膈下引流管对腹腔镜胆囊切除术后72 h内肩痛的影响

倪航航 周 霞 梁志宏 赵象文

(中山市小榄人民医院普外一区，中山 528415)

·临床研究·

膈下引流管对腹腔镜胆囊切除术后72 h内肩痛的影响

倪航航 周 霞 梁志宏*赵象文

(中山市小榄人民医院普外一区，中山 528415)

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)后膈下引流管对术后72 h内肩部疼痛的影响。方法我院2014年1月～2015年10月行LC并进行分组的患者共312例，术后72 h内有右肩部疼痛118例，其中76例术后放置右膈下引流管(引流管组)，42例不放置引流管(对照组)，采用倾向得分匹配法(propensity score matching，PSM)均衡组间混杂因素的影响，获得31对患者，比较匹配后2组患者术后肩部疼痛程度、手术时间、术后住院时间及术后切口感染情况。结果引流管组术后12、24、72 h肩部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)显著低于对照组[(1.03±0.46)分 vs.(2.52±1.11)分，t=-6.904,P=0.000；(1.25±0.27)分 vs.(2.64±1.38)分，t=-5.504，P=0.000；(0.33±0.07)分 vs.(0.52±0.28)分，t=-3.665，P=0.000]，2组患者术后48 h右肩部疼痛VAS评分无统计学差异[(0.98±0.43)分 vs.(1.12±0.26)分，t=-1.551，P=0.126)]。2组均未发生切口感染。引流管组手术时间明显长于对照组 [(53.5±13.5)min vs.(46.4±11.6)min，t=2.221，P=0.030)]；2组术后住院时间无统计学差异[(5.2±1.3)d vs.(5.0±2.1)d，t=0.409，P=0.684]。结论LC术后放置右膈下引流管可明显减轻术后24 h内右肩部疼痛程度，且不会明显延长术后住院时间，不会明显增加术后切口感染发生率，安全有效。

腹腔镜胆囊切除术; 膈下引流管； 肩痛； 倾向得分匹配法

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecys-tectomy,LC)是治疗胆囊良性疾病的金标准，比开腹手术有手术时间短、术后疼痛轻、术后恢复快、住院时间短等优点，但术后出现右肩部疼痛是患者不能理解和厌烦的问题。张涛等[1]认为术后放置腹腔引流管可能会减轻术后肩部疼痛的程度，但Gurusamy等[2]认为术后放置腹腔引流管不仅不能改善肩部疼痛的程度，反而会有增加术后切口感染发生率和延长住院时间。本文旨在探讨LC术后放置右膈下引流管(我院LC术后不常规放置腹腔引流管)是否可改善患者术后右肩部的疼痛程度和是否会增加切口感染、延长住院时间的风险。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

术前告知患者放置右膈下引流管可能会减轻术后右肩部疼痛，但不增加费用，根据患者术前自愿原则选择是否放置引流管。2014年1月～2015年10月我院行LC并进行分组的患者共312例，放置右膈下引流管237例，其中有右肩部疼痛76例(引流管组)；不放置引流管75例，其中有右肩部疼痛42例(对照组)。为均衡2组患者一般资料的差异性，采用倾向得分匹配法(propensity score matching，PSM)将引流管组与对照组按1∶1匹配，卡钳值取0.1。一般资料(即变量)包括性别、年龄、丙氨酸转氨酶(ALT)、血小板、白细胞、总胆红素、手术时机和BMI，经PSM匹配后，共获得31对匹配患者，所有基线资料在组间分布均衡(P>0.05)，见表1。所有患者在入院后均经上腹部CT和肝胆B超证实胆囊炎或胆囊结石，术前排除胆总管结石，术前均无右肩部疼痛病史。

表1 经PSM匹配后2组一般资料比较

1.2 方法

采用气管插管全麻。取头低脚高左倾位。脐上5 mm处建立气腹，压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。剑突下1 cm、右肋缘下1 cm行三孔法LC。解剖胆囊三角，分离胆囊动脉和胆囊管，离胆囊管根部约5 mm处用Hem-o-lok夹闭并切断胆囊动脉和胆囊管，吸净胆囊周围积液，术中均不用生理盐水冲洗腹腔，剥离胆囊后装入标本袋从脐部出胆囊。引流管组从右肋缘下trocar孔放置负压引流球到右膈下。对照组直接关腹，关腹前尽量放出腹部CO2。切除标本术后送病理检查。引流管组术后负压球保持负压状态，均在术后24 h拔除。术后均不用麻醉止痛措施。苏醒后直接返回病房。

1.3 观察指标

①术后肩部疼痛采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)(0分:无痛；轻度：4分以下,有轻微的疼痛，能忍受；中度：4～7分，疼痛并影响睡眠，尚能忍受；重度：8～10分,有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠)，术后12、24、48、72 h进行VAS评分。②手术时间、术后住院时间及术后切口感染情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术后肩部疼痛程度比较

所有患者均顺利完成手术，无一例中转开腹。引流管组与对照组患者在术后12、24、72 h右肩部疼痛程度比较差异有统计学意义(P<0.05),术后48 h 2组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组术后肩部疼痛VAS评分比较 分

2.2 患者术中、术后情况比较

术后2组患者均未发生切口感染，2组手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组术中、术后恢复情况比较

3 讨论

前瞻性随机对照研究是临床研究的金标准，但在实际应用中易受到样本、时间以及费用等诸多因素的影响；同时，实验对象需经过严格的纳入和剔除标准予以筛选，结论推广受到限制。非随机对照研究中存在混杂因素不均衡的缺陷，结论可信度低。目前，PSM已经被广泛应用在非随机对照研究中，可以降低混杂因素导致的选择性偏倚，保证组间基线资料的均衡可比[3]。本研究未经严格随机化，采用PSM予以均衡。PSM法是将观察性变量纳入logistic回归模型来估计研究对象被分配到2组的概率，然后从2组中选出概率相近的个体进行匹配，达到随机化标准。

目前，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)正逐渐成为现代外科发展的趋势。微创外科技术是ERAS的重要内容，LC是在普通外科中最早开展的手术方式[4]。ERAS的理念是通过围手术期的相关处理措施减少患者围手术期的应激反应，如减轻术后疼痛感、缩短住院时间、减低并发症发生率、降低住院费用等。 其中减轻患者术后疼痛在ERAS的发展中有至关重要的作用。本研究以我院接受LC患者为研究对象，为减少选择性偏倚，均衡组间混杂因素的影响，采用PSM获得匹配患者，对LC患者术后肩部疼痛程度进行比较，探讨LC术后放置右膈下引流管对右肩部疼痛的影响。

LC患者术后肩部疼痛有一定的发生率，丁伟等[5]报道右肩部疼痛的发生率高达35%～60%。当然，有许多方法可减轻术后肩部疼痛，如降低术中CO2气腹压力、空气代替CO2气体[6]、术前镇痛、术中生理盐水冲洗右膈下[1]、局部麻醉等。本研究通过临时放置右膈下引流管探讨是否可减轻右肩部疼痛的效果，结果显示引流管组术后12、24 h术后肩部疼痛程度比对照组明显轻，与张涛等[1]的研究结论一致。然而Picchio等[7]认为LC术后放置肝下引流管，对术后24 h肩部疼痛无明显影响，原因可能是放置肝下引流管与膈下引流管比较，肝下引流管并不能完全起到吸收右膈下残留气体的作用。术后吸净腹腔内残留CO2气体对减轻肩部疼痛明确有效，Das等[8]认为LC术后在trocar拔出前，用一种特殊吸引装置吸空腹腔内气体并保持负压状态下关腹，术后1、24 h肩部疼痛程度明显减轻，与本研究放置膈下引流管吸净残留气体作用一致，对减轻术后肩部疼痛有效。可见，主动从腹腔中吸出残留的CO2气体有助于减轻术后右肩部疼痛程度。引流管组与对照组患者在术后12、24、72 h右肩部疼痛程度比较差异有统计学意义(P<0.05),对照组术后24 h VAS评分13例>4分，属于中度疼痛范围，引流管组4例>4分，明显少于对照组，27例<4分，属于轻度疼痛范围。Jackson等[9]报道右侧膈肌下的气体量与术后肩部疼痛程度呈正相关。本研究并未涉及残留气体量的分析，我们可在下一阶段进行研究做出阐述。另外，术前引流管组患者被告知放置引流管可能会有减轻右肩部疼痛的效果，可能会对引流管组疼痛评分的测量结果造成偏倚。

Uchiyama等[10]认为引流管的使用已经被证实可以增加腹腔和切口感染率，降低肺功能，延长住院时间，分析原因我们考虑可能跟术后放置腹腔引流管时间过长有关。本研究引流管组患者术后24 h主动拔除腹腔引流管，术后切口无感染情况发生，且2组患者在术后住院时间无明显差异(P>0.05)，与Gurusamy等[11]认为在LC术后常规放置腹腔引流管不会增加手术感染机会，并且在住院时间、术后生活质量、回归平常工作和生活的时间等方面无差异性结论一致。

综上所述，在LC术后常规放置右膈下引流管可明显减轻患者术后发生右肩部疼痛的程度，并且早期拔除腹腔引流管不会明显增加切口感染发生率，不会明显延长术后住院时间，更符合ERAS的发展理念。但我们也需要考虑术后24 h拔除引流管可能会给患者带来疼痛不适感，以后的研究可考虑在患者术后麻醉复苏前拔除引流管，对减轻患者的不适感觉可能会更合理。由于本研究采用PSM法均衡组间协变量，使研究类似随机化，结果相对可信。

1 张 涛,王 磬,吴微庆,等.两种不同处理方式对腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的影响.中华医学杂志,2015,95(34):2802-2804.

2 Gurusamy KS,Samraj K,Mullerat P,et al. Routine abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev,2007(3):D6004.

3 郭 哲,向邦德,姜经航,等.肝切除与肝动脉化疗栓塞治疗大肝癌的疗效比较.中华普通外科杂志,2015,30(4):290-293.

4 朱安东,邢 金. 快速康复技术在腹腔镜胆囊切除术围术期的应用.中国微创外科杂志,2014,14(8):701-703.

5 丁 伟,赵雪红,董承伟,等.CO2气腹压力对腹腔镜胆囊切除术术后肩痛Meta分析. 中华腔镜外科杂志(电子版),2011,4(2):121-123.

6 郑俊城,彭 毅,钟立明,等.空气与二氧化碳气腹腹腔镜胆囊切除术的比较. 中国微创外科杂志,2014,14(5):389-392.

7 Picchio M,De Angelis F,Zazza S,et al. Drain after elective laparoscopic cholecystectomy. A randomized multicentre controlled trial. Surg Endosc,2012,26(10):2817-2822.

8 Das K,Karateke F,Menekse E,et al. Minimizing shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy:a prospective,randomized,controlled trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(3):179-182.

9 Jackson SA,Laurence AS,Hill JC. Does post-laparoscopy pain relate to residual carbon dioxide? Anaesthesia,1996,51(5):485-487.

10 Uchiyama K,Tani M,Kawai M,et al. Clinical significance of drainage tube insertion in laparoscopic cholecystectomy:a prospective randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(6):551-556.

11 Gurusamy KS,Koti R,Davidson BR. Routine abdominal drainage versus no abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev,2013,9:D6004.

(修回日期：2016-05-17)

(责任编辑：李贺琼)

Effect of Diaphragm Drainage on Shoulder Pain Within 72 Hours After Laparoscopic Cholecystectomy

NiHanghang,ZhouXia,LiangZhihong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,XiaolanPeople’sHospital,Zhongshan528415,China

LiangZhihong,E-mail:916291456@qq.com

Objective To analyze the influence of diaphragmatic drainage on postoperative shoulder pain within 72 hours after laparoscopic cholecystectomy. Methods Among 312 cases of laparoscopic cholecystectomy from January 2014 to October 2015 in this hospital,there were 118 cases with postoperative right shoulder pain,76 of which received right diaphragmatic drainage (drainage group) and 42 of which underwent no drainage (control group). To adjust for baseline differences,the propensity-score matching (PSM) was used to generate 31 pairs of matched patients. The degree of pain,operation time,postoperative hospital stay and postoperative wound infection rate were compared. Results The drainage group had significantly lower visual analog scores (VAS) than the control group at 12 h,24 h and 72 h postoperatively,respectively [(1.03±0.46) points vs. (2.52±1.11) points,t=-6.904,P=0.000; (1.25±0.27) points vs. (2.64±1.38) points,t=-5.504,P=0.000; (0.33±0.07) points vs. (0.52±0.28) points,t=-3.665,P=0.000]. There was no significant difference in right shoulder pain at 48 h postoperatively [(0.98±0.43) points vs. (1.12±0.26) points,t=-1.551,P=0.126]. No postoperative wound infection happened in both groups. The operation time was significantly longer in the drainage group than that in the control group [(53.5±13.5) min vs. (46.4±11.6) min,t=2.221,P=0.030]. There was no significant difference in postoperative hospital stay between the two groups [(5.2±1.3) d vs. (5.0±2.1) d,t=0.409,P=0.684]. Conclusion After laparoscopic cholecystectomy,right diaphragm drainage can significantly reduce the right shoulder pain within 24 hours after operation and do not prolong the length of hospital stay obviously,as well as not increase the incidence of postoperative wound infection obviously. It is safe and effective.

Laparoscopic cholecystectomy; Diaphragm drainage; Shoulder pain; Propensity score matching

* 通讯作者，E-mail：916291456@qq.com

A

1009-6604(2016)07-0628-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.014

2016-01-17)