自体软骨细胞结合I型胶原蛋白三维支架治疗膝关节软骨缺损的护理

张瑞英，林秀甜，刘沛珍，罗玉红，郑新意

(广东省人民医院，广东省医学科学院骨科，广东 广州 510080)

护理园地

自体软骨细胞结合I型胶原蛋白三维支架治疗膝关节软骨缺损的护理

张瑞英，林秀甜，刘沛珍，罗玉红，郑新意

(广东省人民医院，广东省医学科学院骨科，广东 广州 510080)

目的 探讨自体软骨细胞结合I型胶原蛋白三维支架植入术治疗膝关节软骨缺损患者的围手术期护理经验。方法 回顾性分析2013年1月至2014年5月我科连续收治并采用自体软骨细胞结合Ⅰ型胶原蛋白三维支架，移植治疗膝关节软骨缺损患者共9 例。术前协助完善患者有关检查及临床功能评估，做好感染预防和心理护理；术后从深静脉血栓预防、疼痛管理、患膝冷敷治疗、膝关节持续被动运动治疗及康复计划的制定等方面进行护理干预。结果 术后2年根据国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)(93.7±3.6)分、Lysholm评分(94.5±6.7)分、软骨修复组织的核磁共振评分(75.6±5.8)分。结论 合理护理和康复是自体软骨细胞结合I型胶原蛋白三维支架植入治疗膝关节软骨缺损的重要组成部分，本方法并发症少，能有效改善患者膝关节功能。

移植；自体；软骨细胞；膝关节；围手术期护理

膝关节软骨损伤是膝关节外科和运动创伤领域的常见病，其发生率为60%～66%，其中Ⅳ度损伤达11%[1～4]。1984年Peterson等[5]首次报道对兔模型实施自体软骨细胞移植技术成功，1994年Brittberg等[6]首次将这一方法应用于临床，软骨损伤修复一直是研究的热点。自体软骨细胞结合I型胶原蛋白三维支架的软骨修复是最新的软骨修复技术，可达到接近于正常透明软骨修复的效果[7-9]。目前该技术在国内应用刚刚起步，在护理方面尚无相关报道。我科于2013年开始应用该技术治疗9 例膝关节软骨损伤，现对该手术围术期的护理和康复方法进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本单位伦理委员会批准，采用回顾性研究方法，2013年1月至2014年5月我科连续收治并采用自体软骨细胞结合I型胶原三维支架移植治疗膝关节软骨缺损患者共9 例。患者手术时平均年龄为30岁(18～41岁)；男性6 例，女性3 例；术前平均病程74个月(4 d～360个月)；平均身体质量指数(body mass index，BMI)23.5 kg/m2(19.3～26.4 kg/m2)。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 a)软骨缺损面积2.5～10 cm2；b)对侧关节软骨损伤不超过国际软骨修复学会(international cartilage repair society，ICRS)分级Ⅱ级；c)患侧至少2/3半月板完整，韧带完整(如有损伤则需重建)，髌骨轨迹正常(如有异常则应矫正)，下肢力线正常(如偏离大于4°则应矫正)，关节活动度正常；d)BMI小于30 kg/m2，年龄18～50岁。

1.2.2 排除标准 关节强直，关节纤维化，关节感染，系统性疾病，传染性病毒感染，肥胖。

表1 9例患者的一般情况和软骨缺损情况比较

1.3 手术方法

1.3.1 关节软骨组织的获取 采用腰硬联合麻醉，上止血带，膝关节镜检查软骨损伤的部位、大小和深度(见表1)，在距离滑膜缘5 mm的股骨内髁或外髁非负重区获取全层软骨，约0.5 cm×1.0 cm，抽取患者肘正中静脉血约80 mL提取其血清，用作软骨细胞培养。如有半月板、前交叉韧带损伤，分别予以修复或重建。

1.3.2 软骨细胞的培养 将取下的软骨组织送至生物科技有限公司，在缓冲溶液中分离软骨细胞，质检合格后与液态胶原载体进行混合，形成凝胶，扩增8～14 d，并通过生物安全性检测，术前1 d转送回医院。

1.3.3 软骨细胞移植 根据损伤部位，在髌旁作长约6 cm手术切口进入关节，暴露软骨损伤部位，用尖刀沿软骨损伤边缘垂直切割至软骨下骨，用刮匙清创病损软骨下骨组织，根据软骨缺损区域的大小和深度，修整载有软骨细胞冻胶原移植物准备移植，用冻干人纤维蛋白胶均匀注射于软骨缺损区，将移植物粘附于缺损部位，失水约25 min至移植物高度与周围健康软骨齐平，轻柔的被动活动膝关节数次，确定移植物无移位后，逐层缝合切口。如有髌骨轨迹不良，同时予以矫正。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 协助完成检查 所有病例均完成膝关节正侧位、膝关节MRI检查，明确软骨损伤位置，保证患者符合纳入标准。协助医生完成膝关节临床功能评定，根据国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分及Lysholm评分标准进行临床功能评价。本组患者术前IKDC(52.7±6.9)分，Lysholm(55.8±8.7)分。

2.1.2 预防感染 注意加强手术侧膝关节皮肤清洁，手术区域术前2 h剪毛备皮，术前1 d晚上用肥皂彻底清洁手术区域皮肤，术晨用2%碘酊消毒，75%酒精脱碘后用灭菌治疗巾包扎。床垫及床上物品严格高压消毒。

2.1.3 心理护理 本方法需要行膝关节镜下取样及切开移植物植入两期手术，部分患者尚需要接受膝十字韧带重建、半月板修复或髌股关节校正术，治疗周期较长。患者均处于青壮年，大多对手术持有较强期望值。多与患者沟通让其了解手术过程和意义，消除过度紧张和对手术的恐惧及焦虑，帮助患者建立信心，理解并配合治疗，同时也要告知患者术后效果与期望值有差距的可能性、手术后康复训练过程比较长，使患者对手术效果保持理性水平并坚持配合康复训练计划。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 患者取平卧位，手术当天术侧膝关节保持伸直制动，指导其定时以一侧肢体为轴在护士协助下保持侧肢伸直行侧卧位。

2.2.2 观察患肢外周循环及感觉 手术当日均行膝关节加压包扎，观察足背动脉的搏动、皮温和皮肤颜色、感觉的变化，防止包扎过紧影响动脉血液循环及腓神经受压。手术后第1天解除加压包扎后观察有无膝关节血肿形成。

2.2.3 早期功能锻 术后6 h指导患者患肢进行踝泵运动及踝关节旋转运动促进静脉回流，预防深静脉血栓形成炼疼痛护理。

2.2.4 多模式联合镇痛 本组患者均接受切开软骨移植物植入手术，对患者进行疼痛评分，采用疼痛病房管理模式的阶梯性镇痛方案，术后疼痛评分在4～6分，采用静脉应用非甾体类抗炎药作为基础方案，配合心理疏导、体位护理、音乐疗法等疼痛辅助护理措施，必要时追加弱阿片类药物口服强化镇痛处理。同时每日4次进行疼痛评估以随时调整镇痛方案，保证患者无痛或微痛状态，作为康复护理的基础。

2.2.5 冷疗护理 术后切口周围冷疗，可促使局部血管收缩，血流减慢，降低毛细血管通透性从而减轻组织液外渗，减慢局部代谢，降低耗氧量，促进术后早期消肿、减少渗血。冷疗还可增加痛觉阈值，降低关节滑液内前列腺素E2的浓度，抑制肌肉牵张反射和痉挛，从而发挥镇痛作用[10]。本组患者手术后均采用术后返回病房即行膝关节冷疗方案24 h，密切观察患肢皮肤颜色，足趾及踝关节感觉活动情况，所有患者均未出现皮肤冻伤。

2.2.6 康复护理指导 合理的康复方案是软骨损伤术后患者护理的重要组成部分。术后早期移植物较软，同周围组织结合并不十分紧密，容易受到压力和剪切力的破坏，康复应以被动活动、控制负重为主；中期患者可逐步过渡到完全负重，并指导患者进行闭链力量训练；到后期(术后12周起)则应逐步恢复日常活动，进一步加强肌肉力量和本体感觉的恢复训练[11]。本组患者术后患膝均佩戴可角度调节式支具保护。康复过程如表2所示。应强调持续被动运动训练(continuous passive motion，CPM)在软骨修复治疗的重要性。术后早期出血及肿胀阶段，关节周围组织随着CPM机的屈伸而被动地伸缩，关节内的压力出现正弦曲线型变化，这种压力的变化犹如“泵”的作用将关节及周围的积血、积液挤出关节区，从而减轻关节及周围肿胀、使得关节活动阻力减小，活动范围增大[12]。基础实验研究表明，在不影响关节稳定性的前提下，关节内的这种周期性压力变化，有利于营养物质、液体通过在关节内的交换从而刺激软骨细胞的代谢，改善了关节软骨的营养，避免了因血肿机化和纤维素性渗出造成的关节内外黏连的发生[13]。

表2 膝关节软骨移植术后康复计划简表

2.2.7 出院指导 患者平均住院时间3.5 d，术后康复过程长，出院指导尤为重要，出院前1天指导并检视患者康复锻炼方式方法掌握情况，告知患者手术后康复是一个长期过程，应严格遵照康复护理计划进行，建立微信或QQ群随时与患者沟通，以达到手术预期效果。嘱患者术后1、3、6、12、24个月返院门诊复查。

2.3 随访评价 所有患者均获得临床随访，术后2年IKDC(93.7±3.6)分，Lysholm(94.5±6.7)分。除9号患者因行胫骨结节内固定术未行MRI检查外，其余8名患者均行MRI检查评估移植物改建过程，用软骨修复组织的核磁共振评分(magnetic resonance observation of cartilage repair tissue，MOCART)[14]定性评估移植物形态，术后2年(75.6±5.8)分。

3 小 结

自体软骨细胞结合I型胶原蛋白三维支架的膝关节软骨损伤修复，尽管手术难度相对不高，但治疗周期长，围手术期护理需要注意的细节较多，需要医护和患者共同长期沟通、衔接和配合完成。在围术期护理方面尚无相关报道，我科在开展此项新技术的同时，总结了护理的经验和方法。由于本技术治疗费用较高，自开展至今治疗例数尚少，长期疗效仍有待进一步观察研究。

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1008-5572(2016)12-1150-03

R473.6

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2016-05-23

张瑞英(1977- )，女，主管护师，广东省人民医院骨科，510080。