前颅底骨折后的外伤性迟发性脑脊液鼻漏手术治疗

陈寒春，王之敏

(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院神经外科，江苏 苏州 215021)



前颅底骨折后的外伤性迟发性脑脊液鼻漏手术治疗

陈寒春，王之敏

(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院神经外科，江苏 苏州 215021)

目的 探讨源于前颅底骨折的外伤性迟发性脑脊液鼻漏的诊断和治疗。方法 对11例资料完整的前颅底骨折后外伤性迟发性脑脊液鼻漏病例，同时行术前高分辨率螺旋CT(HRCT)颅底骨质薄层扫描三维重建及MR脑池造影(MRC)定位漏口，采用三明治法的筋膜-骨片(肌肉)-筋膜法技术修补漏口。 结果 11例患者漏口定位准确，筋膜-骨片(肌肉)-筋膜法技术修补漏口效果确切。 结论 术前高分辨率螺旋CT(HRCT)联合MR脑池造影(MRC)可以准确定位漏口，去除经颅底骨质缺损处疝出的脑组织，结合带蒂帽状腱膜下骨膜瓣修补重建是脑脊液漏修补成功的关键步骤。

脑脊液鼻漏；高分辨率螺旋CT；MR脑池造影

由于前颅底硬脑膜与颅骨解剖学上结合紧密的特点，当外伤性前颅底骨折发生，尤其粉碎性骨折时极易导致附着于其内侧面的硬脑膜及蛛网膜撕裂，从而引起脑脊液鼻漏的发生。幸运的是经过保守治疗绝大多数患者的脑脊液鼻漏可以自愈，但仍有约2.4%的患者需要外科手术治疗[1]。其中部分患者的脑脊液鼻漏可以发生于伤后数月，庄惠文等[2]依据损伤的病理生理过程称之为迟发性脑脊液鼻漏。笔者采用经前颅底硬脑膜外、硬脑膜下联合入路，以带蒂帽状腱膜下骨膜瓣为主要修补材料来源修补前颅底骨折合并的脑脊液漏44例[3]，其中迟发性脑脊液鼻漏11例，随访至今效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取上海交通大学医学院附属苏州九龙医院神经外科2006年4月至2011年10月资料完整的前颅底骨折后外伤性迟发性脑脊液鼻漏病例11例，其中男性8例，女性3例；年龄16～58岁，平均35．3岁。车祸伤9例，坠落伤2例。均存在严重前颅底骨折，其中合并嗅觉障碍者7例，气颅1例。9例患者病程中伴有反复脑膜炎病史。

脑脊液鼻漏发生于伤后3～11个月。入院后均予高分辨率螺旋CT(HRCT)行颅底骨质薄层扫描三维重建扫描参数：100 kV、160 mAs，扫描层厚0.6 mm，增量0.4 mm，断层准直0.6 mm，采集64 mm×0.6 mm，床速23.0 mm·r-1。MR脑池造影(MRC)定位漏口。其中多发漏口者5例，额窦后壁漏口3例，筛窦后方、蝶窦、眶顶漏口者各1例。疗程中予平卧位或半卧头高位，保持排尿排便通畅、禁止擤鼻和用力咳嗽、保持鼻腔洁净和通畅，降低颅压以防止颅内感染；已有感染者使用能透过血脑屏障的抗生素、腰穿置腰大池脑脊液持续引流。此项研究经过本院伦理委员会批准，患者和家属均签署了知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者完善术前检查后，在全麻下接受被称为三明治法的“筋膜-骨片(肌肉)-筋膜法”技术手术治疗。患者平仰卧位，根据病变部位和数量取额颞部发际内冠状或半冠状切口，带蒂帽状筋膜下骨膜瓣(图1)自额骨上剥离翻向面部，形成蒂在额部的筋膜骨膜瓣；显露出颞肌备用。铣刀成形额骨骨瓣开颅后，由额底硬脑膜外先行剥离，探查骨折范围与骨质缺损情况，如发现颅骨漏口，则刮除漏口周边2 mm或以上黏连组织，彻底暴露颅骨缺损周边。然后自硬脑膜内探查同一方位额底，脑组织与颅底黏连明显处往往是漏口所在，可见硬脑膜裂口和颅骨裂隙或缺损，多数伴有失活脑组织经此疝出；分离脑组织与硬脑膜黏连，电凝切断疝出的脑组织、蛛网膜及硬脑膜，确定颅底硬脑膜漏口大小后以肌肉筋膜填塞颅骨缺损部位；破损的硬脑膜用自体筋膜缝合修补。术中另以游离的肌肉组织或肌浆封闭额窦开放处。将预先设计的带蒂筋膜骨膜瓣自硬膜外翻向前颅底，再次封闭额窦及颅底缺损。硬膜外置引流管，骨瓣复位固定，分层缝合头皮。

图1 术中预留带蒂筋膜骨膜瓣

2 结果

术中均见颅底骨折裂隙或骨质缺损,11例患者颅底脑脊液漏口处均可见坏死或炎性增生组织，其中蛛网膜和失活脑组织疝入者9例。部位与术前影像检查结果一致。因颅底骨性缺损较大使用钛片修补加固1例。本组患者术后新发嗅觉障碍1例，余均痊愈，术后随访至今未见复发。

3 讨论

外伤性前颅底骨折致脑脊液鼻漏多可在5～7 d内自愈，仅2%～5%迁延不愈[4]。究其原因可能是：(1)如脑积水或其他原因导致颅内压增高；(2)正常颅压性但瘘口大难以自愈；(3)颅内脑组织、蛛网膜等经由硬脑膜破口和骨质缺损部位的下疝嵌顿，妨碍了自体修复过程，局部黏膜、硬脑膜、蛛网膜无法自愈，此原因最关键。前颅底骨折合并的脑脊液鼻漏临床表现有颅脑外伤病史，尤其存在明确的前颅底骨折史。庄惠文等[2]依据组织愈合的规律，认为颅底结构破损完全修复需要经过血肿形成、纤维性骨痂形成、骨痂形成和骨痂改建等4个阶段，整个过程大约需要3个月，因此把外伤后3个月及以上时间才出现的脑脊液鼻漏定义为迟发性脑脊液鼻漏。外伤性迟发性脑脊液鼻漏患者几乎无自愈可能，而反复发生的脑脊液漏易继发脑膜炎症，威胁生命。诊断明确后及时手术修补漏口可降低这样的风险。

临床最常用的脑脊液漏定性诊断指标是鼻腔流出液的葡萄糖含量高于1．67 mmol·L-1即可高度怀疑，而脑脊液中特异性标志物筛查如β2-转铁蛋白水平是脑脊液鼻漏定性诊断的金标准[5]；伴有液平的颅内积气也有定性诊断意义。漏口定位诊断在治疗过程中具有决定性意义，明确硬膜-颅骨缺损部位的准确性直接关系到手术入路的选择和成败。资料显示，多数情况下筛骨水平板、蝶鞍、蝶窦、后筛窦、额窦、前筛窦等处依次为脑脊液鼻漏的好发部位[6-7]。漏口位置的不同常伴有相对特异性的临床表现：如漏口位于单侧筛板者，临床可表现为嗅觉丧失，或单侧视力障碍；位于蝶窦者，表现为鼻孔流出液体随头位变动而改变；位于额窦者，表现为眶上神经分布区感觉消失等；以及有鼻腔或鼻咽部间歇性、反复流“清涕”史，典型者可在变换体位或头位时、屏气时等由鼻腔流出清亮水样液体，有(或没有)反复脑膜炎病史。传统上应用诸如CT脑池造影、核素脑池造影结合分鼻道棉试放射性测定等有创手段行术前影像检查定位，Shetty等[8]认为目前无创性的HRCT应成为定位检查的首选，对检查阴性或可疑的病例，应同时行MRC检查。当上述两者均不能明确诊断时再考虑有创的CT脑池造影。我们在本组患者中均联合使用HRCT和MRC检查，入院常规行64层螺旋CT扫描，扫描完成后重建0.75 mm原始数据，行多平面重建技术(MPR)分辨骨折移位及颅内积气；同时结合MRI冠状位+矢状位脂肪抑制T2加权像薄层扫描，可见颅腔脑脊液高信号与鼻腔或副鼻窦内高信号液体影有线状高信号影相连，或有脑(膜)组织疝出；通常将脑组织或脑膜疝入骨缺损或脑脊液信号沟通颅内外作为阳性诊断标准。联合HRCT和MRC检查的漏口术中吻合率达到100%。

本组病例在手术方式上选择了经典的冠状开颅硬膜外-硬膜下联合入路，基于以下几种情况考虑：(1)合并需要同时清除的严重颅脑损伤；(2)颅底粉碎性而非单纯线性骨折；(3)额窦后壁骨折；(4)额窦骨折向侧方延伸；(5)多发漏口或单一巨大漏口[9]；(6)便于取得重建需要的肌肉组织。相对而言神经内镜经鼻蝶窦入路对于位于筛板、鞍结节和蝶窦等处的漏口或单一漏口的治疗优势明显，因此经蝶颅底术后或自发脑脊液鼻漏者可能更加适合内镜手术。在漏口的术中定位时内镜也能提供有益帮助[10-11]。我们在术中采用的筋膜-肌肉(骨片)-筋膜法的“三明治”技术[12-14]。用刮匙搔刮漏口周围至少2 mm范围黏连组织，充分暴露该处骨壁及脑膜缘，造成新鲜创面，嵌入的失活脑组织必须清除干净。对于久治难愈的患者而言，疝入的失活脑组织是反复脑脊液鼻漏的根源。采用取自同侧颞肌制作的肌肉筋膜片填塞骨性缺损，以带蒂筋膜片覆盖其上，最后用明胶海绵将其紧密压于颅底处；术中避免大量使用胶水，仅点状使用以协助固着修补材料。额窦开口处同样以肌肉封堵后，以带蒂筋膜骨膜瓣翻转覆盖于修补后的颅底，同时也作为封闭额窦开放处的第二道屏障；硬脑膜缺损以自体筋膜片于硬脑膜内做一层修补。清除硬脑膜下的失活脑组织或软化灶，可以减少继发性癫痫和感染发生。当颅底骨质缺损直径>2．5 cm时可用自体骨片或钛片加以支撑。

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Diagnosis and surgical treatment of traumatic delayed cerebrospinal fluid rhinorrhea

CHEN Hanchun,WANG Zhimin

(DepartmentofNeurosurgery，SuzhouKowloonHospital，ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Suzhou,Jiangsu215021,China)

Objective To investigate the leak locating and surgical treatment of delayed cerebrospinal fluid rhinorrhea following traumatic fracture of the anterior skull base.Methods Preoperative high resolution spiral CT(HRCT)scanning and three-dimensional reconstruction of the skull base and MR cisternography(MRC)had been used to locate leakage in 11 cases.The fascia-bone flap(muscle)-fascia technique,the so-called sandwich method,had been used in operation.Results Eleven cases of patients with leakage had been located accurately.The sandwich technique operated very well.Conclusions The high resolution spiral CT(HRCT)combined with MR cisternography(MRC)can accurately locate the leakage.Removing the hernia of brain tissue is a key step of successful repair of cerebrospinal fluid leakage.

Cerebrospinal rhinorrhea;HRCT;MRC

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.020

2016-08-02，

2016-09-25)