整体理念在变应性鼻炎诊治中的作用*

杨玉成

·专家笔谈·

整体理念在变应性鼻炎诊治中的作用*

杨玉成1

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR），又称过敏性鼻炎，是易感机体暴露于变应原后主要由IgE 介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。AR主要发生在过敏体质的病人，因而与整个机体有关。AR患者常伴发其他过敏性疾病如过敏性结膜炎、支气管哮喘、荨麻疹等，同时易伴发临近组织器官疾病如鼻窦炎、分泌性中耳炎、上气道咳嗽综合征等。AR的诊断还需要与血管运动性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多症、感染性鼻炎、激素性鼻炎等鉴别[1]。因此AR的诊断和治疗，均需要树立整体理念。一方面要对AR患者进行整体评估，与其他疾病相鉴别，做出准确诊断；另一方面，要对AR患者进行整体治疗，要考虑伴随疾病的协同治疗，使治疗既全面又个体化。

1 AR发病现状及指南更新

近年来，随着经济社会的发展，AR的患病率显著增加。根据世界变态反应组织公布来自30个国家的流行病学调查显示，变应性疾病的患病率高达21%。我国11个城市AR自报患病率为8.7%～24.1%，平均为11.1%[2，3]。美国变应性鼻炎临床实践指南2015显示，美国AR占门诊患病比例为16%，美国儿童13～14岁AR患病率为13%～19%[4]。可见，AR患病率在世界范围内均较高，已成为全球性健康问题。AR患病率的增加可能与工业化进程导致环境污染、人类生活方式的改变以及心理压力增大等有关。因此，要预防和控制AR，需要世界范围内的整体合作协助，需要从环境控制、生活方式改变、心理压力调节等多方面开展工作。

AR作为全球性健康问题之一，已引起国内外学界的重视，对其临床和基础研究不断深入，诊断和治疗指南也不断更新。2015年中华耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组对2009年诊疗指南进行了修订[1]。重点强调对AR疾病本质的认识、对健康和生活质量的影响以及如何进行规范化的诊断和治疗。制定指南的目的是向临床医师提供相应的指导性建议，针对患者的实际病情制定最优化的防治措施，增强患者对治疗的依从性，提高疗效和安全性，并进一步降低医疗成本[5]。由此可以看出，指南是指导性建议，具体治疗要根据患者的实际病情采取个体化治疗。这就要求我们树立整体理念，对患者的实际病情进行整体评估，要医患合作，提高患者的依从性，要兼顾疗效和安全，使治疗整体效果最大化。

2 AR与整体理念

AR主要发生在过敏体质的人，与整个机体有关，我们对AR的诊治不能仅限于鼻腔，一定要正视患AR的整个“人”，这就要求我们树立整体理念。

整体理念，亦称整体观念，是关于事物和现象的完整性、统一性和联系性的认识。整体理念认为人体是一个有机的整体，构成人体的各组成部分之间在结构上不可分割，在功能上相互协调、相互补充，在病理上相互影响而且与自然界密切联系。

医学服务的对象是人，而人是具有心理活动及社会活动的生命体。人体是一个完整的有机整体，时时刻刻与环境进行着交换与联系，又随时连续、动态地进行功能调控。我国中医学认为，致病因素作用于人体导致人体阴阳、气血、脏腑、经络功能异常，机体内外环境平衡被破坏从而产生疾病。中医学的宝贵财富就是整体观念和辨证施治，强调要以人的整体化角度进行疾病诊断预防和个体化治疗，强调人体脏腑组织之间，以及机体与外界环境之间的整体联系的统一性，强调疾病治疗过程中从整体、协调角度确定治疗方法及思路，反对孤立地看待疾病[6]。

3 整体理念在AR诊断中的作用

任何疾病的诊断都主要是依赖于病史、体格检查和辅助检查，需要与其他有相似症状的疾病进行鉴别诊断。因此我们要具有整体理念，去全面的询问病史，不仅要找出主要症状、阳性体征，还要探究伴随症状和阴性体征，再结合支持诊断和排除诊断的辅助检查，最后准确诊断疾病。对变应性鼻炎的诊断也不例外，需要整体理念。

在临床症状上，AR患者往往表现为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞，但部分患者还合并喘息、咳嗽、气急和胸闷等肺部症状，或者是伴有眼痒、流泪、眼红和灼热感等眼部症状。因此我们在询问患者病史时，应具有整体理念，不应只关注患者鼻部症状，还需询问患者变应性反应所致的全身其他症状，以免漏诊其他可能伴随的疾病如支气管哮喘、过敏性结膜炎等。同样，我们在查体时，也应具有整体理念，不仅要重视AR发作时最主要的体征，如双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物等；还要关注患者肺部、眼部、全身其他体征，如是否合并哮鸣音等肺部体征，结膜充血、水肿等眼部体征，皮疹或丘疹等皮肤体征。在辅助检查方面，整体理念也必不可少。皮肤点刺试验、血清特异性IgE、变应原激发试验、肺功能及支气管激发或舒张试验、呼出气一氧化氮检测、皮肤斑贴试验等等，不是每个患者都需要检测，但对疑似患者要进行选择性检测，最后来辅助我们诊断及鉴别诊断。

AR常伴发支气管哮喘，为“同一气道,同一疾病”(one airway,one disease)[7]，此概念的提出体现了气道的整体性，但过敏往往是全身性疾病，不仅局限于气道，还可能影响皮肤、消化道等全身其他组织器官，因此还应该扩展到“人”的整体性。另外，人有心理活动，受到周围环境的刺激影响，特别是像变应性鼻炎这种过敏性疾病，往往是机体对环境中的某些物质如过敏原不适应而发病，因此整体理念还要求我们关注人与环境的整体性，这有助于我们去探寻病因及诱因，不仅有利于诊断，还有益于预防和治疗。因此，对于AR，我们还应在整体理念的指导下，去关注患者的生活和社会工作环境，仔细询问诱发因素，以便我们更好的去预防和控制。

4 整体理念在AR治疗中的作用

AR的治疗原则是环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，四位一体，共同防治AR，本身体现了整体理念。环境控制是为了减少变应原刺激诱发，药物治疗主要是控制症状，免疫治疗是为了调控机体产生免疫耐受，健康教育是为了提高患方对AR疾病的认识，提高依从性。四个方面是有机整体，在AR防治中缺一不可[8]。

通过整体评估后，我们对AR的诊断分类、严重程度、诱因、伴发疾病有了清楚的判断。在治疗时，我们也应具有整体理念，针对每个患者的特殊性，进行个体化的整体治疗。AR常伴发其他疾病，如支气管哮喘、过敏性皮炎等，由于患者本人对疾病认识不够，常常因几个系统疾病而分别就诊于耳鼻咽喉科、呼吸内科、皮肤科等，若相应的科室医师对该疾病认识亦不足，不具有整体理念而予以分开诊治，不整体诊治，不仅造成患者经济负担，亦使整体治疗效果欠佳。若我们应用整体理念，将其视为一种疾病即过敏性疾病在不同组织器官的分别表现，进行整体综合治疗，综合考虑药物的疗效和协同作用及副反应，将使治疗效果最大化。

比如AR合并哮喘的患者，有效管理AR有助于改善伴发的哮喘。AR和哮喘的炎症的模式相似，治疗时要有整体理念，考虑整个气道而不只是上气道或下气道。在治疗哮喘的同时要兼顾AR的治疗，在治疗AR的时候要考虑同时控制哮喘，并争取在哮喘发生的早期将其完全控制，以免发展为难治性哮喘。AR与过敏性支气管哮喘的发病都与过敏原有关，因此治疗上都需要环境控制，主要是尽量避免接触变应原。在药物治疗上，局部糖皮质激素的应用对两种疾病都是一线用药，但在使用局部糖皮质激素时，要注意累加作用及可能的副作用。口服白三烯受体拮抗剂及抗组胺药物联合应用可以更好的控制及预防AR和支气管哮喘。特异性免疫治疗将有助于机体对环境中的变应原如尘螨产生免疫耐受，将有助于整体改善过敏体质，防控AR和哮喘[9]。

5 小结

祖国传统医学即中医学主张整体观念和辨证施治，现代医学也强调“生物—心理—社会”模式，都体现了整体理念。AR作为全球性健康问题之一，对其诊断和防治也需要应用整体理念。一方面要对其进行整体评估，确诊并寻找主要的过敏原，查出伴发疾病；另一方面要对其进行整体治疗，结合环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，协同防控AR及其伴随疾病。为更好的防控AR及过敏性疾病，整合医学和精准医学将是未来研究的重点，如环境与机体的相互作用，心理情绪对机体过敏状态的影响，基因分子水平对过敏状态的预测判断等等[10，11]。我们相信，应用整体理念，才能在临床上更好的防控AR、过敏性疾病及其他疾病。

1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24.

2 Han DM,Zhang L,Huang D,et al.Self-reported prevalence of allergic rhinitis in eleven cities in China[J]].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2007,42(5): 378-384.

3 Zhang L,Han D,Huang D,et al.Prevalence of self-reported allergic rhinitis in eleven major cities in china[J].Int Arch Allergy Immunol,2009,149(1):47-57.

4 Seidman MD,Gurgel RK,Lin SY,et al.Clinical Practice Guideline:Allergic Rhinitis[J].Otolaryngology Head and Neck Surgery 2015,152(1):1-43.

5 程雷.变应性鼻炎诊疗指南的修订要点及意义[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):2-5.

6 袁尚华.中医整体观念对疾病整体预防的指导作用[J].中华中医药杂志,2015,7:2313-2315.

7 Bousquet J,Hellings PW,Agache I,et al.ARIA 2016: Care pathways implementing emerging technologies for predictive medicine in rhinitis and asthma across the life cycle[J].Clin Transl Allergy.2016,6:47.

8 程雷.变应性鼻炎防治应关注的问题[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,1:1-2.

9 林小平,张罗,程雷.变应性鼻炎和哮喘的特异性免疫治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,50(8):694-698.

10 龚霄阳,程雷.变应性鼻炎的诊治现状与进展[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2015,23(3):161-165.

11 Hellings PW,Fokkens WJ,Bachert C,et al.Positioning the principles of precision medicine in care pathways for allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis-A EUFOREA-ARIA-EPOS-AIRWAYS ICP statement[J].Allergy.2017,17:13162.

（收稿:2017-05-15）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.002

重庆市卫生计生委科研项目(2015HBRC004)，重庆市研究生科研创新项目(CYS151211)，重庆市自然科学基金重点项目(cstc2015jcyjB0028)。

1 重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科（重庆，400016）

杨玉成，教授，主任医师.Email：yychxh@163.com