联合口服抗阻胺药持续6个月以上，穿孔的直接原因是术中剥离黏膜造成双侧对称性破损，但也不能完全否认长期激素和减充血剂对黏膜质量造成了一定影响，造成术中剥离黏膜时极容易出现撕裂和破损的情况出现，间接导致了穿孔的发生。而另一例为季节性中-重度变应性鼻炎，术前虽然只应用过鼻用糖皮质激素，但患者年龄偏大、鼻中隔偏曲严重且形成双向棘突，因此导致术中黏膜损伤的原因较多，无法确定与使用鼻用糖皮质激素有关。

众所周知，变应性鼻炎发作中在组胺、白三烯等炎性介质大量释放的同时还会激发Th2免疫应答加剧炎性反应导致鼻腔黏膜水肿、血管通透性增加，血管舒张和黏膜上皮完整性丧失。在with-AR组中虽然术前均接受过药物治疗，但依然有大量炎症尚未控制的患者接受了手术。因此这类患者鼻中隔黏膜的健康程度低于without-AR组患者。在经历了手术和术后短期内开始鼻用糖皮质激素药物治疗一段时间后观察与单纯经历手术且鼻中隔黏膜健康程度更高的患者相比，在鼻中隔术后穿孔的发生率方面依然未见统计学差异，说明变应性鼻炎及术后短期内开始鼻用糖皮质激素不会增加术后发生穿孔的机率。仔细分析术后的穿孔的4例患者发现，有3例是由于术中剥离鼻中隔黏膜操作不够精细，造成对应部位的鼻中隔黏膜大面积缺损，而这种病例并非只发生在with-AR组，在without-AR组同样出现1例。可见避免鼻中隔矫正术后出现穿孔的关键在于术中仔细轻柔的操作，减少鼻中隔黏膜的撕裂或缺损以及避免术后形成血肿感染。由于变应性鼻炎造成鼻中隔黏膜炎症损伤进而导致术后穿孔的风险远低于手术损伤。

Cervin A等[10]曾对AR患者在过敏季节内的鼻黏膜标本进行研究，发现黏膜上皮的损伤度明显高于非过敏季。按此推断对于季节性变应性鼻炎患者如果在过敏季节内进行鼻中隔偏曲矫正术，出现术后穿孔的风险应该高于在非过敏季进行手术。但是在本研究中包含季节性中重度鼻炎患者共30例，恰好在其过敏季节内手术的病例为19例，随访期间未发现1例出现术后穿孔。进一步回顾病例发现，此类患者在确定进行手术治疗之前，也并未特殊关注其是否处在过敏季节内或由于患者处在过敏季节内而建议患者推迟手术。对于此类患者我们通常建议在手术2周后就可以开始使用鼻用糖皮质激素，直至鼻炎症状明显改善。因此我们认为对于季节性AR患者无论在过敏季节内还是在非过敏季节内手术，发生术后穿孔的风险没有明显差别，说明处在过敏季节内也不是鼻中隔矫正术的禁忌症。

对于使用鼻用糖皮质激素是否会增加鼻中隔偏曲矫正术后发生穿孔的风险是很多临床医生担心的问题。通过我们的研究表明变应性鼻炎及无论术前还是术后使用鼻用糖皮质激素均不会增加鼻中隔矫正术后出现穿孔的机率，术后依然可以在短期内开始使用鼻用糖皮质激素药物控制鼻炎症状并维持至少4周时间。当然进一步证实这个结果还需要随机双盲的前瞻性研究和更长期的随访观察。

1 Amin K,Rinne J,Haahtela T,Simola M.Inflammatory cell and epithelial characteristics of perenni all allergic and non-allergic rhinitis with a symptom history of 1 to 3 years'duration.J Allergy Clin Immunol.2001,107(2): 249-257.

2 Seidman MD,Gurgel RK,Lin SY,et al.Clinical practice guideline:allergic rhinitis executive summary.Otolaryngol Head Neck Surg.2015,152(2):197-206.

3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年,武夷山)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(12):977-978.

4 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组；[2]中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24.

5 Passali D,Spinosi MC,Salerni L,et al.Surgical treatment of nasal septal perforations:SIR (Italian Society of Rhinology)experts opinion.Acta Otorrinolaringol Esp.2017,2：3.

6 马有祥,陶安周,等.鼻内镜下应用脱细胞真皮基质及鼻底黏膜瓣修补鼻中隔穿孔 [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(6):455-458.

7 Dsen LK,Haye R.Nasal septal perforation 1981-2005: changes in etiology,gender and size.BMC Ear Nose Throat Disord.2007,7,7:1.

8 Lanier B,Kai G,Marple B,et al.Pathophysiology and progression ofnasalseptalperforation.Ann Allergy Asthma Immunol.2007,99(6):473-479.

9 Benninger MS,Ahmad N,Marple BF.The safety of intranasal steroids.Otolaryngol Head Neck Surg.2003, 129(6):739-750.

10 Cervin A,Andersson M.Intranasal steroids and septum perforation an overlooked complication?A description of the course of events and a discussion of the causes.Rhinology.1998,36(3):128-132.

11 Tzadik A,Gilbert SE,Sade J.Complications of submucous resections of the nasal septum.Arch Otorhinolaryngol.1988,245(2):74-76.

（收稿:2017-01-23 修回：2017-02-14）

Influence of intranasal steroids on incidence of nasal septal perforation following septoplasty in patients with allergic rhinitis

TIAN Hao,MA Youxiang
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Friendship Hospital,Affiliated to Capital Medical University, Beijing,100050,China

ObjectiveTo evaluate the effect of intranasal steroids (INS)on the occurrence rates of nasal septal perforation following septoplasty in patients with allergic rhinitis(AR).Method 328 patients who had septoplasty at our department between January 2012 and December 2015 in this study.All patients were distributed in two groups,one of which was formed by patients known to have AR besides septum deviation(with-AR group)and the other with no history of AR(without-AR group).Patients in the with-AR group had undergone INS for at least 4 weeks prior to 3 months before surgery and continued after surgery.Postoperative use of time more than 4 weeks,until the symptoms of AR significantly improved.Patients in the without-AR group have never used any INS.The occurrence rates of nasal septal perforation following septoplasty were compared between the two groups.Result Of the 328 patient,117 (35.7%)had accompanying AR.During the follow-up ranging from 6 to the 24 months,Only four patients,two patients (1.71%)in the with-AR group and two (0.95%)in the without-AR group,were noted to have septum perforation after septoplasty.The occurrence rates of nasal septal perforation was found no statistical significance difference between the two groups (P=0.516).ConclusionTo our opinion,for patients with nasal septum deviation combined with AR whether preoperative or postoperative application of INS will not increase the incidence of perforation after the septoplasty.To ensure that the septum mucosal integrity and to avoid postoperative infection are the key points of avoiding undesired results.

Septoplasty;Nasal septal perforation;Allergic rhinitis;Glucocorticoids;Intranasal administration

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.014

1 首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科（100050）

马有祥，主任医师.Email:youyient@163.com13601088240