螺内酯对冠心病心肌梗死患者疗效及心室重构的影响

许香梅，刘曙光，陈浩，魏小刚，王晓燕

(1 石家庄市第一医院，石家庄250014;2 石家庄供水医院)



螺内酯对冠心病心肌梗死患者疗效及心室重构的影响

许香梅1，刘曙光2，陈浩1，魏小刚1，王晓燕1

(1 石家庄市第一医院，石家庄250014;2 石家庄供水医院)

目的 探讨醛固酮拮抗剂螺内酯对冠心病心肌梗死患者疗效及心室重构的影响。方法 选取冠心病心肌梗死患者64例，根据治疗方法不同，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各32例。两组均行常规治疗，观察组加用螺内酯治疗，螺内酯20mg，口服，每天1次，连用6个月，对比两组疗效及治疗前后心室重构各项指标,包括左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左心室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩末容积(LVESV)。结果 观察组总有效率90.62%，对照组总有效率75.00%，两组比较，P<0.05。治疗24周后，观察组LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV低于治疗前及治疗4、12周(P均<0.05)，且观察组治疗24周后LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV低于对照组(P均<0.05)。结论 冠心病心肌梗死患者应用醛固酮拮抗剂螺内酯可以提高临床疗效，逆转心室重构。

缺血性心脏病；心肌梗死；醛固酮拮抗剂；螺内酯；心室重构

心室重构是指心室由于心肌损伤或负荷增加导致出现心肌细胞肥大、间质细胞增殖、胶原组织增生等病理变化，严重影响心脏的功能及患者的预后[1]。研究发现，心室重构常继发于高血压和心肌梗死。其中，由冠心病心肌梗死导致的心室重构，可使左心室出现进行性扩张和变形及心功能降低，且并发症多，病死率高[2]。因此，有效控制心室重构的发生发展是降低冠心病心肌梗死患者病死率的关键环节。目前对于急性心肌梗死后心室重构的基础与临床研究较多。研究证实，心肌梗死后心室重构受神经内分泌激素及细胞因子的调控，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的过度激活是促进心室重构发生的重要因素[3]。醛固酮作为RAAS 的重要组成部分之一，不仅作用于肾脏集合管，增加水钠重吸收和钾的排泄；而且在心脏、大血管等上皮组织中也有表达，并发挥特异效应[4]。近期研究报道显示，醛固酮在急性心肌梗死、心力衰竭的发生和发展过程中均发挥了重要作用[5]。且有研究证实，醛固酮具有促进心肌和血管纤维化，激活交感神经活性，加剧心室重构的作用[6]。因此，拮抗醛固酮治疗成为防治心室重构、慢性心功能不全的有效途径之一。随着拮抗醛固酮治疗方面研究的进一步深入，醛固酮受体拮抗剂的心血管保护作用也受到广泛关注。且越来越多的临床研究和动物实验证实，在常规治疗的基础上加用醛固酮受体拮抗剂对于抑制急性心肌梗死后心室重构、改善心功能效果显著[7]。本文中，我们就醛固酮拮抗剂螺内酯对冠心病心肌梗死患者临床效果及心室重构的影响进行了探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取石家庄市第一医院2013年1月～2016年1月收治的冠心病心肌梗死患者64例，均通过临床表现、心电图检查及心肌损伤标志物检测确诊。纳入标准：符合2010年中华医学会心血管病学分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中STEMI诊断标准[3]；患者均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：脑出血急性期、凝血功能异常者；肝肾功能不全，无法耐受临床用药观察者；严重的心律失常者、心脏瓣膜病变及严重的先天性心脏病者；有意识及精神障碍者；不愿配合相关研究者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各32例。其中观察组男19例、女13例，年龄45～80(58.5±8.4)岁；BMI(22.42±4.23 )kg/m2。梗死部位：前壁15例、下壁9例、前间壁8例。伴随疾病：高血压21例，糖尿病22例。根据美国纽约心脏病学会(NYHA)制定的标准对患者的心功能进行分级：1级13例、2级14例、3级5例。对照组男20例、女12例，年龄43～76(57.9±9.2)岁；BMI(23.35±5.17)kg/m2。梗死部位：前壁18例、下壁9例、前间壁5例。伴随疾病：高血压18例，糖尿病16例。NYHA心功能分级：1级12例、2级16例、3级4例。两组年龄、性别、心功能分级及既往基础疾病史、梗死部位等基本资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组入选前均未使用任何醛固酮受体拮抗剂，入院后均接受急诊PCI治疗，入冠心病监护病房(CCU)监护并予阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素抑制剂等常规药物进行治疗，合并高血压的患者予降压治疗，合并糖尿病的患者予以胰岛素进行降糖治疗，观察组同时加用螺内酯20 mg，口服，每天1次，连用6个月。用药期间密切监测患者的血压、心率等生命体征的变化。

1.3 疗效评价标准[8]显效：治疗后临床症状明显改善，心功能改善不低于2级者；有效：治疗后临床症状有所改善，心功能改善不低于1级者；无效：治疗后未达到上述标准。

1.4 心室重构指标的检查 治疗前、治疗后4、12、24周采用SEQUOIA S-512 型超声诊断仪(德国西门子)进行检查。于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样，M 型二尖瓣腱索水平测定左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)。通过描记心尖四腔心切面、二腔心切面心内膜在收缩末期及舒张末期轨迹，应用双平面面积长度法计算出左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)，上述测量均取 3 个不同的心动周期取其平均值。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组显效、有效、无效分别为17、12、3例，总有效率90.62%；对照组分别为15、9、8例，总有效率75.00%。两组疗效比较差异有统计学意义(u=2.376，P<0.05)。

2.2 两组治疗前后LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV比较 见表1。

3 讨论

临床及基础研究发现，冠心病心肌梗死患者易发生的心脏扩大、心脏破裂、梗死后心绞痛及心力衰竭等均与心室重构关系密切。冠心病心肌梗死后由于血流动力学和神经内分泌功能发生改变，尤其是RAAS的激活，使心肌细胞形态、结构发生改变[9]。醛固酮作为RAAS系统重要组成部分，其不仅具有钠水潴留、排钾的作用，还具有引起胶原合成增多和

表1 两组治疗前后LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV的比较

注：与对照组同时间比较，*P<0.05;与同组治疗前比较，#P<0.05；与同组治疗后4周比较，@P<0.05；与同组治疗后12周比较，&P<0.05。

间质的异常重塑而促进心肌纤维化、损伤大动脉顺应性、损伤内皮功能等作用，使心室重构进行性恶化，形成恶性循环[10]。延缓及逆转心室重构是改善冠心病心肌梗死患者远期预后的关键。因此，对心肌梗死患者应用神经内分泌拮抗剂可逆转心室重构，降低心力衰竭发生的危险性。研究显示，醛固酮受体拮抗剂螺内酯可显著降低慢性心力衰竭患者的病死率，改善预后[11]。螺内酯治疗心力衰竭的主要机制可能与其能抑制心肌纤维化，改善左心室重构有关[12]，但目前临床关于螺内酯用于冠心病心肌梗死后改善心室重构方面的报道不多。

螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，研究发现其具有减少舒张期动脉压、平均动脉压与系统血管阻力，减少左、右室充盈压，提高患者动、静脉顺应性的作用。同时研究还证实，螺内酯是逆转醛固酮逃逸的理想药物，可以有效抑制患者左心室的扩张与心肌纤维化，改善左心室功能，减少细胞外基质的胶原沉积，防止心室重构。刘爱国等[13]将80例首次心肌梗死患者随机分为两组，对照组40例采用常规治疗，研究组加用螺内酯进行治疗，治疗6 个月后观察两组心脏重构相关指标的差异，结果显示，治疗后研究组的LVEDD、IVESD、LVESV、LVEDV较对照组变化显著，证实螺内酯对急性心肌梗死患者可以起到有效地防止心脏重构的作用。本研究中两组均予常规治疗，而观察组同时加用螺内酯治疗，结果显示，观察组患者治疗6个月后的总有效率达90.62%，显著高于对照组总有效率75.00%，与吴春涛等[14]报道一致，说明在常规治疗上加用螺内酯治疗冠心病急性心肌梗死可以显著提高临床疗效。且观察组治疗24周后心室重构各项指标LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV低于对照组，说明将螺内酯用于冠心病心肌梗死患者具有显著逆转心室重构的作用。

综上所述，冠心病心肌梗死患者应用醛固酮拮抗剂螺内酯可以提高临床疗效，显著逆转心室重构，值得临床广泛推广和应用。

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河北省医学科学研究重点课题计划项目(20110556)。

王晓燕(E-mail：15033111100@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.024

R541.4

B

1002-266X(2016)45-0072-03

2016-07-04)