后踝至内踝切开复位内固定对三踝骨折疗效及踝功能的影响

李永奎

(成都市第五人民医院骨科，四川 成都 611130)

后踝至内踝切开复位内固定对三踝骨折疗效及踝功能的影响

李永奎

(成都市第五人民医院骨科，四川 成都 611130)

目的 分析采用后踝至内踝的切开复位固定顺序治疗三踝骨折患者的短期疗效以及对踝功能的恢复情况，为临床应用提供依据。方法 选取2012年4月至2014年4月间我院收治的40 例三踝骨折患者作为本次研究的临床样本，采用随机数表将患者分为对照组和观察组，对照组患者使用后踝-外踝-内踝的复位固定顺序进行治疗，观察组患者使用后踝-外踝-内踝的复位固定顺序进行治疗，对患者的术中后踝复位次数及骨折愈合时间短期疗效评价指标进行观察。在患者术后3周、6周、12周、半年及1年后依照美国足踝外科协会(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝后足评分标准对患者踝关节功能恢复情况进行调查。结果 观察组患者后踝复位次数显著低于对照组；观察组患者伤口愈合时间显著短于对照组；术后12周及术后半年时观察组患者AOFAS评分显著优于对照组。结论 采用后踝-外踝-内踝的复位固定顺序对患者进行治疗时，可减少复位次数，缩短伤口愈合时间，改善预后关节功能，因而其可以作为手术治疗三踝骨折的理想方案。

切开复位；三踝骨折；短期疗效；踝功能

现阶段的临床实践发现，三踝骨折是较为常见的关节内骨折[1]。伴随着现代建筑业及交通运输业的高速发展，踝关节重度损伤的临床发病率逐年上升，且多为韧带结构及骨性结构损伤，常导致患者踝关节的稳定性丧失并造成其生物学功受到严重影响[2]。由于踝关节对人体运动及负重具有极其重要的作用，因而采用手术治疗三踝骨折已成为目前临床主要选择，手术过程中保证患者解剖复位并最大限度恢复其踝关节功能，预防创伤性关节炎，已成为一线医护人员的共识[3]。本研究选取2012年4月至2014年4月我院收治的40 例三踝骨折患者作为研究对象，分析采用后踝至内踝的切开复位固定顺序治疗三踝骨折患者的短期疗效以及踝功能恢复情况，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会批准，选取2012年4月至2014年4月间我院收治的40 例三踝骨折患者作为本次研究的临床样本，将所有患者依照姓名首字母排序并编号，利用随机数表将患者分为对照组和观察组两组，每组20 例。对照组使用后踝-外踝-内踝固定顺序进行复位固定，其中男13 例，女7 例；年龄21～60周岁，平均年龄(38.9±8.4)周岁；右踝受伤17例，左踝受伤3 例；走路扭伤4 例，交通事故9 例，坠落伤7 例。观察组患者使用后踝-外踝-内踝固定顺序进行复位固定，其中男14 例，女6 例；年龄20～61周岁，平均年龄(39.5±9.2)岁；右踝受伤16 例，左踝受伤4 例；走路扭伤5 例，交通事故10 例，坠落伤5 例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，分组合理。

1.2 患者纳入标准 参与本次研究的所有患者均符合如下标准[4]：a)临床症状均符合临床诊断标准[5]；b)患者均为闭合性骨折，患者均无血管及神经损伤，且患者需要行切开复位内固定术进行治疗；c)患者均为有位移的骨折，采用非手术治疗方案无法进行解剖复位；d)患者均在伤后10d内进行手术治疗；e)患者均对本次研究知情且签署知情同意书。

1.3 患者排除标准 若患者符合如下任一条标准，则将其排除出本次研究[6]：a)患者为陈旧性骨折，或由骨折导致的畸形已基本愈合；b)患者伴有较为严重的粉碎性骨折，复位或维稳困难；c)患者伴有肿瘤、内分泌异常或代谢性疾病等疾病；d)哺乳及妊娠期女性排除出本次研究；e)患者中途退出本次研究或无法进行有效随访。

1.4 方法 患者手术采取侧卧位，连续硬膜外麻醉，于患肢大腿中段使用电动气囊止血带止血。对照组患者采用后踝-外踝-内踝固定顺序进行复位固定，自腓骨后外侧入路，暴露患者外踝骨折位置，后在注意力线和长度的基础上将外踝解剖部位进行对位，并使用螺钉进行固定，再显露患者后踝骨折创口，并对后踝固定，后暴露患者内踝及三角韧带，复位内踝并用加压螺钉固定。观察组患者使用后踝-外踝-内踝的复位固定顺序治疗，自腓骨后外侧入路将患者后踝及外踝显露，先将患者后踝固定再将外踝固定，最后将内踝固定。患者在固定后检查踝关节固定的稳定性，再依照患者病情变化情况决定是否采用下胫腓联合固定、修补韧带等，术毕清洗及缝合刀口，并将引流条放置、包扎。

1.5 疗效评价 本次研究中对患者的术中后踝复位次数及骨折愈合时间短期疗效评价指标进行观察。在患者术后3周、6周、12周、半年及1年后依照美国足踝外科协会(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝后足评分标准[7]对患者踝关节功能恢复情况进行调查，其中AOFAS评分在90～100分为优，75～89分为良，50～74分为一般，低于50分为差。

2 结 果

2.1 患者术中后踝复位次数及骨折愈合时间比较 研究结果提示，观察组患者后踝复位次数显著低于对照组且患者伤口愈合时间显著短于对照组(见表1)。

组 别n后踝复位次数(次)愈合时间(周)观察组201.26±0.256.21±1.25对照组201.75±0.728.02±2.16t 值2.1252.735P 值0.0460.011

2.2 患者AOFAS评分结果 研究结果显示，患者术后3周及6周时AOFAS评分结果无显著性变化(P>0.05)，术后12周及术后半年时观察组患者AOFAS评分显著优于对照组，但术后1年时两组患者AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者治疗后AOFAS评分结果比较，分)

3 讨 论

作为正常人体内负重力最大的关节，踝关节是鞍状高度匹配的负重关节。正常人保持站立体位时，其全部重量均落在关节上，力学分析发现静息状态下踝关节承受力约为人体体重的1.25倍，剧烈运动时其负重可能达到人体体重的5.5倍左右[8]。因而踝部骨折是临床中较为常见的关节内骨折，临床研究发现其临床发病率占全身骨折病例的3.92%，且以青壮年男性较为常见[9-11]。踝关节的灵活性及稳定性对人体正常活动具有极其重要的意义，在对踝关节的脱位、骨折及韧带损伤患者进行治疗时，应当进行解剖复位，若不对患者的关节面进行准确对位，可能会导致患者踝穴变窄或增宽，继而导致其关节功能出现异常，使患者出现关节不稳定或疼痛，且极易导致患者出现创伤性关节炎[12-14]。所以，临床中在对踝关节损伤患者进行治疗时需要严格依照要求，加强内固定的同时对韧带损伤进行有效修复，以确保患者伤口愈合良好[15]。

通过对我院收治的三踝骨折患者进行分析发现，当采用后踝-外踝-内踝及后踝-外踝-内踝不同复位固定顺序进行治疗时，不同组患者后踝复位次数及伤口愈合等短期临床疗效评价各项指标间存在显著性差异，且采用后踝-外踝-内踝复位顺序的患者其短期疗效显著优于采用后踝-外踝-内踝复位顺序患者。此外，在对患者踝功能进行评价时发现，6周内不同组患者的踝功能无显著性差异，但12周至半年内观察组患者其踝功能评分显著优于对照组，而1年时两组患者踝功能评分无显著性差异。在对三踝骨折患者进行复位治疗过程中，后踝的固定是最为重要也是最难的一个环节。手术过程中在对患者外踝及内踝未固定前视野较为宽松，且踝穴空间也较大，因而可以较清晰的暴露后踝，并实现直视状态下复位并固定后踝。但对后踝首先进行复位时会发现，部分患者的后踝受韧带牵拉作用的影响常获得令人满意的效果，特别是在治疗腓骨短缩移位患者时最为常见，其严重影响手术进程及患者术后康复。

在维持踝穴的稳定和完成过程中，精确维持腓骨位置、胫腓的完整性及恢复胫腓长度均起到至关重要的作用。首先选择复位外踝，不仅可有效恢复外踝的弧度，纠正腓骨移位，还可以预防远端骨块外旋，防止脱位，最终复位外踝并维持稳定。首先复位外踝，可以有效保持踝穴宽度及稳定距骨体。在完成重建外踝后，可以精准标示踝穴外侧壁，以便于精准复位内踝。

综上所述，在对患者进行治疗时，采用后踝-外踝-内踝的复位固定顺序对患者进行治疗时，可减少复位次数，缩短伤口愈合时间，改善预后关节功能，因而其可以作为手术治疗三踝骨折的理想方案。但由于经费及时间等客观因素的限制，本研究仍存在诸如临床样本数较少，随访时间有限等不足，此外本研究仅进行了临床上的初步观察与分析，还有待于后续进一步扩大临床样本数并进行深入分析。

[1]杨先腾，田晓滨，胡如印，等.空心螺钉结合解剖型锁定接骨板固定治疗三踝骨折33 例的疗效评价[J].重庆医学，2015，44(20)：2831-2833.

[2]刘忠玉，辛景义，梁军，等.老年三踝骨折患者的手术治疗[J].中华老年医学杂志，2014，33(5)：510-513.

[3]Rodriguez EK，Kwon JY，Herder LM，etal.Correlation of AO and Lauge-Hansen classification systems for ankle fractures to the mechanism of injury[J].Foot Ankle International，2013，34(11)：1516-1520.

[4]Tsukada S，Otsuji M，Shiozaki A，etal.Locking versus non-locking neutralization plates for treatment of lateral malleolar fractures：A randomized controlled trial[J].International Orthopaedics，2013，37(12)：2451-2456.

[5]李建华，张文龙，邱南海，等.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折治疗效果分析[J].中国中西医结合外科杂志，2015，23(2)：175-176.

[6]俞光荣，李兵，杨云峰，等.距骨骨折畸形愈合及不愈合的手术治疗[J].中华外科杂志，2010，48(9)：658-661.

[7]Brin YS，Palmanovich E，Massarwe S，etal.Using a cervical spine cage to reconstruct malunited fibular fractures.

[J].International Orthopaedics，2013，37(3)：447-450.

[8]Armstrong MEG，Cairns BJ，Banks E，etal.Different effects of age，adiposity and physical activity on the risk of ankle，wrist and hip fractures in postmenopausal women[J].Bone，2012，50(6)：1394-1400.

[9]Tennant JN，Shankar V，Dirschl DR，etal.Reliability and validity of a mobile phone for radiographic assessment of ankle injuries：A randomized inter-and intraobserver agreement study[J].Foot and Ankle International，2013，34(2)：228-233.

[10]东靖明，田旭，马宝通，等.经踝关节后外侧入路治疗三踝骨折[J].中华创伤杂志，2013，29(6)：536-540.

[11]Jacquot F，Letellier T，Atchabahian A，etal.Balloon reduction and cement fixation in calcaneal articular fractures：A five-year experience[J].International Orthopaedics，2013，37(5)：905-910.

[12]王鸿雁，高志军.手术治疗三踝骨折37例[J].中医正骨，2014，26(6)：66-67.

[13]Hermans JJ，Beumer A，Hop WCJ，etal.Tibiofibular syndesmosis in acute ankle fractures：Additional value of an oblique MR image plane[J].Skeletal Radiology，2012，41(2)：193-202.

[14]Xue Y，Zhang H，Pei F，etal.Treatment of displaced talar neck fractures using delayed procedures of plate fixation through dual approaches[J].International Orthopaedics，2014，38(1)：149-154.

[15]Qiu XS，Yuan H，Zheng X，etal.Locking plate as a definitive external fixator for treating tibial fractures with compromised soft tissue envelop[J].Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2014，134(3)：383-388.

1008-5572(2016)12-1135-03

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2016-01-26

李永奎(1971- )，男，副主任医师，成都市第五人民医院骨科，611130。