输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石43例临床分析

李 权，李 涛，刘建河

(上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海 200092)

·临床研究·

输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石43例临床分析

李 权，李 涛，刘建河

(上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海 200092)

目的 探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石的安全性和有效性。方法 回顾分析我科2012年9月至2015年12月采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石43例临床资料。评估分析患者的手术时间、手术次数、术后住院时间、结石清除率、并发症率以及肾功能变化。结果 一次成功进镜率97.7%(42/43)，平均手术时间76.5±21.1(40～135)min，术后平均住院时间3.6±0.8(2～6)d。结石负荷<20 mm和≥20 mm两组，平均手术次数分别为1.1(1～2)和1.6(1～3)次(P=0.007)；两组术后1月结石清除率分别为85.7%和60.0%(P=0.073)；两组最终结石清除率分别为96.4%和86.7%(P=0.275)。术后1月复查肾功能无明显变化。术后并发症率为20.9%，无严重并发症发生。结论 输尿管软镜联合钬激光碎石可安全、有效地治疗孤立肾肾结石，结石负荷≥20 mm的患者通过分期手术也可取得较高的结石清除率。

输尿管软镜；孤立肾；肾结石；结石清除率

孤立肾合并肾结石的治疗一直是泌尿外科临床工作中较为棘手的问题。由于孤立肾患者缺少正常肾脏的代偿，在遇到尿路梗阻、感染和损伤时更容易发生急性肾盂肾炎或肾功能衰竭，如处理不当甚至需要终生肾脏代替治疗。因此，对于孤立肾肾结石患者更需要谨慎的选择治疗方式，保证最低肾功能损害和并发症的情况下达到最佳的结石清除率。随着输尿管软镜和激光碎石设备的飞速发展以及临床经验的不断积累，输尿管软镜联合钬激光处理孤立肾肾结石初步取得了良好效果。本研究回顾分析了我科2012年9月至2015年12月采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾结石43例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共43例，男24例，女19例，年龄平均55.2±11.5(28～72)岁；结石平均负荷18.0±6.6(6～36)mm(结石负荷以结石最长直径计算，多发结石为各结石最长直径之和)。其中先天性孤立肾3例，对侧肾切除所致孤立肾例16例，对侧肾萎缩24例。既往有手术史者17例：开放取石术2例，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)2例，输尿管软镜取石术(flexible ureteroscope lithotripsy，FURL)10例，体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)3例。合并肾功能不全者8例，高血压患者15例，糖尿病患者5例。术前双J管置入者3例，2例因肾积水、尿路感染行双J管置入术后4周，1例因急性梗阻性无尿入院急诊行双J管置入术。根据结石负荷分为直径<20(1.39±0.37)mm和直径≥20(2.51±0.41)mm两组，两组患者临床资料无统计学差异，有可比性(表1)。所有患者术前行泌尿系CT明确结石位置、大小、尿路情况，常规行尿常规、肾功能、中段尿培养及药敏试验等相关检查，尿常规WBC>5个/HP及尿培养阳性患者术前根据药敏试验结果予以抗感染治疗。

表1 两组术前资料比较 (例)

组别年龄(岁)性别男女肾积水轻度中度结石数目单发多发<20mm组(n=28)56.7±10.71612721810≥20mm组(n=15)52.6±12.9875296χ2/t值1.110.570.090.08P值0.270.810.780.78

1.2 手术方式 腰骶麻醉38例，全身麻醉5例，麻醉成功后取截石位，经尿道顺利置入Wolf F8.0/9.8 输尿管镜，有双J管留置的患者拔出预先留置的双J管。然后沿导丝进镜行输尿管镜检，观察输尿管是否有狭窄、扭曲，尽量置镜至肾盂输尿管连接部水平，退镜，沿导丝置入Cook F12/14输尿管软镜输送鞘(一般男45 cm/女35 cm)，沿输送鞘置入Olympus P5输尿管软镜(如镜鞘置入困难，可直接沿导丝置入输尿管软镜碎石)，逐步检查肾脏各盏，寻及结石，使用科医人200 μm钬激光激光光纤，设置初始能量0.8～1.2 J，频率15～20 Hz。逐步粉碎结石至3 mm以下，套石网篮取出较大结石碎片，术侧常规留置F6双J管，留置导尿。术后1 d复查腹平片评估残石情况，若无发热、无明显出血，术后1 d拔除尿管。1月后复查腹平片及肾功能，视排石情况决定是否拔出双J管。

1.3 评价指标 本研究依据结石负荷为将患者分为<20 mm组和≥20 mm两组，评估患者手术时间、术后住院时间、手术次数、结石清除率(stone free rate,SFR)、并发症率、肾功能变化。术后结石无残留或结石直径<4 mm的临床无意义残石定义为结石清除。

2 结 果

一次成功进境率97.7%(42/43)，1例因输尿管狭窄沿导丝裸镜进镜失败，留置F6双J管扩张输尿管4周后再次手术。3例结石未完全清除的患者因结石残留于肾下盏，但直径均<6mm,未引起梗阻，给予密切随访。<20mm组和≥20mm组手术时间、术后住院时间、结石清除率、并发症率均无统计学意义，但手术次数≥20mm组要多于<20mm组(表2)。

表2 患者术中、术后临床资料比较

项目总体<20mm≥20mmχ2/t/z值P值例数432815手术时间(min)76.5±21.172.4±20.684.35±20.51.820.076手术次数(n)1.31.11.62.7180.007术后住院时间(d)3.6±0.83.5±0.73.8±0.91.190.240术后1月结石清除率(%)76.785.760.02.320.073最终结石清除率(%)93.096.486.70.3240.275并发症发生率(%)20.917.926.70.080.696

两组患者均无输尿管穿孔、撕脱、肾周血肿等严重并发症。术后发热4例，给予积极抗感染治疗恢复正常。3例患者出现延长血尿，保守治疗2d后好转。肾绞痛患者1例，行腹平片检查未见明显异常，考虑双J管置入引起不适，对症治疗后好转。1例患者输尿管石街形成(位于输尿管中上段，长度为3.2cm)，于复查时发现，二期手术时取出。术后1月复查肌酐无明显变化(表3)，其中8例肾功能不全患者5例患者肌酐有不同程度的下降，3例患者肌酐轻度升高。

组别术前术后1月t值P值总体(43例)100.5±62.3(44～325)102.4±58.0(49～300)1.5060.155<20mm组(n=28)103.1±65.6(50～325)105.2±61.4(54～300)1.2450.250≥20mm组(n=15例)98.7±57.6(44～265)101.5±52.7(49～258)0.8170.428

3 讨 论

目前，ESWL、PCNL和FURL及其联合治疗已经逐步取代开放手术应用于泌尿系结石的一线治疗。ESWL推荐处理直径<20mm的肾盂、中上盏结石[1]。尽管相对无创，但由于结石清除率较低，常需要重复多次治疗,尤其在处理肾下盏结石ESWL结石清除率明显低于FURL[2-3]。反复ESWL引起肾组织损伤如血尿、肾包膜下血肿形成，孤立肾肾结石行ESWL后形成石街，可引起急性肾功能衰竭[4]。PCNL与ESWL和FURL相比可以取得较高的结石清除率，但严重出血的并发症(11.2%～17.5%)往往是临床工作中首要解决的问题[5]，保守治疗无效的出血需行肾动脉栓塞甚至肾切除，对孤立肾患者造成不可逆的损伤[6]。由于孤立肾肾脏代偿增生，皮质增厚，增加了PCNL穿刺和扩张时损伤出血的风险[7]。BUCURAS等[8]研究发现孤立肾结石患者与正常双肾患者相比有更高的心血管疾病风险和美国麻醉协会风险评分，PCNL输血率明显增高(10.1%vs.5.6%，P=0.014)而结石清除率低于正常双肾患者(65.4%vs.76.1%，P=0.001)，后者可能与术者更加谨慎操作避免出血和肾脏损伤有关。

输尿管软镜镜体纤细、柔软，可以经人体自然通道到达各个肾盏进行碎石，创伤小、并发症低、具有可重复性等优点，已经成熟运用于临床,对于某些复杂结石的处理，如结石负荷>20mm、合并慢性肾功能不全、有出血风险的患者均取得了良好的效果[7，9-11]。KURODA等[12]采用FURL治疗孤立肾结石患者，结石长径(10.42±6.92)mm，一期结石清除率达到94.7%，与正常双侧肾患者相似(SFR86.1%,P=0.329)，两组并发症率无明显差别(21.1%vs.11.1%,P=0.320)。本研究术后1月结石清除率为76.7%，最终结石清除率为93.0%,直径≥20mm组SFR低于直径<20mm组,但无统计学意义。结石直径≥20mm组与直径<20mm组相比需要较多手术次数(1.6 vs. 1.1,P=0.007)。其中8例患者行二期、2例患者行三期输尿管软镜碎石术。本组并发症率为20.9%，无尿源性脓毒血症、输尿管穿孔、输血等严重并发症发生，FURL术后肾功能可以保持稳定或得到改善[3，12]。

FURL结石清除率与结石的数目、肾下盏的情况和肾盂积水的程度密切相关[13]。为了达到较高的结石清除率，建议采用高频低能钬激光碎石(能量0.8～1.2J，频率15～20Hz)。对于体积较大或位于肾下盏的结石碎片，应尽可能用套石网篮取出。腹式呼吸明显或肾下盏角度较小碎石困难的患者，可以配合控制主动呼吸、助手肾区上托加压或采用套石网篮调整结石位置后进行碎石。对于结石负荷较大、质地坚硬、特殊位置的结石，可以分期手术碎石，尽量控制手术时间，避免术中出血、感染等并发症发生。

输尿管软镜碎石术并发感染是临床十分关注的问题，术前尿常规、中段尿培养及药敏试验对预防感染及指导用药有重要意义。为了维持视野清晰术中灌注液可能会导致肾盂压的增高，引起肾实质的损伤破裂，另外细菌和内毒素可能通过肾盂静脉和淋巴循环反流，引起术后感染和脓毒血症[14]。术中输尿管软镜输送鞘置入可以有效降低肾盂压，利于较小结石的排出，同时避免反复进境和网篮取石时对输尿管、尿道的损伤。本研究中术中放置软镜输送鞘39例(90.7%)，4例因为输尿管狭窄、扭曲放置失败。对输送鞘置入失败的患者，我们认为若结石体积较小(<15mm)、手术时间较短(<60min)可以尝试裸镜碎石，并且尽量做到“粉末化”，碎石过程中通过针筒沿输尿管软镜进水通道间断进行负压吸引，可以一定程度上降低肾盂压。术后常规留置双J管可以减少术后并发症，促进结石排出，防止石街形成引起急性梗阻[15]。本组术后石街形成1例(位于输尿管中上段，长度为3.2cm)，患者除轻微腰部酸痛无其他不适主诉，术后1月复查时发现。但即使术侧留置双J管也有结石碎片堵塞支架管内外管腔引起急性梗阻性无尿的可能发生[16]，FURL术后特别是孤立肾结石患者应严密观察尿量、肾功能及生命体征变化。

综上所述，输尿管软镜联合钬激光碎石治疗孤立肾结石安全、有效，创伤小、可重复操作、对肾功能影响较小，对于结石负荷≥20mm的患者通过分期手术也可以取得较高的清除率，从而避免肾穿刺取石可能带来的大出血、肾组织损伤等严重并发症。

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(编辑 王 玮)

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《现代泌尿外科杂志》编辑部

Flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of calculi of solitary kidney：a report of 43 cases

LI Quan，LI Tao，LIU Jian-he

(Department of Urology，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of flexible ureteroscopy combined with holmium laser in the treatment of calculi of solitary kidney. Methods Clinical data of 43 cases of solitary renal calculi treated with flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy during Sep. 2012 and Dec. 2015 were retrospectively analyzed. Operation time，number of operations，postoperative hospital stay，stone-free rate，complication rate and changes in renal function were reviewed. Results Of all 43 cases，42 (97.7%) operations were successful with one session. The average operation time was 76.5±21.1 (40-135) min. The mean postoperative hospital stay was 3.6±0.8(2-6) days. The average number of procedures needed for patients with stones <20 mm and ≥20 mm in diameters were 1.1 (1-2) and 1.6(1-3) times，respectively (P=0.007); the initial stone-free rate (after 1 month) was 85.7vs. 60.0%，(P=0.073); the final stone-free rate was 96.4%vs. 86.7%，(P=0.275). No significant change of renal function was observed 1 month after operation. The overall complication rate was 20.9%，and no serious complications occurred. Conclusions Flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy is a safe and effective treatment for solitary renal calculi. Patients with renal stones≥20 mm in diameter can achieve a high stone-free rate by staging surgery.

flexible ureteroscope; solitary kidney; calculi; stone-free rate

2016-06-01

2016-10-19

刘建河，主任医师，硕士生导师，E-mail：ljianh@126.com

李权(1990-)，男(汉族)，硕士研究生.研究方向：泌尿系结石的微创治疗和基础研究.E-mail：binghaiyuan@126.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.007