重症急性胰腺炎患者的营养支持

刘祥莉 张福成 王要军

·综述与讲座·

重症急性胰腺炎患者的营养支持

刘祥莉 张福成 王要军

重症急性胰腺炎(SAP)是一种高分解代谢性疾病，营养支持对SAP患者意义重大，一是在胃肠功能衰竭及严重疾病状况下为机体提供完整的营养，二是对疾病恶化的病理过程起着积极的阻断作用。早期肠内营养有助于改善肠黏膜屏障，减少内毒素和细菌易位，减轻炎症反应，降低疾病后期感染和多脏器功能衰竭(MOF)的发生[1]。所以，营养支持虽不能改变胰腺炎的病理生理过程，但能使患者顺利度过漫长的病程，改善预后。然而，目前SAP患者营养支持的方式、时机及剂型等诸多问题都未达成共识，其相关研究也在不断更新中。

一、SAP患者的营养代谢特点

SAP患者由于胰腺水解酶及细胞因子的大量释放、补体的活化和花生四烯酸代谢产物的产生，出现类似脓毒症的高代谢反应，其能量消耗比基础值增加20%～50%，蛋白质分解增加80%[2]。由于蛋白质分解增加，尿氮排出增多，加之患者蛋白质摄入减少，机体处于负氮平衡状态。同时，由于胰腺分泌功能受损，机体存在胰岛素抵抗，糖异生增加以及糖皮质激素等反向调节激素的增加，SAP患者易出现高血糖[3]。另外，由于代谢应激和胰腺炎时脂肪酶的释放，脂肪动员加速，脂肪分解显著增加。可见，SAP是一种自身消耗性疾病，机体处于应激状态，可出现明显的物质代谢紊乱。

二、SAP患者营养支持的方式

临床上，SAP常用的营养方式有两大类，即肠外营养和肠内营养。肠外营养(parenteral nutrition, PN)是从静脉内供给营养作为营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠内营养(enteral nutrition, EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养支持方式。EN的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和鼻空肠造瘘管。

“胰腺休息”的概念是1973年由Ragins等根据急性胰腺炎(AP)的犬类动物模型实验提出的。他们发现空肠内给食较胃、十二指肠内给食可更少地刺激胰腺分泌，更有利于疾病恢复。后来大量证据表明，减少胰液分泌能减轻胰腺的炎症反应，使胰腺处于休息状态，促进疾病恢复、减少疼痛，还能减少胰腺实质和胰周组织的胰液外漏[4]。基于“胰腺休息”的概念，在AP营养治疗中，减少胰液分泌，防止炎症进展，成为首要问题。

20世纪70年代到90年代初期，AP的营养模式为TPN[5]。AP患者常伴腹痛、恶心、呕吐及厌食等症状，TPN可以为长期禁食的AP患者提供营养而不增加胰腺的外分泌，不加重患者的临床症状。所以，很长一段时间内，AP的营养支持为TPN。但是，近年来大量证据表明，长期禁食可导致患者肠黏膜萎缩和肠道菌群易位，并且肠壁的渗透性增加，致使细菌、内毒素和抗原进入门静脉系统和邻近组织。这种侵入通过刺激巨噬细胞和中性粒细胞及炎性递质引发炎性反应，最终导致全身炎症反应综合征(SIRS)和MODS的发生[6]，不利于AP患者的恢复。

有人总结了8项关于PN和EN随机对照研究[7]，结果显示，EN组在感染性并发症及病死率等方面明显低于PN组。Petrov等[8]的Meta分析也认为EN可显著减少感染性并发症的风险，且病死率低于PN组。可见在AP的营养支持中，EN可使患者获益更多。这可能是由于EN 类似正常进食，不仅可以保护肠道正常的黏膜屏障和免疫功能，同时保持了肠内菌群的相对稳定[3]。另外，有研究发现，EN还具有促进肠内激素水平及改善微循环的生理作用，同时还能改善患者的细胞免疫状态，降低腹内压[9]。

三、EN的实施途径

EN的开展对SAP的转归有重要的作用，但是进行EN的途径仍有很大争议。目前多应用鼻胃管途径进行营养支持。研究发现，任何形式的EN都会不同程度地刺激胰腺分泌，而其刺激胰腺分泌的程度又取决于鼻胃管放置的位置。有研究指出，将鼻胃管放置于屈氏韧带以下可以避开胰腺分泌的头相、胃相及肠相，并且能减少胆囊收缩素(CCK)和促胰液素的释放[10]。另外，有人对健康志愿者进行研究，发现将鼻胃管放置于屈氏韧带以下20～120 cm的部位都不会对胰腺产生明显的刺激[4]。所以，只要将鼻胃管放置于屈氏韧带以下即可达到“胰腺休息”的目的。

近年来， Olah和Romics[11]报道，AP患者使用鼻胃管进行EN安全且耐受性良好。此后，有学者对AP患者使用鼻胃管和鼻空肠管进行了比较，认为使用鼻胃管进行缓慢注射时，患者的耐受性良好，且两组的手术率及病死率无异[12-13]。另外，有两个Meta分析结果证实，鼻胃管组与鼻空肠管组在病死率、住院时间、感染性并发症及MOF的发生等方面无明显差异[14-15]。最近一项包括157例患者的Meta分析研究也指出AP患者使用鼻胃管的效果不次于鼻空肠管[16]。但是，按照胰腺分泌的生理基础，使用鼻胃管势必会引起胰液的大量分泌，导致患者不耐受，且不利于疾病预后。而上述研究所得结论却认为鼻胃管与鼻肠管无异,究其原因可能是在过去所做的关于刺激胰腺分泌的研究中，研究对象是健康人群，而SAP患者的胰腺外分泌功能是受损的，尤其是坏死性胰腺炎患者。所以，在SAP患者中使用鼻胃管可以耐受且安全。

众所周知，鼻肠管的放置需要在内镜或射线引导下进行，操作及后期护理相对复杂，且花费较高，而鼻胃管的放置相对简单方便。所以，AP患者使用鼻胃管进行EN安全可行，且不会加重患者病情，并能给临床操作带来便利。但是，鉴于以上研究的病例数相对偏少，尚需更多大样本随机对照试验对此问题做出进一步的研究。另外，AP患者胃排空障碍而导致肠麻痹的情况也不容忽视。所以，目前仍推荐使用鼻空肠管进行EN。

四、EN的时机选择

Petrov等[17]所做的一项包括11个RCT的Meta分析结果显示，入院48 h内即给予EN的AP患者较给予PN的患者，在MOF、胰腺感染并发症及病死率方面明显降低，而入院48 h后给予EN的患者与接受PN的患者相比，上述指标无明显差异。近期Sun等[18]发表的包括60例SAP患者的RCT试验也证实，入院后48 h内接受EN的患者与入院8 d后开始EN的患者相比，MOF、SIRS、胰腺感染的发生率及ICU住院时间等均明显下降。另有一项包括197例患者的RCT试验结果显示，48 h内给予EN的患者比48 h后给予EN的患者在感染性坏死、液体积聚发生率及呼吸衰竭、重症监护及病死率等方面明显较低[19]。Li等[20]的Meta分析包括11个研究，共775例患者，结果显示入院48 h内即给予EN的患者在感染、导管相关败血症、高糖血症发生率、住院时间及病死率方面明显较低。可见，早期给予EN可使AP患者收益更多。另外，也有人提出入院24 h内就应给予EN[21]，但相关研究较少，尚未得到普遍认同。

在AP的早期即可出现细菌易位和病原增生的现象。Besselink等[22]的一项多中心研究报道，在AP患者入院第7天便出现菌血症，而平均入院26 d就可出现感染性坏死。然而，早期细菌侵入会加重SIRS，SIRS又可使患者更易罹患器官衰竭。通过早期给予EN维持肠道屏障的完整可以降低甚至阻断细菌易位，从而大大降低感染性并发症的发生。因此，给予早期EN对AP患者有重要意义。

五、EN的剂型选择

基于保护肠黏膜屏障及“胰腺休息”的双重目的，适合AP患者的制剂成分应该符合以下条件：(1)肠道吸收好；(2)对胰腺外分泌刺激小；(3)患者的耐受性好。目前可用于AP患者的EN制剂主要有三类：要素或半要素配方、多聚物配方、免疫增强配方。一般认为要素或半要素配方的成分不需要过多的消化过程，更有利于“胰腺休息”，患者的耐受性较好；多聚物配方在耐受性、感染性并发症发生率及病死率方面与要素或半要素配方差异无统计学意义[23]；而多聚物配方更为经济实惠。

AP患者EN剂型的选择可根据患者肠功能恢复情况及患者的症状体征变化进行合理调整。一般首先选择要素或半要素配方，待患者肠功能逐渐恢复，更换为多聚物配方。另外，关于免疫增强配方的应用，目前尚未达到统一共识。

六、SAP营养支持的相关指南

2013年，美国胃肠病学会指南指出SAP患者EN可以防止感染性并发症，并建议应避免使用PN[24]。同年，由国际胰腺病协会和美国胰腺协会共同制定的指南推荐EN作为AP患者营养支持的方式，EN的制剂可为要素配方或多聚物配方，并推荐使用鼻胃管给予EN[23]。2015年，日本肝胆胰外科学会制定的AP指南就营养支持问题提出：(1)对于轻度AP患者，不建议静脉营养支持，且尽可能避免TPN。(2)SAP患者使用EN，其预防感染的意义要大于营养本身。(3)在发病早期使用EN可有效降低并发症的发生并提高患者生存率，建议入院48 h内给予肠内营养。(4)原则上应将鼻胃管留置于屈氏韧带以下。(5)EN制剂可选择要素或半要素配方或多聚物配方[25]。

总之，AP患者采用EN可减少感染性并发症的发生，降低病死率，而早期EN可使患者获益更多。EN的制剂可结合患者的耐受性及肠功能恢复情况，选择要素配方或多聚物配方。此外，使用鼻胃管给予EN被证实安全可靠，但目前，国内仍建议使用鼻肠管作为EN的途径。

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(本文编辑：冀凯宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.019

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2016-01-27)