微创TLIF在老年腰椎退行性病变患者中的应用及其对凝血指标的影响

李明，张英华，孙景云,贾堂宏，鞠亮，黄寿国

(1临沂市沂水中心医院,山东临沂276400;2山东大学附属济南市中心医院)



微创TLIF在老年腰椎退行性病变患者中的应用及其对凝血指标的影响

李明1，张英华1，孙景云1,贾堂宏2，鞠亮1，黄寿国1

(1临沂市沂水中心医院,山东临沂276400;2山东大学附属济南市中心医院)

目的 评价微创经椎间孔后路减压椎间植骨融合内固定术(TLIF)在老年腰椎退行性病变中的应用效果及其对DVT的影响。方法 老年腰椎退行性病变患者163例，分别采用了微创TLIF(微创TLIF组)和开放TLIF(开放TLIF组)术式，检测其术前24 h内、术后24 h、术后7 d的凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原水平、血浆D二聚体水平，平均随访了12个月，于术后第2周、第12个月分析随访结果，并采用ODI评分、VAS评估手术效果。结果 微创TLIF组术后第2周、第12个月时腰背痛VAS明显低于开放TLIF组(P均<0.05)；术后第2周、第12个月两组之间ODI评分比较，P均<0.05。两组术后不同时间凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原水平、血浆D二聚体水平比较，P均<0.05，上述指标术前两组间比较，P均﹥0.05。结论 微创TLIF治疗老年腰椎病患者效果优于传统开放TLIF，可明显改善患者临床症状,并降低凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原水平、血浆D二聚体水平。

腰椎退行性病变;微创经椎间孔后路减压椎间植骨融合内固定术;凝血酶原时间;血浆纤维蛋白原水平;血浆D二聚体

目前，中国已经步入老龄化阶段。随着年龄增长，老年人的腰椎病越来越多，且常伴有多种系统性疾病[1,2]。随着脊柱外科的发展，经椎间孔后路减压椎间植骨融合内固定术(TLIF)在腰椎病的治疗中得到广泛应用。研究发现脊柱手术后深静脉血栓形成(DVT)的总体发生率为2.1%。如患者合并有其他静脉血栓栓塞危险因素，术后发生血栓的概率更高[3]。微创TLIF手术是否能够降低术后DVT的风险国内仍未见报道。2011年10月～2015年7月,本文对微创TLIF在老年腰椎退行性病变患者中的应用及其对凝血指标的影响进行了相关探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 老年腰椎退行性病变患者163例，门诊腰椎平片及CT确诊，均伴有反复发作的下腰部疼痛伴或不伴随臀部及下肢放射痛;并且经3个月系统保守治疗无效且腰疼影响日常生活。随机分为两组，微创TLIF组94例，男38例、女56例，年龄60～83岁、平均68岁；腰椎不稳12例，腰椎间盘突出下肢放射痛33例，退变性腰椎滑脱症18例，腰椎管狭窄间歇性跛行31例；其中合并高血压25例，冠心病39例，糖尿病34例。开放TLIF组69例，男27例、女42例，年龄60～91岁、平均69岁；腰椎不稳8例，腰椎间盘突出下肢放射痛23例，退变性腰椎滑脱症11例，腰椎管狭窄间歇性跛行27例；其中合并高血压20例，冠心病37例，糖尿病26例。两组年龄、性别、病情及合并症有可比性。

1.2 手术方法 微创TLIF手术方法：气管插管全身麻醉后，取俯卧位，胸部及髂部垫垫,腹部悬空。经皮透视标准正位片定位，腰椎症状较轻的一侧经克氏针定位，以椎弓根投影外上缘(约10点/2点钟位置)为入钉点，确定位置后经手锥钻入骨质，正位透视见克氏针及手锥逐渐向椎弓根内侧缘靠近，待手锥尖端到达椎弓根投影中点时侧位透视见手锥正好位于椎弓根后二分之一，待手锥尖端到达椎弓根投影内侧缘时侧位透视见手锥穿过椎弓根进入到椎体后缘。透视满意后，软组织套筒逐级行5级扩张，经扩张通道行攻丝后拧入空心椎弓根螺钉，全程透视监控并防止克氏针被攻丝或螺钉尖端別弯。再取症状较重的侧，长约3 cm皮肤切口，经定位后，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，分离多裂肌与最长肌间隙，显露椎板，手指触摸确定上下关节突及椎板的位置。使用工作通道(MASTTM QUADRANTTM)显露椎板，电刀清理掉背部软组织，显露人字脊和副突，确定进钉点。常规经开口锥开口、开路锥开路后透视，透视位置满意后暂时于椎弓根钉通道口用骨腊止血。于下位椎体上关节突处寻找上位椎体的下关节突，于上下两个关节突关节之间清理后方椎板(可行8 mm锋利骨刀截骨，或者行椎板咬骨钳操作)，去除范围为尽量保留关节突关节完整性并确保工作通道清晰，便于操作。必要时可以去除关节突关节，待二期植骨融合。去除黄韧带，显露硬膜囊及神经根，注意椎管内静脉丛，使用双极电凝或压迫止血。探查前方椎间盘突出并切开后纵韧带，刮匙刮出髓核组织、刮刀铰刀交替去除髓核组织，待刮刀手感示刮到骨质后停止，严禁过度刮除导致骨性终版损坏，术后钛网下沉，或过度刮除伤及椎间盘外血管神经。将咬除骨质打压填塞Cage后行椎间植骨融合。然后症状侧置钉后，测量棒的长度，将弯好的棒安装入位后，放置椎间融合器。根据椎间隙形状及Cage松紧度决定加压或撑开，再次查看螺钉固定牢固及椎间融合器位置满意，拧紧顶丝，彻底冲洗止血。一般无活动性出血时不放引流，缝合切口。开放TLIF手术方法：取后侧入路正中纵切口约10 cm，逐层切开，暴露相应椎体两侧椎板、横突及上下关节突，行椎弓根钉固定。咬除病变椎间隙部位症状侧的部分椎板，切除黄韧带，探查侧隐窝、神经根管等。根据情况咬除关节突，保持神经根松弛。切除病变椎间盘组织，根据具体情况完成椎间撑开，将减压后碎骨块用于椎间植骨融合，安装连接棒，固定，冲洗切口，逐层缝合。术后均使用了止痛泵，抗生素预防感染。术后常规甲强龙80 mg，1次/d，静滴，共滴2次。术后6 h开始使用半量低分子肝素钙2 050 U皮下注射，间隔24 h后全量低分子肝素钙4 100 U皮下注射，1次/d，共7次。术后第2天患者开始直腿抬高,腰背部疼痛减轻后，嘱其加强腰背肌功能锻炼, 卧床10 d拆线并复查X 线片。两组根据骨质疏松情况酌情于术后第2天戴腰围适度下床活动。

1.3 检测方法 分别采静脉血检查患者手术开始前24 h、术后24 h、术后7 d的凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原水平、血浆D二聚体水平。术前24 h、术后2周、术后12个月，采用腰背痛VAS评分、ODI评分评估手术效果，并记录平均手术时间、术中失血量、并发症发生率。

2 结果

2.1 两组术中出血量、开始下床时间、手术时间比较 微创TLIF组术中出血量65.78mL，开放TLIF组为386.22mL，两组比较，P<0.05。微创TLIF组平均开始下床时间为术后8.96d，开放TLIF组为52.45d，两组比较，P<0.05。微创TLIF组平均手术时间126.56min，开放TLIF组平均手术时间152.70min，两组比较，P<0.05。

2.2 两组不同时间VAS、ODI评分比较 微创TLIF组术前、术后2周、术后12个月VAS分别为(7.3±1.1)、(2.3±1.5)、(1.8±1.4)分，ODI评分分别为(67.3±7.6)、(25.3±11.2)、(11.8±8.3)分；开放TLIF组VAS评分分别为(7.4±1.3)、(3.2±1.1)、(2.8±1.6)分，ODI评分分别为(72.6±8.3)、(30.2±7.9)、(17.6±6.3)分。两组术前VAS及ODI评分比较，P均>0.05；术后2周微创TLIF组VAS、ODI评分低于开放TLIF组(P均<0.05)；术后12个月，微创TLIF组ODI评分低于开放TLIF组(P<0.05)。

2.3 两组不同时间凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原水平、血浆D二聚体水平比较 两组术后24h、7d凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原水平、血浆D二聚体水平比较，P均<0.05。见表1。

表1 两组不同时间凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原水平、血浆D二聚体水平比较

2.4 不良反应 开放TLIF组出现术后内固定物松动2例，微创TLIF组出现5例，及时发现松动并将卧床时间延迟至术后3个月，直至出现椎间融合，未出现Cage下沉移位的并发症。微创TLIF组出现刀口不愈合1例,为刀口红肿，无菌换药后好转愈合；开放TLIF组出现3例，其中血肿积液裂开感染2例，冲洗引流后二期缝合，其中颅内感染死亡1例，另外1例经积极抗菌后好转出院；刀口脑脊液漏1例，换药二期缝合后愈合。微创TLIF组术中出现硬膜破裂2例，术后无脑脊液漏；开放TLIF组出现硬膜破裂5例，硬膜缝合后术后出现脑脊液漏1例。

3 讨论

老年腰椎退行性病变患者围手术期活动能力下降，手术创伤导致凝血功能异常等多种危险因素并存，使得DVT明显增多，所以老年腰椎大手术后DVT的预防也是脊柱外科很重要的问题[4]。

老年腰椎退行性病变患者的治疗主要着力于以最低的创伤达到理想的治疗效果，微创TLIF较传统后正中入路腰椎减压术(PLIF)和TLIF相比有明显优势，已经成为处理此类疾病的重要方式之一[5]。TLIF相对于传统PLIF手术的优势包括出血量少、对硬膜囊的牵拉刺激小、对神经根的牵拉损失概率减少、降低了假关节形成的概率[6，7]。对于老年患者，尤其是合并其他血栓形成高危因素者，传统开放TLIF手术有较大创伤。本研究发现，传统TLIF术后卧床时间在2个月左右，手术时间长达2.5 h，手术失血量在(386±152)mL，术后VAS及ODI评分显示TLIF手术后部分患者存在腰痛等功能障碍。

近年，人们在传统TLIF手术的基础上，结合经皮椎弓根及通道技术，创新出微创TLIF，在力争达到与传统后路手术相同减压及融合效果的前提下，有效减少了神经根和硬膜囊牵拉，于肌间隙逐级扩张对周围组织损伤小，有利于术中神经功能的保护和术后患者早期恢复，减少了手术对后路软组织的干扰，降低了手术时间及手术相关并发症的发生率[7]。本研究结果显示，微创TLIF较开放TLIF手术时间短；患者在术后卧床时间短、下地时间早；术后VAS及ODI评分显示微创TLIF手术后患者能够更好地恢复正常活动。提示微创TLIF治疗老年腰椎退行性病变具备创伤小、恢复快的优势。

相关研究证实，诱发DVT的3大危险因素是血液高凝状态、血管壁受损和血液流速减缓[8]。本研究中，开放TLIF手术需要患者长时间俯卧位,大量失血、术后患者长期卧床，血液黏滞度增高，激活体内纤溶机制并使患者血液处于高凝状态，影响其正常的血流动力学环境，最终增加DVT形成风险。本研究中，与开放TLIF组比较，微创TLIF组术后24 h及术后7 d时的纤维蛋白原水平低，凝血酶原时间短，提示微创TLIF术后患者罹患DVT的风险较开放TLIF组低。D二聚体是纤维蛋白单体经活化交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进。在DVT 诊断中D二聚体的敏感性较高。本研究中，与微创TLIF组相比，开放TLIF组D二聚体在围手术期轻度升高，术前和术后24 h、术后7 d相比差异有统计学意义，同样说明微创TLIF治疗的患者术后罹患DVT的风险较传统开放TLIF低。

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