微创术式治疗小儿腹股沟难复位嵌顿疝临床研究

聂 斌，李 平，高建伟，耿若帆，曾 勇，李

新疆兵团第一师医院 普外科三病区，新疆 阿拉尔843000

微创术式治疗小儿腹股沟难复位嵌顿疝临床研究

新疆兵团第一师医院 普外科三病区，新疆 阿拉尔843000

〔目的〕 研究小切口联合腹腔镜治疗小儿腹股沟难复位嵌顿疝的治疗效果。〔方法〕 在内环口体表沿腹横纹做一长约10 mm小切口，松解皮下环，还纳嵌顿物，在提睾肌后方找到疝囊，切开疝囊，经疝囊置入5 mm壳卡建立气腹，5 mm 30°腹腔镜经疝囊探查还纳的嵌顿物是否缺血坏死、有无IV型梅克尔憩室和对侧有无隐性疝，并做相应治疗，横断疝囊并高位结扎。〔结果〕 85例中，发现隐性疝11例，IV型梅克尔憩室2例，术后第1天出院78例，4例因术后发热而3 d内出院，阴囊水肿3例，5 d内出院，术后无1例医源性隐睾 ，术后随访1 a以上58例，随访3 mon以上74例，无1例复发和对侧疝。〔结论〕小切口联合腹腔镜术式治疗难复位嵌顿疝具有微创美容的治疗效果，有临床推广应用价值。

腹股沟嵌顿疝；难复位；小切口；腹腔镜

全麻状态下手法复位不成功的小儿腹股沟嵌顿疝称腹股沟难复位嵌顿疝[1]，通常无法行腹腔镜或小切口微创手术，需行传统开刀手术治疗。我们自2012年12月至2015年12月对85例小儿腹股沟难复位嵌顿疝采用微创联合术式，即行小切口松解皮下环联合腹腔镜经疝囊探查腹腔嵌顿物情况及对侧隐性疝，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者85例，均为男性患儿，汉族36例，维维吾尔族49例。年龄0.5～3岁60例，3～12岁25例，平均2.1岁。右侧56例，左侧29例，隐性疝11例，均为小儿腹股沟难复位嵌顿疝。

病例入选标准如下：①经临床确诊为男性小儿腹股沟嵌顿疝，无手法复位禁忌证者；②全麻下复位失败者；③年龄范围，半岁到发育之前的患儿。

1.2 特殊材料及器械

两把自制的宽约5 mm小拉钩，5 mm 300腹腔镜，疝气钳，一次性硬膜外麻醉穿刺针1根，迈胜(Maxon)3.0可吸收线1根(隐性疝手术备用)。

1.3 手术方法

术前禁食禁水4 h以上，术前排空小便，仰卧位，臀部垫高，气管插管麻醉显效后，手术区皮肤常规消毒，在内环口体表沿腹横纹做一长约10 mm小切口，横形切开皮肤和皮下脂肪组织，用两把自制的宽约5 mm小拉钩牵拉开，沿腹股沟管方向切开腹外斜肌腱膜至皮下环，将难复位嵌顿物还纳腹腔；向两侧钝性分离腹外斜肌腱膜，内至联合肌腱，外至腹股沟韧带，牵拉睾丸在手术野内找到移动的肌肉为提睾肌。在提睾肌后方找到疝囊，切开疝囊前壁，经疝囊置入5 mm壳卡建立气腹，腹压6～8 mmHg。5 mm 300腹腔镜经疝囊探查还纳的嵌顿物是否缺血坏死、有无IV型梅克尔憩室和对侧有无隐性疝。若术中诊断对侧隐性疝，告之家长并征得同意签名后，同时行腹腔镜下隐性疝疝囊高位结扎手术，具体如下，在疝囊单孔腹腔镜监视下，一次性硬膜外麻醉穿刺针在隐性疝体表刺入，内环口内侧壁进入到疝囊后方，近输精管和精索血管处边注水(以分离输精管和疝囊后壁)边从疝囊与精索间隙穿过，然后穿过疝囊进入腹腔，将迈胜(Maxon)3.0可吸收线经硬膜外麻醉穿刺针管送入腹腔，边送线边退针，再用疝气钳经穿刺针针孔进入，从内环口外侧壁进入到疝囊后方，近线处穿过疝囊进入腹腔，将可吸收线夹持牵出，收紧打结可吸收线以结扎隐性疝疝囊。撤除腹腔镜，尽量排净腹腔残余气体，横断疝囊并高位结扎，小针4号丝线间断缝合联合肌腱和腹股沟韧带3针以修补腹股沟区，逐层缝合，可吸收线皮内“U”字缝合1针，手术完毕。

2 结果

该组85例，嵌顿物无1例缺血坏死。发现隐性疝11例，均同时腹腔镜下行隐性疝疝囊高位结扎术。发现IV型梅克尔憩室2例，未行预防性切除。手术时间： 20～55 min，平均35 min。术中出血1～2mL，术后不拆线，术后无1例医源性隐睾，阴囊水肿3例，3～5 d消肿后出院，术后体温超过37.5 ℃4例，3 d内出院，其余78例均术后第一天出院。术后随访1 a以上58例，随访3 mon以上74例，无1例出现疝复发和对侧疝。

3 讨论

小儿腹股沟嵌顿疝手法复位禁忌证：①年龄：3个月以内的婴儿；②性别：女性；③病史时间：超过12 h；④全身症状：患儿有精神萎靡、脱水、酸中毒、发热等；⑤局部症状：局部皮肤红肿或发紫、阴囊内有渗液疑肠管坏死[2]。①②为该术式的适应症，该组85例中，无3个月以内的婴儿和女性嵌顿疝，③为本术式的相对禁忌证，因该术式为小切口切开复位以及术中腹腔镜探查嵌顿物有无坏死，故可相对延长病程时间，该组有15例病程超过48 h，均无肠坏死，④⑤为该术式的绝对禁忌证。

小儿腹股沟难复位嵌顿疝主要原因有3种：①皮下环狭小；②嵌顿时间较长，嵌顿物水肿严重，致皮下环相对狭小；③嵌顿物不光滑，例如嵌顿的结肠内有粪石、嵌顿物为小肠合并有网膜、阑尾或者梅克尔憩窒等。归根结底，全麻后手法复位能否成功除手法不正确外，均与皮下环有密切关系。因此，能在腹横纹1 cm小切口下松解皮下环是该术式的关键。小儿腹股沟管较短，婴儿约1 cm，幼儿期后，腹股沟管长度增加[3]，嵌顿物又使皮下环上移，缩短了腹环与皮下环的距离。我们利用小儿腹股沟难复位嵌顿疝上述解剖特点，在腹横纹1 cm小切口下将皮肤向下牵，腹外斜肌腱膜向上提，逐渐切开松解皮下环，但肥胖儿和嵌顿物较大时切口可延长至2 cm均可成完成皮下环松解，该组有5例切口延长至2 cm。

嵌顿疝疝囊由于水肿，在10 mm小切口下直接置入5 mm壳卡易导致疝囊及疝囊颈破损出血、腹腔镜探查困难，可将壳卡套入5 mm 300腹腔镜，先将5 mm 300腹腔镜经疝囊置入后，再推入壳卡建立气腹。

小儿腹股沟嵌顿疝急诊手术较小儿腹股沟疝平诊手术复发率高，其主要原因有两个：①内环口水肿严重，导致横断疝囊后结扎不全；②腹股沟管前壁组织结构松弛。因此，可采取在疝囊后壁游离出输精管和精索血管后缝扎内环口而不横断疝囊，以防范疝囊结扎不全；腹股沟管前壁各层组织中，腹外斜肌腱膜的韧性最强，因此，在小切口下Ferguson法将联合肌腱和腹股沟韧带缝合3针，以紧缩皮下环，起到修补腹股沟管壁的目的。

皮下环松解后，还纳的嵌顿物均位于腹腔的表层，腹腔镜经疝囊探查可视及嵌顿物颜色有无变黑，腹腔内有无脓苔，有无血性、混浊渗液，判断嵌顿物有无缺血坏死，同时还可探查有无IV型梅克尔憩室和对侧隐性疝等。该组85例中，无一例嵌顿物坏死，IV型梅克尔憩室2例，家长不同意预防性切除，隐性疝11例，均行经疝囊单孔腹腔镜下注水留置结扎线疝囊高位结扎术。

小儿腹股沟隐性疝特点：①先天性(疝囊壁薄、精索与疝囊不易分离。)[4]；②小儿腹股沟隐匿性疝发生率达20%～44%，年龄越小发生率越高，婴儿隐性疝发生率约为44%，2～8岁降至20%[5-6]；③隐性疝发病率约为10%，年龄越小发病率越高；④隐性疝内环口较小，无皱折；⑤小切口下寻找隐性疝和分离疝囊相对都较困难。使用经疝囊单孔腹腔镜下注水分离后隐性疝疝囊高位结扎手术，更便捷更微创。

小儿腹股沟疝的腹腔镜术式有很多种[7]，小切口联合腹腔镜对小儿难复位腹股沟嵌顿疝的微创治疗符合“快速康复外科理念”[8]，腹腔镜经疝囊—自然病损孔道进行腹腔探查和隐性疝疝囊高位结扎术更是符合NOTONS手术操作理念，因此该术式有临床推广应用价值。

[1] 李忠，李平，聂斌，等. 腹腔镜辅助下小切口治疗小儿腹股沟难复位嵌顿疝21例[J]. 临床小儿外科杂志，2013,12(18)：406-407.

[2]张金哲，陈晋杰. 小儿门诊外科学[M]. 3版.北京：人民卫生出版社，2008：442-445.

[3]蔡威，孙宁，魏光辉. 小儿外科学[M]. 5版.北京：人民卫生出版社，2014：273-278.

[4]张金哲，张金哲. 小儿外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，201：1014-1027.

[5] Saad S, Mansson J, Saad A, et al. Ten-year review of groin laparoscopy in 1001 pediatric patients with clinical unilateral inguinal hernia:An improved technique with transhernia multiple-channel scope [J]. Pediatr Surg,2011,46(5):1011-1014.

[6] Bharathi R S， Arora M， Baskaran V． How we“SEAL” internal ring in pediatric inguinal hernias[J]．Surg Lap Endosc Percut Tech，2008，18(2)：192-194．

[7]李索林，刘琳，杨晓锋. 腹腔镜技术诊治小儿腹股沟斜疝的现状与评价[J]. 中华小儿外科杂志，2014,35(6)：406-409.

[8]李索林. 快速康复外科理念在小儿腔镜外科中的应用[J]. 临床小儿外科杂志，2015,14(5)：353-356.

[责任编辑 李武营]

The minimally invasive surgical treatment of the difficult reduction inguinal incarcerated hernia of children patients

The Three 2ard of the Department of General Surgery，The First Division Hospital of The Xinjiang Production and Construction Corps, Xinjing Ala'er 843000, China

〔Objective〕To evaluate the effect of small incision combined with laparoscopy in the treatment of pediatric difficult reduction inguinal incarcerated hernia.〔Methods〕Small incision with length of 10 mm was done along abdominal transverse cleavage line on the internal ring body surface after intubation. Then the superficial inguinal ring was loosed, and replaced with the incarceration part. Hernia sac was found in the posterior cremaster muscle and cut off. Pneumoperitoneum was established via hernial sac by implanting 5mm shell card. 5 mm 30° laparoscopes was used to explore whether the embedded object was ischemic necrosis. There is no type IV Meckel diverticulum， and contralateral with or without recessive hernia, and then do the appropriate treatment, transverse hernia sac and high ligation. 〔Results〕85 cases were used in this experiment, 11 of 85 cases are occult hernia, 2 cases are IV Meckel diverticulum. 78 cases of 85 cases are discharged on the first day after operation, 4 cases discharged in 3 days due to postoperative fever and 3 cases of scrotal edema discharged within 5 days. No postoperative iatrogenic cryptorchidism occured, and 58 cases were followed up more than 1 year, and more than 3 months are 74 cases, no recurrence and contralateral hernia.〔Conclusion〕Small incision combined with laparoscopic surgery in the treatment of the embedded hernia has minimally invasive cosmetic results and clinical application value.

inguinal incarcerated hernia；Difficult reduction; small incision; Laparoscopes

1672-7606(2016)04-0273-03

2016-11-01

新疆阿拉尔市科技攻关项目(2015YL03)

聂斌(1975-)，男，新疆阿克苏人，主治医师，从事普外科疾病的诊治工作。

李忠(1968-)男，新疆阿克苏人，主任医师，从事普外科疾病的诊治工作。

R656.2

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