鼻腔冲洗在儿童鼻病治疗中的应用

陈扬付勇

鼻腔冲洗在儿童鼻病治疗中的应用

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鼻腔冲洗长期以来一直作为鼻腔疾病的辅助手段被广泛应用于鼻腔及鼻窦各种疾病的治疗。随着人们认识的不断深入，鼻腔冲洗治疗的地位也在不断提高，鼻腔冲洗已不再简单是一种辅助治疗措施，而成为治疗鼻腔炎性反应的重要方法[1]。

因为儿童解剖、 生理及免疫等因素的不同，儿童鼻病与成人有明显的区别，在临床诊断和治疗程序上有其特殊性。目前治疗药物主要包括抗菌药物、鼻用糖皮质激素、抗组胺药物、黏液溶解促排剂和鼻用减充血剂等[2]，但是由于担心药物的不良反应，患儿家长对用药的依从性较差，以及儿童免疫机制未发育完善，每年患感冒次数较多，导致患儿症状反复，治疗效果不佳[3]。鼻腔冲洗是一种安全、易耐受、操作方便，临床可以长期应用的治疗方法[4]。本文就鼻腔冲洗在儿童鼻部疾病治疗中的应用情况和研究进展作一介绍。

1 鼻腔冲洗适应证

鼻腔冲洗作为一种简单、有效的局部治疗手段，已被广泛用于儿童耳鼻咽喉头颈外科临床，其应用范围涉及急、慢性鼻-鼻窦炎，变应性、非变应性鼻炎，非特异性鼻部症状，鼻中隔穿孔以及术后患者的护理[5]。欧洲鼻-鼻窦炎诊疗意见书（EPOS 2012）[1]、我国儿童鼻-鼻窦炎诊疗建议(昆明，2012)[6]以及儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗-临床实践指南中（2014年制订）[2]均将鼻腔冲洗作为鼻-鼻窦炎、鼻息肉治疗中的一项重要治疗措施。国内外临床研究亦发现其在变应性鼻炎的治疗过程中不仅仅是一种辅助手段，而是治疗策略中的重要部分[7]，更在儿科呼吸道常见疾病中发挥积极作用[8]。因此，鼻腔冲洗的重要性和必要性已经达成共识[9]。

2 鼻腔冲洗作用机制

2.1 提高黏膜纤毛活性

鼻-鼻窦炎重要的病理改变是纤毛运动功能的损害，盐水鼻腔冲洗能提高黏液纤毛功能，特别是高渗盐水能增加黏液溶胶层厚度，降低黏液的黏稠度，有利于纤毛运动[10]。研究证实高渗盐水能够提高黏液纤毛清除率，而等渗盐水能够改善变应性鼻炎及急性鼻窦炎黏液纤毛功能，二者均能提高黏液纤毛活性[11]。

2.2 减轻黏膜水肿

鼻炎患儿因鼻腔黏膜肿胀，鼻黏膜清除率降低，使各种外界致病物质、变应原、病原体等在黏液层聚集。鼻腔冲洗可以稀化黏液，清除聚集在鼻黏液中的致炎因子，从而减轻鼻黏膜肿胀。有研究表明，高渗盐水可减轻鼻黏膜水肿，改善黏膜纤毛功能[12]。

2.3 减少炎性介质

有研究发现鼻腔冲洗能够明显地降低常年变应性鼻炎患者鼻腔分泌物中的组胺浓度，减少肥大细胞及嗜碱性细胞的释放，同时在一定时间内减少白三烯的释放[7]。有效的鼻腔冲洗能够清除鼻腔黏膜表面的变应原，减轻炎性细胞浸润及减低组织间液的细胞因子浓度，降低鼻腔局部炎性反应因子的含量[13]。研究表明，慢性鼻-鼻窦炎患者鼻窦黏膜中Th1/Th2细胞因子在各种因素刺激下激活，可释放白介素等炎性因子，造成黏膜的损伤[14]，甚至引起鼻窦骨质重塑[15]，而鼻腔冲洗可能通过调节一系列炎性因子水平，从而对鼻-鼻窦炎起到治疗的作用。

2.4 机械清除作用

近年来的研究表明，鼻腔冲洗的机械冲刷作用可有效清除鼻腔黏膜表面的异常分泌物、污染物尘埃颗粒、病原微生物及其产生的有害化学物质，降低病原微生物对鼻黏膜的破坏，去除鼻内镜手术后的血痂，预防术后鼻腔鼻甲粘连等。细菌在鼻黏膜表面沉留，在不利的环境中形成细菌生物膜，而80%的慢性鼻-鼻窦炎患者存在细菌生物膜，除外科手术外，仅盐水鼻腔冲洗对破坏生物膜有效[16]。Suslü等[17]也发现使用偏碱性盐水进行有效的鼻腔冲洗，有助于细菌生物膜的清除。

3 鼻腔冲洗在儿童鼻病中的应用

3.1 急慢性鼻-鼻窦炎

儿童鼻-鼻窦炎由于窦口阻塞，分泌物蓄积在鼻腔及鼻窦，甚至倒流至咽部，导致病情迁延不愈。鼻腔冲洗可应用于鼻窦炎各个阶段，能显著减低患者鼻漏、鼻后滴漏、鼻塞等症状。研究发现，儿童急性鼻-鼻窦炎经冲洗治疗后，其黏膜充血、鼻痒、流涕、喷嚏、咳嗽等症状明显缓解，生活质量及鼻呼吸气流峰速也明显提高[18]。一项口服阿莫西林+鼻腔冲洗与单独鼻腔冲洗治疗的临床疗效对比研究发现，治疗3d后口服阿莫西林+鼻腔冲洗的疗效优于单独鼻腔冲洗治疗，但随后14d、21d和28d临床改善程度没有明显差异，提示口服阿莫西林优于鼻腔冲洗的治疗作用是有限的[19]。Pham等[20]报道慢性鼻-鼻窦炎患儿连续6周每日1次鼻腔冲洗不良反应轻，耐受性好，可有效防治复发，显著改善了生活质量，其中一半以上患儿1年内多次重复鼻腔冲洗，认为鼻腔冲洗不但可以减轻鼻症状，还可以减少手术的几率，应该作为儿童慢性鼻-鼻窦炎的一线治疗方法。一项对小儿慢性难治性鼻-鼻窦炎进行长期鼻腔冲洗的疗效及转归的临床观察发现，患儿口服抗生素及鼻喷激素同时，每日1～3次鼻腔盐水冲洗，可显著降低手术几率[21]。这些研究均提出对于儿童慢性难治性鼻-鼻窦炎，长期盐水鼻冲洗是一项非常重要的治疗手段，具有良好的疗效及依从性。

3.2 变应性鼻炎

鼻腔冲洗也应用于儿童变应性鼻炎、急性鼻炎等疾病的治疗。一项对儿童变应性鼻炎伴急性鼻-鼻窦炎临床研究显示，药物治疗的同时进行盐水鼻腔冲洗的患儿，治疗3周后鼻腔呼气气流检测、鼻腔分泌物涂片、临床症状评分与对照组（单纯药物治疗）比较，均有统计学差异[5]。Hermelingmeier等[22]对鼻腔冲洗辅助治疗变应性鼻炎的系统回顾和Meta分析显示，鼻腔冲洗组鼻部症状减少27.66%，药物消耗减少62.1%，黏膜清除时间增加31.19%，生活质量改善27.88%，而且无不良反应。研究发现高渗盐水鼻腔冲洗能够明显改善AR患者症状，减少口服抗组胺药的使用，并建议季节性AR患者在花粉季节应用高渗盐水冲洗鼻腔。

3.3 鼻内镜手术后

鼻腔冲洗作为鼻内镜手术后治疗的一个重要手段可以达到清理鼻腔分泌物、保持鼻内清洁、促进创面愈合、减少复发的目的[23]。由于儿童鼻道细小狭窄及鼻窦的解剖和生理特点，术后炎症反应较成年人更容易导致鼻腔、鼻窦阻塞，窦口和引流通道受阻，局部组织缺氧，纤毛活动减弱等，使得窦腔炎症恢复较慢，从而造成黏膜炎症的恶性循环，术后冲洗鼻痂，特别对于儿童患者而言是强制性的。有学者研究认为鼻内镜术后如果冲洗得当，可以有效提高治愈率，较少复发率，与手术有着同等重要的地位[24]。鼻内镜手术治疗与鼻内镜手术联合鼻腔冲洗治疗慢性鼻-鼻窦炎相比，后者术后黏膜肿胀、血性分泌、伪膜、窦口肿胀等指标明显优于前者[25]。也有研究表明[26]高渗盐水冲洗鼻腔和内镜下清理均有助于术腔上皮化、黏膜恢复、减少复发，两者无明显差异；而鼻腔冲洗可减轻患者鼻塞、头痛等不适症状，并能避免内镜下清理反复损伤鼻腔正常黏膜组织，达到早日康复的目的，且有利于减轻患者对内镜下清理鼻腔的恐惧心理。

4 鼻腔冲洗治疗的安全性

鼻腔冲洗是一种安全的治疗方法，不良反应（如鼻腔局部烧灼感、痒感、鼻出血、头痛、耳痛等）很少，大部分患者认为这些副作用非常轻微，不影响对鼻腔冲洗治疗的满意程度[27]。一项研究中鼻腔冲洗2047例，仅4例出现单侧少量鼻出血，可见鼻腔冲洗具有良好的安全性和耐受性[28]。一项儿童盐水鼻腔冲洗的依从性和耐受性研究显示，86%儿童可以耐受鼻腔冲洗治疗，77%的儿童愿意长期接受鼻腔冲洗治疗直至鼻炎症状缓解[29]。可见鼻腔冲洗具有良好的安全性和耐受性。需要注意的是，冲洗液温度宜选择接近体温，冲洗时不刺激鼻腔黏膜，有助改善纤毛运动，有效促进局部血液循环，利于增加药物疗效。国内有学者用不同温度生理盐水鼻腔冲洗治疗变应性鼻炎，证实40℃生理盐水冲洗鼻腔可明显改善患者打喷嚏和鼻塞症状，降低鼻腔炎性因子组胺和白三烯C4的含量[13]。

5 鼻腔冲洗液的类别

鼻腔冲洗液的成分及使用方式有较多争论，现在有数种浓度的盐水（高渗、等渗）、数种鼻腔冲洗液添加剂（缓冲液、非缓冲液）被尝试使用。EPOS 2012[1]及我国慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南(昆明，2012)[6]中均推荐等渗盐水或2%～3%高渗盐水。

大多数研究主张高渗的冲洗液，也有很多文献主张用等渗的盐水。Suslü等[17]对比了0.9%非缓冲生理盐水、0.9%缓冲等渗盐水和2.3%缓冲高渗海水对鼻腔功能的影响，三种冲洗液的pH分别为5.5、7.4和8.8，结果表明，2.3%高渗海水对鼻黏膜纤毛清除系统的功能改善最为明显。有研究使用鼻阻力计测定几种冲洗液对鼻腔最小截面积的影响，结果表明2.3%高渗海水组的改善最为明显，具有减轻黏膜水肿的作用，且2.3%高渗海水喷雾舒适度最好。同时海水中含有有利于鼻腔微环境的矿物质成分。一项随机对照研究，对变应性鼻炎患儿糖精清除实验、鼻部症状及生活质量评分结果，发现高渗盐水组的三项指标均明显优于等渗盐水组，两组的不良反应发生率没有区别[30]。另有研究分别用等渗或高渗海水溶液鼻腔冲洗治疗慢性鼻-鼻窦炎，高渗海水在消除鼻塞、流涕、咳嗽症状方面优于等渗海水溶液，而且耐受性好[31]。

有学者[32]推荐生理盐水，认为生理盐水清洗鼻腔有助于增加局部血液循环并促进黏液纤毛清除功能。Low等[33]发现鼻内镜术后林格氏液与生理盐水相比能更好地改善鼻部不适的症状，认为应用林格氏液作为一种鼻腔冲洗液效果更好。临床也有应用加入碳酸氢钠（小苏打）的缓冲盐水作为鼻腔冲洗液。有研究表明pH值对黏膜纤毛清除率无明显影响[34]。丙酮酸钠有抗氧化、抗炎以及组织修复作用，可以促进鼻黏膜修复、缓解鼻干燥、鼻出血。联合使用鼻用激素，中和空气污染物对鼻黏膜的氧化毒性，抑制炎症启动与炎症进程[35]；还可显著提高炎症状况下细胞ATP含量，促进纤毛的摆动，从而增强纤毛-黏液系统清除功能[36]。

国外应用较多的是在冲洗液中添加抗菌药物，如氨基糖甙类抗生素，同时也有部分人应用抗真菌药物冲洗[26]。而国内大多应用的是加入庆大霉素和地塞米松的生理盐水冲洗液[37]。结合临床实践，一些学者开始关注中药冲洗液[38，39]。关于中药冲洗鼻腔，目前仍缺乏严格的随机、双盲、多中心对照研究提供的循证医学证据。

6 鼻腔冲洗的装置

鼻腔冲洗的方法有鼻腔灌洗、鼻腔喷雾和经鼻雾化等。Wormald等[40]研究发现，鼻腔灌洗方法能够更有效地弥散到上颌窦及鼻道窦口复合体部位。鼻腔灌洗水量大（通常200ml左右），较大的学龄儿童可以尝试选择，但使用不当会引发呛水及耳痛。Passàli等[41]则认为鼻腔喷雾对急性病毒性鼻炎的效果优于鼻腔灌洗，舒适感最好。喷雾式鼻冲洗器将冲洗液雾化成柔和的小水珠，并以脉冲的形式喷入鼻腔，这种方法冲洗液弥散范围广更易扩散到鼻腔深部及裂隙，水流柔和，不易误吸呛水，儿童易于接受，依从性好，婴幼儿也可以耐受[42]。而且，喷雾式鼻冲洗器以每秒15～20次的脉冲接近鼻腔黏膜正常纤毛运动频率，可以使黏液纤毛系统转归，有助于鼻黏膜的修复和恢复鼻纤毛的摆动[43]。也有认为各种冲洗的方法对改善鼻炎鼻窦炎症状无差别，可以选择自己喜欢的方法[44]。

7 小结

综上所述，鼻腔冲洗是一种儿童易于接受的治疗方法，具有良好的安全性和耐受性，操作简单，不良反应少，适宜在儿童各种鼻腔、鼻窦炎性疾病的治疗中推广应用。关于鼻腔冲洗液及鼻腔冲洗装置等目前尚无一致意见，有必要对其进行进一步的深入研究，以期得到一个鼻腔冲洗的个体化推荐方案。

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（收稿:2017-05-13）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.005

1 浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科（杭州，310000）

付勇，主任医师.Email：fyent@163.com