弹性髓内钉治疗大龄儿童移位型锁骨中段骨折的临床应用

包一涵

(广西来宾市人民医院创伤手外科，广西 来宾 546100)

弹性髓内钉治疗大龄儿童移位型锁骨中段骨折的临床应用

包一涵

(广西来宾市人民医院创伤手外科，广西 来宾 546100)

目的 探讨弹性髓内钉治疗大龄儿童移位型锁骨中段骨折的疗效。方法 收集2014年1月至2015年8月间30 例大龄儿童明显锁骨中段骨折患者，其中男22 例，女8 例；年龄10～15岁，平均13.6岁。均采用弹性髓内钉治疗，观察并记录骨折愈合时间和并发症发生情况，对比患侧术前与术后3 d、7 d的VAS疼痛评分以及与健侧术后3个月的肩关节Neer评分。结果 所有患者均获随访，平均随访时间5.4个月，平均手术时间29.4 min，术中平均出血量26.2 mL。术后切口均一期愈合，未发生感染、髓内钉断裂及顶破皮肤、骨折延迟愈合及不愈合等并发症。术后第3天与第7天的VAS疼痛评分(1.86±0.62)分、(1.13±0.34)分明显低于术前(6.34±0.82分)(P<0.05)，术后3个月患侧肩关节的Neer评分(98.64±2.42)分与健侧(96.24±5.86)分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 弹性髓内钉治疗大龄儿童移位型锁骨中段骨折安全有效、固定可靠、外形美观、并发症少。

锁骨；骨折；弹性髓内钉；治疗；大龄儿童

锁骨是连接上肢和躯干的主要骨性结构，受外力时易发生骨折，多为锁骨中段1/3骨折，高发年龄为儿童和青少年[1]。以往以保守治疗为主，但目前研究发现10岁以上的大龄儿童采取保守治疗难以早期活动，并且保守治疗移位型锁骨中段骨折更易发生畸形愈合、骨不连等，严重时影响患者生活质量[2]。对于移位型锁骨中段骨折常采用手术切开复位钢板内固定和克氏针髓内固定[3]。但近年来随着骨科内固定器械的发展，外科手术的微创化，弹性髓内钉技术应运而生，在治疗儿童长骨干骨折取得了良好的效果[4]，但治疗大龄儿童的移位型锁骨中段骨折的研究报道较少。本文选取我科2014年1月至2015年8月间30 例进行闭合复位钛制弹性髓内钉治疗的大龄儿童锁骨中段骨折患者，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者30 例，其中男22 例，女8 例；年龄10～15岁，平均13.6岁。受伤原因：运动摔伤14 例，高处坠落伤8 例，交通事故伤8 例。左侧12 例，右侧18 例，均为闭合性骨折，无血管神经损伤。受伤至手术时间为6 h～4 d，平均54 h。

1.2 手术方法 常规颈丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，患肩胛部垫一小枕垫，术区常规消毒铺巾。在锁骨处距胸锁关节约1 cm处作长0.5～1.0 cm横切口，分离软组织显露锁骨。用“T”形骨锥(d=2.5 mm)穿透锁骨前侧皮质到达骨髓腔，用持钉器将远端预弯成“C”形的钛制弹性髓内钉(d=2.0 mm)导入髓腔，凭手感旋转髓内钉插入到骨折端，在C型臂透视下，确保进入锁骨髓腔，避免穿破骨皮质。确保髓内钉在髓腔内的方法为：C型臂多方向透视(至少90°方向上3个体位)确定；在持续透视下向下拉患肢，如髓内钉随骨折远段弯曲活动则可证实位于远段髓腔内。应用布巾钳同时结合手法推挤将骨折端闭合复位(若闭合复位困难，可在骨折端作1个1～2 cm小切口直视下辅助复位，将髓内钉穿过骨折线)，凭手感旋转髓内钉使弯曲的针头通过骨折断端直至锁骨远端1 cm处，髓内钉头部需朝向前下方，以防从背侧穿出皮质。针尾部折弯后尽可能剪除，保留约1 cm置于锁骨骨皮质下，缝合创口。

1.3 术后处理 术后用三角巾或肩肘吊带悬吊固定患者并开始被动活动功能锻炼，2周内限制肩关节过度活动(不能持重，外展和屈曲不能超过90°)，以限制锁骨的旋转预防骨折端移位。2周后逐渐主动增加肩关节活动范围，4～6周后进行正常的肩关节活动。术后定期门诊随访，骨折愈合后在门诊局麻下拔除内固定，随访观察至内固定拔除后2个月。

1.4 疗效评价 根据随访情况观察并记录内固定取出时间、骨折愈合时间和并发症发生情况。根据视觉疼痛评分系统VAS(0～10分)评估患者术前、术后第3天与第7天的疼痛缓解情况。采用Neer评分标准对术后3个月健侧与患侧的肩关节功能进行评分，Neer满分为100分，其中疼痛35分，功能30分，活动范围25分，解剖位置10分，分数越高表示肩关节功能越好。

2 结 果

本组30 例患者均获得随访，时间5～8个月，平均5.4个月。手术时间18～54 min，平均手术时间29.4 min；术中出血量17～40 mL，平均26.2 mL；术中均未发生血管、神经损伤及血气胸等；术后切口均一期愈合，未发生感染、髓内钉断裂及顶破皮肤、骨折延迟愈合及不愈合等并发症。全部患者均闭合复位，根据X线片复查骨折愈合情况，均获得满意复位。术后取钉时间为12～16周，平均14.8周。

术后第3天与第7天的VAS疼痛评分(1.86±0.62)分、(1.13±0.34)分，明显低于术前(6.34±0.82)分(P<0.05)。术后3个月患侧肩关节的各项Neer评分与健侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

典型病例为一14岁男性患者，高处坠落伤致右锁骨中段骨折，行闭合复位弹性髓内钉内固定治疗，手术前后影像学资料见图1～2。

表1 健侧与患侧术后3个月的Neer评分比较，分)

图1 术前正位X线片示右锁骨移位明显 图2 术后正位X线片示骨折复位、固定良好

3 讨 论

传统上非手术治疗是锁骨中段骨折的主要治疗方式。然而，文献报道采取保守治疗锁骨中段移位型骨折其骨不连发生率高达15%，患者对远期治疗效果不满意率高达31%[5]，这为锁骨中段移位型骨折选择手术治疗提供了理论依据。钛制弹性髓内钉为生物学固定，具有足够的稳定性以利于早期活动，并且切口小、组织剥离少、创伤小，无手术瘢痕，外形美观，患者与家属较满意。对于大龄儿童移位型锁骨中段骨折，我们提倡手术治疗有两方面原因：其一，随年龄增加大龄儿童的骨骼生长和塑形能力会下降，若不能及时有效矫正严重移位骨折，会影响肩关节外观和功能，而儿童对外观要求相对较高；其二，保守治疗要求长时间制动，而大龄儿童依从性差、难易配合，也不利于早期功能锻炼。

目前锁骨中段骨折的手术方法包括髓内固定和髓外钢板内固定[6]。克氏针髓内固定因创面小、手术时间短、费用低等特点，一直是锁骨中段骨折髓内固定方法中最普及的治疗方法[7]。但由于其本身的的弹性差、材料属性的问题，难以对抗上肢下垂的重力而易致松动、滑脱、甚至断裂，若没有穿过骨折内侧段皮质，固定不牢靠其滑脱率高达50%[8]；针尾留于皮下易刺激邻近组织引起疼痛及瘢痕形成，影响功能锻炼[9]；肩部部制动时间过长导致继发性肩周炎等并发症[10]。而髓内弹性针为钛合金材料，固定后的力学传导是应力分享式，插入髓腔后至少形成3个支撑点，具备4项生物力学稳定性(即抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性)，固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋转的发生，更符合锁骨的生物力学原理[11]。钛制弹性髓内钉可塑性和弹性均佳，我们将其头部设计为“C”形，利于在“S”形的锁骨髓腔内推进，头部进入锁骨远端后可与锁骨肩峰端良好的锚定，防止松动和退出，避免因退钉刺激皮肤而产生钉尾刺激征，又不至于穿透锁骨肩峰端[12]。同时其尾端呈钝性，可避免术中因穿破对侧骨皮质而损伤周围血管神经，将尾端埋头于皮下，避免了后期手术切口感染。本研究结果显示，未发生感染、髓内钉滑脱、断裂等并发症，这与相关研究[12]结果一致。因此，弹性髓内钉固定相对于克氏针内固定，其稳定性明显增强，患者早期就可功能锻炼，术后内固定物松动、滑脱等并发症发生率明显降低，对肩关节功能影响更小。

钢板内固定在骨折端加压，能承担较多的应力，且可控制旋转，利于患者早日进行功能锻炼，被认作锁骨中段骨折的首选治疗方法[13]。但钢板内固定显露时对软组织剥离较多，对血供影响较大，还有可能损伤骨骺，同时切口较长，影响美观，发生感染、内固定失败、骨折不愈合、锁骨上神经损伤等并发症机会较大，以及由于应力遮挡在钢板取出后再骨折等[14]。Duan等[15]研究表明，钢板内固定和髓内钉固定均优于保守治疗，二者结果相差无几，不同的是钢板内固定的并发症较髓内钉固定更多。本组20 例患者均闭合复位，平均手术时间29.4min，术中平均出血量26.2mL，切口仅需0.5～1cm，术中均未发生血管、神经损伤及血气胸等，术后均未发生感染、内固定物断裂、延迟愈合及不愈合等并发症，相关研究[16]与我们得出了相似的结论。因此，与钢板切开复位内固定相比，弹性髓内钉对骨折端血运破坏、骨膜的剥离以及周围软组织损害更小，操作简便、微创，手术时间短，还可避免锁骨上钢板损伤锁骨下神经血管结构的风险，同时能减少局部瘢痕影响美观，降低损伤和感染机会[11]，为青少年锁骨中段骨折治疗提供一种可靠的选择。同时，髓内钉固定为弹性固定，应力遮挡小，骨折端间的微动可促进骨痂形成，加速骨折愈合[17]。二次取出内固定物方便，在门诊局麻下即可完成，有效降低了医疗费用。

在具体操作过程中，我们将提前预弯的弹性髓内针缓慢旋转通过骨折端，在快接近肩峰端时将钝性首端旋转使其尽可能接近骨皮质，这样通过弹性髓内针的作用转换为向骨折断端间挤压的作用力，不仅使固定更加稳定，而且有良好的抗旋转作用，术中骨折基本达到解剖复位，最大限度地恢复锁骨的完整性，术后发生移位、畸形愈合、不愈合和延迟愈合的可能性大大降低。结果显示，术后第3天与第7天的VAS疼痛评分明显低于术前(P<0.05)，而术后3个月患侧肩关节的各项Neer评分与健侧比较无明显差异，这与我们给骨折愈合创建的良好稳定的生物型内环境有关。另外，本组研究并未出现钉尾刺激征，而许国军等[17]研究术后有2 例出现皮肤激惹反应，其原因可能为与早期钉尾留于骨窗外较长或钉尾过度弯曲有关。我们的处理要点是，留于骨窗外的钉尾预弯后要尽量剪断，保留约1cm且要紧贴骨皮质下，可减少术后皮肤激惹反应的发生。

综上所述，弹性髓内钉固定是一种符合微创理念的固定方法，具有手术操作简单、创伤小、固定可靠、外观优良、手术安全性大、内固定去除方便、价格低廉等优点，为治疗大龄儿童移位型锁骨中段骨折一种有效的手术方法。本研究不足在于随访时间较短、病例数较少，尚需多中心、大样本的研究以观察远期疗效。

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1008-5572(2016)12-1118-04

R683.2

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2016-03-15

包一涵(1983- )，男，主治医师，广西来宾市人民医院创伤手外科，546100。