盘源性腰痛的诊断及治疗方法的选择

牛玉珍，杨吉风，李功伟，白建东

(晋中市第四人民医院脊柱外科，山西 晋中 030600)

盘源性腰痛的诊断及治疗方法的选择

牛玉珍，杨吉风，李功伟*，白建东

(晋中市第四人民医院脊柱外科，山西 晋中 030600)

目的 探讨椎间盘源性腰痛的诊断方法及最佳的治疗方案。方法 回顾性分析78 例经椎间盘造影检查诊断为椎间盘源性腰痛患者的临床资料，其中男性24 例，女性54 例；年龄45～61岁，平均55.6岁。按随机数字表法随机分为三组，每组各26 例患者。射频组：采用经皮侧后路穿刺腰椎间盘切吸后，髓核射频消融、纤维环成形术；微创组：行经后路显微镜下经椎板间隙椎间盘摘除术；固定组：行后路切开腰椎间盘摘除、Cage植入椎间融合、椎弓根钉内固定术。于术前及术后1、3、6、12个月观察各组患者视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分的改善程度。结果 椎间盘造影在椎间盘源性腰痛的诊断中有决定意义。三组术后VAS评分值依次降低，射频组(1.500±0.612)分，微创组(0.270±0.439)分，固定组(0.270±0.439)分，射频组与微创、固定组比较差异有统计学意义(P<0.05)。三组术后ODI评分值也依次降低，射频组(0.138±0.046)分，微创组(0.010±0.010)分，固定组(0.011±0.011)分。射频组与微创、固定组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性腰痛的可靠方法；三组手术均取得良好效果，射频组较微创和固定组疗效略差，微创组手术是最佳选择。

盘源性腰痛；疼痛诱发试验；微创；射频；固定；治疗结果

腰椎间盘源性腰痛是一种病理机制较为复杂的疼痛性疾病。目前诊断主要依靠腰椎MRI及椎间盘造影：即在腰椎MRI显示椎间盘未见突出、而在T1、T2像为低信号(黑间盘)，终板炎，纤维环后缘后纵韧带前方存在不规则高信号(high intensity zone，HIZ)[1-2]，在此基础上给予椎间盘造影[3-4]，确定责任椎间盘，明确诊断。由于病理机制的复杂性决定治疗的多样性，报道有牵引制动、针灸理疗、药物口服、臭氧、射频、胶原酶注射、切吸、微创切除及切开内固定等治疗方法，疗效各有千秋。根据我院多年的椎间盘治疗经验，除症状轻微的选择保守治疗外，经过筛选目前主要选择：切吸加射频，椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)，后路开放椎间盘摘除、椎间融合、椎弓根钉内固定术。均取得了很好的疗效，其中MED手术是我院目前最佳的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料及研究分组 2009年1月到2013年12月共收治经椎间盘造影确诊的106 例椎间盘源性腰痛患者，排除合并其他疾患后，共纳入78 例患者。分后路开放全椎板切除、腰椎间盘摘除、Cage植入椎间融合、椎弓根钉内固定组(内固定组)，后路显微镜下椎间盘摘除组(微创组)，经皮椎间盘切吸加椎间盘射频消融纤维环成形组(射频组)各26 例。男性24 例，女性54 例；年龄45～61岁，平均55.6岁；病史2～15年，L4～5椎间盘63 例，L5S1椎间盘15 例。分别对患者术前及术后1、3、6、12个月的腰腿疼痛进行视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评估。1.2 纳入标准及排除标准 病例纳入标准：a)腰臀部疼痛病程在1年以上，反复保守治疗无效；b)严重影响生活工作；c)MRI显示腰椎间盘退变，无突出表现，在T1、T2像表现为低信号(黑间盘)，终板炎，纤维环后缘后纵韧带前方存在HIZ征。椎间盘造影疼痛诱发定位阳性；d)单、双椎间盘病变。

病例排除标准：a)椎间隙感染、结核、肿瘤；b)强直性脊柱炎、骶髂关节炎等风湿类疾病；c)椎间盘突出、椎管狭窄；d)腰椎不稳、腰椎滑脱；e)老年性骨关节炎患者。

1.3 手术方法 固定组：全身麻醉下行后路开放全椎板切除、腰椎间盘摘除、Cage植入椎间融合，椎弓根钉内固定术。手术要点：首先准确定位打入椎弓根螺钉，从症状重的一侧切开纤维环，切除所有髓核组织和内层、中层纤维环，切除纤维软骨板，椎间隙前方先植入咬碎自体骨，然后放入合适大小的植入自体骨的Cage，恢复椎间高度及腰椎的前曲弧度，固定连接杆。

微创组：局部麻醉加神经根阻滞麻醉，在后路显微镜下经椎板间隙行MED。手术要点：需尽力将退变髓核和内层退变破裂纤维环予以切除，因为这些组织已成为致炎 物 质，切除术后疼痛很快缓解。手术过程中触动纤维环、后纵韧带和取髓核时均诱发腰臀部疼痛，与患者临床表现一致，充分说明为责任椎间盘。

射频组：在局部麻醉下采用经皮侧后路穿刺腰椎间盘切吸后，髓核射频消融、纤维环成形术。手术要点：从症状重的一侧进入或者是椎间盘造影能确认造影剂进入椎管的一侧进入。置管角度要考虑主要切吸中后部髓核，可以在保证安全情况下尽力放大置管角度，要从不同方向尽可能的切除髓核，然后做射频消融、纤维环成形。

1.4 术后处理 考虑到患者常年患病体质差，椎间盘源性腰痛为整个椎间盘病变，血液循环差，常规术前及术后3～5 d应用抗生素，预防感染发生，根据患者的疼痛反应，必要时给予氯芬待因片口服，部分病例3 d后20%甘露醇加地塞米松5mL输注3 d。射频组：术后卧床3 d，3 d后开始带腰围下地自理日常生活，做腰背肌功能锻炼，第1个月卧床休息为主，从第2个月开始不带腰围转为下地活动为主，3个月后可恢复工作和生活，建议半年后恢复正常生活和工作。微创组：术后卧床3 d，3 d后开始带腰围下地自理日常生活，做腰背肌功能锻炼，第1个月卧床休息为主，从第2个月开始不带腰围转为下地活动为主，3个月后恢复正常生活工作，少数人会提前恢复正常生活和工作。固定组：术后卧床休息5～7 d，5～7 d后开始带腰围下地自理日常生活，但仍以卧床休息为主，做腰背肌功能锻炼，带腰围2～3个月，顺序渐进恢复正常生活，半年后可恢复工作。术后1、3、6、12个月门诊随访记录患者腰臀疼痛VAS评分、ODI指数评估结果。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，各组间比较采用多因素重复测量资料方差分析，术前及术后各时间点比较采用重复测量资料的单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术顺利完成，术后未发生感染，78 例患者均得到为期1年的随访，所有患者腰臀部疼痛均有不同程度的缓解，绝大部分患者恢复工作和参加社会活动。各组VAS评分和ODI指数术后各时间段和术前相比较P<0.05，差异有统计学意义；VAS评分和ODI指数在术后12个月较术前有显著下降，表明疗效显著；内固定组与微创组间比较VAS评分P>0.05和ODI指数P>0.05疗效差异无统计学意义，取得了相同的治疗效果。微创组和固定组与射频组比较VAS评分和ODI指数P<0.05差异有统计学意义，效果差于微创和固定组(见表1～2)。因此腰椎间盘源性腰痛一旦确诊应优先采取微创或者内固定治疗。但内固定治疗费用高，患者恢复缓慢，并发症多，因此在取得相同疗效的前提下，建议采用微创治疗。射频治疗在三种治疗中疗效较差，可作为一个补充治疗或者是缓冲治疗手段。

典型病例为一48岁男性患者，腰臀部酸困疼痛2年余，久站、久坐、行走均可加重疼痛，卧床休息疼痛不能立即缓解，不能从事体力劳动，保守治疗无效。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

3.1 腰椎间盘源性腰痛的诊断 腰椎间盘源性腰痛是一个劳损性疾病，研究表明：发病率占腰痛的39%，过度的轴向负荷、交通工具的振动、吸烟、衰老等为常见原因。临床就诊以农民、劳动妇女多见，可能与长期从事疲劳性劳动和下蹲劳作有关，多发生于45～60岁的人群，妇女发病率较高。就诊时间晚，发病时间长为其特点。由于缺乏典型的临床表现、定位症状和影像特点，诊断较困难。目前腰椎MRI检查为椎间盘源性腰痛较为特异的检查方法，病变椎间盘在MRI显示为：T1、T2像为低信号(黑间盘)、终板炎以及HIZ信号的出现，但敏感性较差。现阶段通过腰椎MRI的筛查，再做椎间盘造影诱发疼痛试验成为一个最重要的诊断方法，可以说是腰椎间盘源性腰痛诊断的金标准[3-4]。我们经过多年的诊断治疗也认为椎间盘造影确实是目前诊断腰椎间盘源性腰痛的唯一办法，其他检查手段均为辅助，不能对诊断起决定作用。对造影剂过敏者可采取生理盐水(或利多卡因)注入诱发疼痛发生，以明确诊断，因此，笔者认为椎间盘造影诱发疼痛试验应为腰椎间盘疼痛诱发试验较为恰当。因其有一定的假阳性率是唯一的缺点[5]。再者椎间盘造影毕竟是侵入性的检查，尽管并发症低，仍有一定的发病率。研究和完善一种更为可靠和特异的诊断系统是未来脊柱外科领域研究的重点，希望从免疫学水平和炎性标记物方面能有突破性进展。目前对造影疼痛诱发试验不典型的患者尽量保守治疗。

表1 各组术前与术后1、3、6、12个月VAS评分，分)

表2 各组术前与术后1、3、6、12个月ODI评分，分)

图1 术前MRI示矢状位L4～5椎间盘T2低信号为黑间盘 图2 术前MRI示横断面椎间盘后缘有HIZ高信号 图3 术前椎间盘穿刺生理盐水诱发疼痛试验阳性 图4 术后半年腰椎MRI显示HIZ消失

3.2 腰椎间盘源性腰痛的治疗 对椎间盘源性腰痛的治疗目的是消除或减轻患者的腰痛，恢复患者正常的社会生活，恢复劳动和工作，建立患者的生活信心。我院经过多年对腰椎间盘源性腰痛的治疗，除对早期或者诊断不确定的病例采取保守治疗，即：卧床休息制动、疼痛重时下床带腰围、在腰部疼痛能耐受的情况下每日坚持倒走及正走各半小时、间断牵引、按摩、药物(主要药物为壮骨关节丸、壮腰健肾丸)、理疗、腰背肌功能锻炼后多数患者可康复。对于不能长期康复者或其他能明确诊断的患者，根据患者的选择分别采取：经皮侧后路穿刺椎间盘切吸后行髓核射频消融、纤维环成形术(射频组)；后路显微镜下经椎板间隙椎间盘摘除术(微创组)；后路开放全椎板切除、腰椎间盘摘除、Cage植入椎间融合、椎弓根钉内固定术(固定组)三种方法进行治疗，均取得了很好的疗效。其中固定组和微创组疗效相当，效果优良、稳定。射频组疗效略差，与微创和固定组比较P<0.05差异有统计学意义。

3.2.1 射频组 对早期发病的椎间盘源性腰痛效果较好。我们经过多年技术沉淀，将经皮椎间盘切吸与髓核射频消融、纤维环成形术相结合治疗椎间盘源性腰痛，其治疗效果优于单一的切吸和射频消融。通过切吸切除部分病变髓核，减轻了椎间盘内压力，切除不到的用射频消融进一步处理髓核，使髓核碳化，最后对纤维环做固缩成形，封闭纤维环破口，最终使椎间盘内压力得到释放，炎性髓核切除，炎性介质消失，长入外侧纤维环的神经末梢固化，疼痛得到缓解[6]。本方法是一种介于传统保守治疗与开放手术治疗之间的治疗技术，优点：不需要广泛剥离肌肉韧带，不破坏骨结构，安全、痛苦小、恢复较快，患者容易接受，复发后仍有做微创和固定的机会；缺点：有一定的复发率，疼痛总体缓解较慢，疗效仍不甚理想。

3.2.2 微创组 后路镜经椎板间隙腰椎间盘摘除术，是单侧经过椎板间隙进入椎管，切开纤维环将病变髓核和内层的炎性纤维环比较完整切除的微创手术。手术虽切除手术侧部分黄韧带和关节突内侧缘，但对腰椎的稳定性影响甚微。由于有效的切除病变髓核组织及炎性介质，同时椎间盘内压力得到释放，炎性介质得到清除，因此术后疼痛很快缓解，术后适当卧床休息即可康复。优点：术后疼痛即可有效缓解，疗效稳定而持久，创伤小，腰椎稳定性好，无肌肉韧带萎缩失神经支配之虞，费用低，患者容易接受。不会加快相邻节段椎间盘的退变风险，同时多间盘退变的患者尤其适用，假如效果不理想时仍可以选择固定手术，患者也比较容易接受。缺点：由于椎间盘不是完全的切除仍存在一定的复发率。

3.2.3 固定组 后路开放全椎板切除、腰椎间盘摘除、Cage植入椎间融合，椎弓根钉内固定术。把病变椎间盘髓核组织彻底清除，使椎间盘功能完全丧失，由Cage和骨性组织替代病变的椎间盘组织，是比较彻底的治疗方法。因为疗效相对确切且手术方式成熟，已经开展治疗的成功病例较多，故已成为腰椎间盘源性腰痛手术治疗的“金标准”。但毕竟属于开放手术，风险高、创伤大、治疗费用昂贵，治疗过程长，多节段腰椎病变多节段固定术后腰部僵硬影响生活工作，这些因素都严重影响患者的选择。椎弓根螺钉固定能够增强病变节段的稳定性，但也导致融合后椎间活动丧失，应力集中于相邻椎间盘，加速相邻椎间盘的退变等问题，限制了其广泛应用[7]。

总之，经过多年对三种手术治疗方法的对比，选择微创治疗腰椎间盘源性腰痛是目前最佳选择，创伤小、恢复快、费用低、患者容易接受，复发率低，不会加快相邻节段椎间盘的退变风险。

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1008-5572(2016)12-1112-04

R681.5+5

B

2016-04-11

牛玉珍(1964- )，男，主治医师，晋中市第四人民医院脊柱外科，030600。

*本文通讯作者：李功伟