脑血管病的视觉变化：眼睛是心灵之窗

本文由来自美国北岸大学健康系统神经科、美国伊利诺伊大学医学院神经科、芝加哥大学普利兹克医学院副教授John H Pula等执笔，从解剖学基础、视觉损害评估、临床症状、对卒中风险预测及治疗等方面，总结了卒中后视觉方面的损害。

脑血管病引起的视觉损害是卒中后功能残疾和卒中后抑郁的主要原因之一。在胚胎发育期间，视网膜和视神经从间脑延伸，且二者有相似的解剖学、生理学特性，因此视网膜被认为是中枢神经系统的一部分。早在公元前1世纪古罗马哲学家Cicero即提出了“眼睛是心灵的窗口”，之后的科学家们在不停地研究证明着这个哲学问题。

1 解剖学基础

眼动脉为颈内动脉入颅后分出的第一级分支，其分出视网膜中央动脉和脉络膜动脉，主要供应眼部的血液循环。视交叉前的视觉通路主要由视网膜中央动脉、颈内动脉软膜支和Willis环供血，视交叉至外侧膝状体的视觉传导通路主要由脉络膜前动脉和脉络膜后动脉供血，视放射区域主要由大脑中动脉、脉络膜前动脉和大脑后动脉供血，枕叶视觉中枢主要由大脑后动脉供血。

2 卒中相关视觉症状

视交叉前的视觉症状可以表现为一过性黑蒙或持续性单眼盲，通常由于视网膜中央动脉或者眼动脉闭塞所致。由于视交叉部位的血供丰富，单纯的视交叉部位缺血引起的双颞侧偏盲较为罕见。视交叉后的视觉症状可以表现为扇形视野缺损、象限盲或同向性偏盲，多是由于外侧膝状体、视放射或枕叶视觉中枢病变所致。其中外侧膝状体核由六层组成，2、3和5层介导同侧视网膜传入的视觉信息，1、4和6层介导对侧传入的视觉信息，3、4、5和6层介导彩色视觉信息。外侧膝状体核广泛损伤可表现为完整的同向性偏盲，内侧损伤则表现为楔形偏盲。颞叶视放射区的梗死可引起对侧同向性上象限盲，顶叶视放射区则引起对侧同向性下象限盲。完全的同向性偏盲是最常见的视野缺损形式，约占54%左右，多由枕叶的视觉中枢损伤所致。双侧枕叶梗死可引起皮质盲，表现为双眼完全的视野缺损。

由视觉通路外部病变引起的相关损害还包括眼睑下垂、复视、核间性眼肌麻痹、一个半综合征、凝视麻痹、眼睑阵挛和眼球震颤等。

3 视觉损害的评估

视觉损害评估包括视野、视力和眼球运动检查，但目前尚缺乏全面卒中后视觉损害的评估方法，已有评估方法由于依赖患者主观陈述而缺乏敏感性。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，

NIHSS）、快速动脉闭塞评估量表和Texas卒中干预前严重程度筛查量表均包括了视野缺损部分，但并不能全面反映视觉损害情况。

4 视网膜缺血检查在卒中风险中的预测作用

美国心脏协会/美国卒中学会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）发布的指南推荐：对于伴有视网膜缺血损害的患者均应行神经影像学检查，并筛查相关的脑血管病危险因素，如糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病和吸烟等。LAVALLÉE等[1]报道约1/3合并有偏侧视觉损害的卒中患者系由栓塞所致，约23%的患者合并有心房颤动病史，是没有偏侧视觉损害的2.5倍。LAUDA等[2]报道约18.2%的合并有视网膜缺血损害的卒中患者在1个月内复发。HELENIUS等[3]报道约71%的一过性单眼黑蒙患者合并有静息性脑梗死。

颈动脉狭窄是卒中的危险因素之一，在人群中的发病率约为4.1%。欧洲组眼内细胞自溶评估研究（European Assessment Group for Lysis in the Eye，EAGLE）显示40%的视网膜中央动脉阻塞患者合并有同侧狭窄程度≥70%的颈动脉狭窄[4]。

5 治疗

由于缺乏高质量的循证医学研究，目前对于视觉损害的治疗尚无标准的治疗方案。已有研究显示约38.4%～50%的患者同向性偏盲症状可自发地改善或者恢复，对于不能够自发恢复的患者，治疗方式包括眼球运动训练、视觉中枢的兴奋刺激治疗。对于视网膜中央动脉的无创性治疗则包括应用血管扩张剂或降低眼内压治疗，例如应用乙酰唑胺或者甘露醇降低眼内压以促使栓子向动脉远端转移。有创性治疗可应用介入局部动脉溶栓治疗，但最近的EAGLE研究发现局部动脉溶栓治疗，并未使该类患者获益。

总之，卒中患者的视觉损害往往不像肢体瘫痪、语言障碍一样被广泛地认识，对于急、慢性视觉损害的治疗目前尚缺乏有效的手段。因此，对于卒中合并有视觉损害的患者，还有待进一步的研究，以更好地促进这类患者的视觉恢复。

[1] LAVALLÉE P C，CABREJO L，LABREUCHE J，et al. Spectrum of transient visual symptoms in a transient ischemic attack cohort[J]. Stroke，2013，44（12）：3312-3317.

[2] LAUDA F，NEUGEBAUER H，REIBER L，et al. Acute silent brain infarction in monocular visual loss of ischemic origin[J]. Cerebrovasc Dis，2015，40（3-4）：151-156.

[3] HELENIUS J，ARSAVA E M，GOLDSTEIN J N，et al. Concurrent acute brain infarcts in patients with monocular visual loss[J]. Ann Neurol，2012，72（2）：286-293.

[4] CALLIZO J，FELTGEN N，PANTENBURG S，et al. Cardiovascular risk factors in central retinal artery occlusion：results of a prospective and standardized medical examination[J]. Ophthalmology，2015，122（9）：1881-1888.