变应性鼻炎的临床治疗*

胡晶戴娜蔺婷何兰何迎春

·综述·

变应性鼻炎的临床治疗*

胡晶1戴娜1蔺婷1何兰1何迎春1

变应性鼻炎是耳鼻咽喉头颈外科常见的变态反应性疾病，近年来其发病率有明显上升趋势。临床常采用药物治疗、特异性免疫治疗、手术治疗、针灸治疗等方法，远期疗效较显著。本文主要就变应性鼻炎的临床治疗方法及各药物的临床应用进行了总结，探讨变应性鼻炎的更优治疗方式，为临床更好地治疗此病提供参考。

变应性鼻炎，临床治疗

变态反应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，简称变应性鼻炎，也称过敏性鼻炎，是鼻炎中的常见类型，青少年多见，近年来其发病率有明显上升趋势，欧美国家达到了10%～20%以上[1]，我国不同地区间发病率差异较大，高发地区已经达到37.74%[2]，正逐步成为临床的常见病、多发病。给患者的学习、生活、工作及社会经济都带来一定程度的影响，故其诊断和治疗也受到广泛关注。本文主要就变应性鼻炎的临床治疗进行综述，探讨变应性鼻炎的更优治疗方式，为更好地治疗该病提供参考。

1 变应性鼻炎概述

变应性鼻炎是鼻黏膜的Ⅰ型（速发型）变态反应性疾病，属于中医学“鼻鼽”的范畴[3]，耳鼻咽喉头颈外科常见。是由特应性个体接触过敏原后，IgE介导、致使大量炎症介质释放、多种细胞因子和免疫细胞参与的鼻黏膜慢性非感染性炎症反应性疾病[4]，该病的病因主要与遗传和环境因素有关，相互影响，中医则认为与肺、脾、肾三脏功能失调有关，是在三脏虚损情况下，外感风寒之邪所致，以肺虚感寒、肺脾气虚、肾阳亏虚为主。临床以鼻痒、鼻塞、大量清水鼻涕、阵发性喷嚏为典型症状，同时可伴有眼部症状，如眼痒、流泪等。AR的分类方式多样[5]，按照变应原种类可分为常年性AR和季节性AR；根据患者症状发作的时间可分为持续性AR和间歇性AR；根据疾病严重程度分类可分为轻度AR和中-重度AR。临床上通常依据患者的发病情况，病程长短和对患者生活的影响情况分为四种，即轻度持续性AR、轻度间歇性AR、中-重度持续性AR和中-重度间歇性AR。AR的诊断主要根据患者典型的过敏病史、症状、体征及变应原检测结果而作出[6]：打喷嚏、流清涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或2个以上，每天症状持续或累计在1h以上，或伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状者；体征上常可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；变应原检测至少一种变应原皮肤点刺试验（SPT）和/或血清特异性IgE阳性。明确诊断后，临床常针对不同原因引起的AR进行中西医结合治疗，减缓症状，同时避免支气管哮喘、分泌性中耳炎等并发症的发生。

2 变应性鼻炎临床治疗

AR的治疗包括健康教育、环境控制、药物治疗、免疫治疗、手术治疗等。健康教育是对AR患者及其家属进行有针对性的健康宣传教育，强调该病的诊疗管理和治疗后随访；环境控制主要是避免接触花粉、尘螨等各种刺激物，这是AR防治的重要环节，但患者由于工作、生活等原因，通常很难达到完全控制的要求；药物治疗、免疫治疗、手术治疗等是AR的主要治疗方法，常有较好的效果，患者的症状得到缓解，并显著改善了生活质量。下面主要针对在避免接触花粉、尘螨等变应原的前提下，临床采用的主要治疗方法进行阐述：

2.1 药物治疗

药物治疗是临床上常用的治疗方法。AR的治疗药物，临床上分为一线药物和二线药物。一线药物包括鼻用糖皮质激素和抗组胺药，目前在临床应用时间较长、疗效肯定、且对药物副作用有一定认识；二线药物有抗胆碱药、减充血剂、肥大细胞膜稳定剂等。一般情况下，临床上一线药物推荐使用，而酌情使用二线药物。

2.1.1 鼻用糖皮质激素

糖皮质激素具有抗炎、抗水肿、抗过敏等作用，对各类炎症均有作用。鼻用糖皮质激素是在鼻腔内局部使用糖皮质激素，使药物直接作用于鼻黏膜而发挥治疗作用。对AR患者的鼻部症状如鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕等均有明显的改善作用，是目前治疗AR的有效药物[7]。临床常用于轻度和中-重度AR的治疗，张罗等[8]研究表明，糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗4周能够控制中-重度持续性AR患者的鼻部症状，改善其生活质量。并且鼻用糖皮质激素的生物安全性和耐受性良好，全身不良反应较少见，但存在局部不良反应如鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等[9]，症状较轻，在使用鼻喷雾剂时，掌握正确的鼻腔喷药方法可减少鼻出血等症状的发生。故患者在使用诸如糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷剂时，应避免朝向鼻中隔喷药。

2.1.2 抗组胺药

组胺是AR发病机制中的炎症介质之一。临床常用的抗组胺药是组胺受体H1拮抗剂，它是AR的一线治疗药物。研究表明[10]，第二代抗组胺药还具有抗炎作用，通过抑制趋化因子活性和黏附分子表达，抑制炎性细胞的聚集和浸润。临床起效迅速，作用持续时间长，能够有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状，对并发的眼部症状也有效果，但改善鼻塞的效果不明显[11]。抗组胺药具有良好的安全性，不过也伴有鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛等副作用。目前多项临床观察结果显示[12]，布地奈德鼻腔喷雾剂联合氯雷他定治疗中-重度持续性AR疗效较好，未观察到鼻出血、鼻腔黏膜糜烂、恶心、嗜睡等症状，虽出现鼻腔干燥感，但在停药后迅速缓解。

2.1.3 减充血剂

减充血剂是α肾上腺素能受体激动剂，直接刺激血管平滑肌α1受体，减轻炎症反应所导致的鼻黏膜充血肿胀，缓解鼻塞症状。鼻用减充血剂是AR治疗的二线药物，目前常用0.05%羟甲唑啉和0.05%赛洛唑啉鼻喷剂，可快速缓解鼻塞，但对其他症状无明显改善作用。常见不良反应有鼻腔干燥、针刺感等，部分患者可出现头痛、头晕、心率加快等反应，疗程过长或用药频繁可导致反跳性鼻黏膜充血，发生药物性鼻炎，临床酌情使用。

2.1.4 抗胆碱药

抗胆碱药通过抑制胆碱能神经元释放乙酰胆碱，松弛气道平滑肌，并减少腺体的分泌[13]，从而减轻鼻腔分泌物，但该药对鼻塞、鼻痒、喷嚏等症状无明显效果。鼻用抗胆碱药是二线药物，主要用于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR，临床酌情使用，目前国内缺乏相应的临床治疗研究。

2.2 鼻腔冲洗

鼻腔冲洗是一种便宜、安全、简便的治疗方法，通常用于AR的辅助治疗。使用生理盐水或2%高渗盐水进行鼻腔冲洗，可清除鼻腔内的刺激物和炎性分泌物，减轻鼻黏膜水肿，改善纤毛的清除功能[14]。研究显示，40℃生理盐水鼻腔冲洗可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状，并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量[15]。近期研究表明，鼻用糖皮质激素联合生理盐水鼻腔冲洗治疗AR的疗效优于单用鼻用糖皮质激素的疗效，能够有效缓解和控制中-重度持续性AR的临床症状，能显著改善患者的生活质量，是单一使用鼻用糖皮质激素疗效不佳患者的较好选择[16]。同时，姜梁等[17]在治疗儿童AR的过程中发现，鼻腔冲洗能够有效改善AR患儿的鼻部症状，与口服盐酸西替利嗪联合应用时疗效更明显，是一种有效治疗儿童AR的方法。

2.3 免疫治疗

变应原特异性免疫治疗[18]，主要是针对病因进行治疗，通过免疫调节机制改变AR自然病程的治疗方式，调节患者的免疫功能，从而阻止或逆转AR的病情发展，减少患者相关口服药物及喷雾剂的用量，最终达到停止药物的目标，使患者再次接触变应原时临床症状减轻，甚至不产生临床症状。目前临床常用的免疫治疗方法有皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，多应用标准化变应原疫苗，治疗分两个阶段，即累加剂量阶段和维持剂量阶段，疗程在2～3年左右。多项临床观察结果表明，舌下含服标准化粉尘螨滴剂[19]是治疗粉尘螨引起AR的一种安全有效的治疗方法，一般可以在治疗3个月左右观察到疗效。李添应等[20]发现粉尘螨滴剂舌下免疫治疗1年可较好地缓解AR症状，2年对于巩固疗效特别是降低对症药物的使用具有一定意义，并且疗程越长，疗效越巩固。冯亚媛等[21]观察显示，皮下注射免疫治疗的全身不良反应占注射次数的1.64%，发生率与国内外文献报道的相似，并且没有出现严重的不良反应，总体而言皮下注射标准化变应原疫苗的安全性较好。

2.4 手术治疗

一般情况下，AR患者极少考虑外科手术治疗，通常是在正规药物治疗无效的情况下才实行，是AR的辅助治疗方法。在个体化的前提下，严格掌握手术的适应证和禁忌症，并进行充分的术前评估，在鼻内镜下进行微创操作，主要有下鼻甲成形术和副交感神经切断术2种手术方式[22]，可以改善鼻腔通气功能、降低鼻黏膜高反应性，有助于治疗AR。

2.5 中医治疗

2.5.1 中药治疗

AR属于中医学“鼻鼽”范畴。治疗上，遵循中医整体观念和辨证论治理论，调整脏腑阴阳平衡，改善患者的过敏体质，调节机体免疫功能，控制变态反应的发生，目前中药治疗已取得了显著疗效。临床上肺虚感寒、肺脾气虚、肾阳亏虚等为常见的临床证型[23]，治疗主要以益气固表、补肺健脾、温补肾阳为主要治疗原则，常用方剂包括玉屏风散、补中益气汤、金匮肾气丸等，常用的中药有黄芪、柴胡、黄芩、地龙、乌梅、五味子、苍耳子、细辛等；常用的中成药主要有玉屏风滴丸、苍耳子鼻炎胶囊、鼻渊软胶囊、灵芝分散片、通窍鼻炎片等。在继承和发展的基础上，田道法[24]结合AR的研究进展以及相关抗变态反应中药的现代研究成果，根据益气温阳活血法则，组成的益气止鼽汤，用于AR的临床治疗实践，也获得了比较理想的临床效果。同时，徐军英等[25]通过临床观察发现，通窍鼻炎片联合糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗AR的效果显著，并且不良反应小。刘霞云等[26]用粉尘螨滴剂联合玉屏风颗粒治疗AR，治疗12个月后粉尘螨滴剂治疗组的总有效率为69.44%，联合玉屏风颗粒组的总有效率为91.66%，说明粉尘螨滴剂联合玉屏风颗粒治疗AR疗效稳定，能够减少患者对鼻用糖皮质激素和抗组胺药的依赖，降低药物的副作用，提高患者的生活质量。

2.5.2 穴位治疗

目前穴位治疗的应用和研究，为治疗AR提供了新的方法，远期疗效较好。穴位治疗主要包括穴位敷贴、穴位注射、针刺艾灸、穴位埋线等。穴位敷贴是指将药物敷贴在所选穴位上，药物可通过穴位透入机体，刺激全身，调节脏腑功能，进而提高人体免疫力。穴位敷贴在AR的治疗中占很大的比例，疗效较好，临床多选用白芥子、延胡索、细辛、丁香、甘遂等药物敷贴在大椎、肺俞、风门等穴位。张亚等[27]用黄芪、白芥子、延胡索、细辛、甘遂敷贴百劳、膏盲、肺俞、天突、膻中和风门、大椎、脾俞、足三里，两组穴位治疗AR，配合十味芪术通窍合剂，通过治疗后的随访，发现穴位敷贴配合中药口服治疗AR具有一定疗效，临床值得进一步研究。穴位埋线是传统针灸的拓展，刘欢兴等[28]用穴位埋线法治疗发作期AR，观察发现其疗效与曲安奈德疗效相当，随访2个月，复发率低于对照组，且不良反应少，疗效肯定，说明穴位埋线疗法的远期疗效较好。王小娟等[29]用补中益气汤加减配合穴位敷贴治疗AR，并与氯雷他定片进行比较，临床疗效较好，且在维持疗效、控制症状复发等方面更具优势。

3 展望

AR是临床常见病及多发病，其治疗方法有多种，但常规治疗不能彻底治愈该病，单用西药或中药治疗存在局限，且常存在一定的不良反应，综合近期的研究发现，在药物治疗、免疫治疗等治疗的基础上，结合中药、穴位等联合治疗AR疗效显著，但其作用机制目前缺乏深入的研究，探讨中西医结合治疗AR的作用机制，选择最优的治疗方法，取长补短，充分发挥中西医结合治疗的优势，提高AR的治愈率，是临床工作者们的研究方向。

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（收稿:2016-10-24）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.020

国家自然科学基金项目（81573721，81273988）

1 湖南中医药大学（湖南长沙，410208）

何迎春，博士，博士生导师.Email:yingchunhe@aliyun.com.