肾上腺皮质黑色腺瘤的诊断与治疗(附7例报告)

薛永平 胡卫列

(第二军医大学广州临床医学院 广州军区广州总医院泌尿外科，广州 510010)

·临床研究·

肾上腺皮质黑色腺瘤的诊断与治疗(附7例报告)

薛永平 胡卫列*

(第二军医大学广州临床医学院 广州军区广州总医院泌尿外科，广州 510010)

目的 探讨肾上腺皮质黑色腺瘤的临床特点、病理特征及诊治方法。方法2002年6月～2014年7月对7例肾上腺皮质黑色腺瘤行后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，健侧卧位，腋后线第12肋缘下、腋中线髂棘上2 cm、腋前线12肋缘下共3个trocar穿刺入路，自制球囊扩张器建立后腹膜腔，超声刀将肿瘤完整切除。结果7例肿瘤后腹腔镜下被完整切除，平均手术时间60 min(34～90 min)，术中平均出血量70 ml(20～200 ml)，均未输血。术后3～4 d拔除后腹腔引流管，6～7 d出院。病理结果均为肾上腺皮质黑色腺瘤。2例表现为Cushing综合征、3例表现为高血压均于术后恢复正常。7例随访12～24个月，平均18个月，无复发和转移。结论肾上腺皮质黑色腺瘤是肾上腺皮质腺瘤的一种少见类型，无典型的临床表现，需要经病理检查明确诊断，后腹腔镜下切除肾上腺皮质黑色腺瘤微创、安全、有效，值得临床推广应用。

肾上腺皮质腺瘤； 肾上腺皮质黑色腺瘤； 后腹腔镜

肾上腺皮质黑色腺瘤又称色素性肾上腺皮质腺瘤，肉眼观多呈黑色或棕褐色，典型病理特征为细胞内富含大量脂褐素，是一种肾上腺皮质腺瘤的组织学形态，临床罕见，多为无功能腺瘤，无典型的临床表现，术前难以明确诊断，需要术后病理检查才能确诊。2002年6月～2014年7月我院采用后腹腔镜手术治疗7例肾上腺皮质黑色腺瘤，本文对肾上腺皮质黑色腺瘤的临床特点、病理特征、手术及预后进行总结，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男5例，女2例。年龄26～65岁，平均44.6岁。以Cushing综合征为主要表现2例，男女各1例，病程分别为2、4年，均表现为高血压(血压分别为150/100、152/104 mm Hg)、进行性体重增加(BMI分别为25.5、24.5)、向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、下腹及大腿内侧紫纹，其中男性患者眼压升高伴视力下降，女性患者出现闭经。症状为高血压3例，均有头晕、头痛，口服降压药物后血压均可控制正常。2例体检发现肾上腺占位，无临床症状及体征。CT提示7例均为左侧占位，5例结节影边缘清晰、形态规则、密度均匀(图1)，其中1例呈葫芦形、1例密度稍不均匀，平扫CT值28～39.8 HU，平均35.4 HU。表现为Cushing综合征的2例24 h尿游离皮质醇分别为4358、2126 μg/24 h(我院正常值：3.5～45 μg/24 h)，血浆皮质醇水平分别为823.4、765.4 nmol/L(我院正常值：171～536 nmol/L)，促肾上腺皮质激素(ACTH)均<0.22 pmol/L(我院正常值1.6～13.9 pmol/L)，失去昼夜节律，大小剂量地塞米松抑制试验(大剂量地塞米松抑制试验：口服地塞米松2 mg/6 h，连服48 h；小剂量地塞米松抑制试验：口服地塞米松0.75 mg/8 h，连服48 h)均阴性；另2例，1例血皮质醇848.8 nmol/L(病例6)，1例血钾3 mmol/L(病例5，我院正常值3.5～5.3 mmol/L)。7例24 h尿甲氧基肾上腺素、去甲肾上腺素，高血压卧立位试验均未见异常。7例一般资料见表1。

表1 7例一般资料

“—”未行此项检查

1.2 方法

全麻后取健侧卧位，前倾30°，调节腰桥使腰部平坦。于腋后线第12肋缘下切开皮肤2 cm，用血管钳钝性分开皮下脂肪、肌肉及腰背筋膜达腹膜后间隙，食指初步分离后腹腔，放入自制球囊扩张器并注气400～600 ml，维持5 min，充分扩张后腹腔；然后用手指引导做腋中线髂嵴上2 cm、腋前线12肋缘下切口，腋前中后线切口分别置入5、10、10 mm trocar，用7号丝线缝合密闭各切口后通过trocar放入腹腔镜及器械；CO2充气达10～15 mm Hg，分离钳沿腰大肌向头端分离并打开肾周筋膜，游离肾上半部及内侧缘，将肾脏向下牵引，显露肾上腺区，仔细分离出肾上腺瘤体，吸引器钝性分离其周围组织，小的血管用超声刀或双极电凝处理，肾上腺中央静脉用Hem-o-lok双重钳扎后切断，最后将肿瘤与正常肾上腺组织锐性分离，将切除的肿瘤装入标本袋经腋后线切口取出，术毕放置后腹腔橡胶引流管。

2 结果

7例均在后腹腔镜下完整切除左侧肾上腺肿瘤，平均手术时间60 min(34～90 min)，术中平均出血量70 ml(20～200 ml)。肿瘤有完整的包膜，外观呈紫黑色或者棕褐色，大小13 mm×10 mm×5 mm～33 mm×25 mm×25 mm，术后病理诊断均为肾上腺皮质黑色腺瘤(图2、3)。术后恢复顺利，3～4 d拔除后腹腔引流管，无明显并发症。术后6～7 d出院。以Cushing综合征为临床表现者，围手术期予以糖皮质激素补充治疗，均未发生急性肾上腺皮质功能低下及肾上腺危象，术后血压逐渐恢复正常，术后10个月左右Cushing综合征的体征消失。3例临床表现为高血压患者术后血压也均恢复正常。7例随访12～24个月，平均18个月，均无复发和转移。见表2。

3 讨论

肾上腺皮质黑色腺瘤是一种罕见的肾上腺皮质良性肿瘤，发生于肾上腺皮质网状带或网状带与束状带交界处，病因尚不清楚，可能线粒体受损导致含脂褐素颗粒分泌异常，与肾上腺皮质黑色腺瘤的色素沉积有关[1]。Kamalanathan等[2]认为肾上腺皮质黑色腺瘤可能是原发性色素性结节性肾上腺皮质疾病的一种病理类型。Balazs等[1]则认为肾上腺皮质黑色腺瘤是一种独立的病理类型。

肾上腺皮质黑色腺瘤通常无典型的临床表现。根据有无内分泌活性分为功能性和无功能性两类，大部分为无功能性，多由尸检发现，发生率10%～37%[3，4]，功能性肾上腺皮质黑色腺瘤极少见，绝大部分表现为Cushing综合征[2，5～8]，少数患者为原发性醛固酮增多症[9]及男性化表现[10]。临床表现为Cushing综合征的患者主要表现出高血压、进行性体

表2 7例术中、术后情况

图1 女，26岁，平扫CT(图1A)及增强CT(图1B)示左侧肾上腺内侧肢可见一类圆形、边界清楚、中度强化的实性均质肿瘤 图2 切除肿瘤的大体标本，肉眼观呈黑褐色,切面大部分呈黑褐色，部分呈棕黄色 图3 显微镜下见肿瘤细胞呈多角形，弥漫分布着大量特征性的脂褐素颗粒，无核分裂象HE染色 ×200

重增加、向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等改变，实验室检查结果表现为血浆和尿皮质醇浓度升高，尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)增加，ACTH浓度降低，大小地塞米松抑制试验均阴性。原发性醛固酮增多症患者多有低钾血症、高血压等改变。实验室检查结果表现为血浆醛固酮浓度增加。表现为男性化患者多有声音粗哑、多毛等改变，实验室检查结果表现为血浆雄激素浓度增高。部分可表现为Cushing综合征临床前期，缺乏典型的Cushing综合征临床表现和体征，仅表现高血压，影像学可见肾上腺偶发腺瘤，而腺瘤相邻的肾上腺皮质病理性萎缩[11，12]。本组7例中，2例以Cushing综合征为主要表现，3例表现为高血压中，1例伴血浆皮质醇水平增高，1例伴低血钾但血浆醛固平及高血压卧立位试验均正常，2例表现为无功能性肿瘤，均于体检发现，功能性肾上腺皮质黑色腺瘤的比例与文献报道不符，可能与本组样本量较小有关。Cushing综合征患者实验室检查结果与文献报道相符。总之，肾上腺皮质黑色腺瘤与黄色腺瘤相比，其临床表现和实验室检查结果无明显区别。

肾上腺皮质黑色腺瘤的影像学表现：①超声一般显示为低回声或不均质回声的圆形或类圆形团块，包膜完整，边界清楚，偶伴钙化和液性暗区[5，13]；②CT多呈圆形或椭圆形软组织肿块影，边界清，平扫CT值多>30 HU(本组7例平均CT值为35.4 HU)，提示为乏脂性肿瘤，增强扫描可见明显均匀强化[5，14，15]；③肾上腺皮质黑色腺瘤在MRI T2WI下表现为与肌肉相近的高信号，反相位上信号无明显减低[14]；④FDG-PET/CT肿瘤表现为早期和延迟期对FDG的摄取增强，高于肝脏摄取[14，15]。

肾上腺皮质黑色腺瘤的病理特征：多单发，包膜完整，瘤体的切面部分大多呈黑色，有些区域可呈棕黄色或灰黑色。光镜下多表现为肿瘤细胞几乎均为致密细胞，体积较大，呈多边形，细胞排列成巢索状，由纤维血管和基质分隔。电镜下瘤细胞内含大量溶酶体、线粒体、内质网和脂褐素颗粒[3,6,7,11,16]。本组7例的病理特征与文献报道相同。瘤细胞中脂褐素颗粒在常规HE染色下显色介于黑色到棕褐色之间，而特殊染色方面，Periodic Acid-Schiff、Fontana-Masson染色呈阳性，Schmorl、iron、mucicarmine染色呈阴性[8，16，17]。正是脂褐素颗粒使肾上腺皮质黑色腺瘤在肉眼和镜下观中呈现出黑色或棕褐色。

肾上腺皮质黑色腺瘤的鉴别诊断：肾上腺皮质黑色腺瘤与其他肾上腺皮质肿瘤最显著的不同点是其黑色外观[8]。肾上腺黑色素瘤和肾上腺出血也可表现为黑色外观[15]，而肾上腺黑色素瘤镜下含黑色素颗粒而无脂褐素颗粒是主要鉴别点。肾上腺皮质黑色腺瘤无恶性倾向，但对于功能性肾上腺皮质黑色腺瘤来说，最重要的临床问题是排除恶性可能，当患者以Cushing综合征为表现且尿17-酮皮质类固醇(17-KS)水平较高时，应怀疑肾上腺皮质黑色腺瘤或肾上腺皮质癌[16]。

肾上腺皮质黑色腺瘤的主要治疗方式为手术切除。随着腹腔镜技术的不断发展进步，肾上腺良性肿瘤的手术治疗首选腹腔镜下肾上腺切除术。对于腹腔镜下经腹和经腹膜后这2种肾上腺切除术围手术期相关指标方面孰优孰劣说法不一[18～20]，Nigri等[21]meta分析显示2种手术方式在手术时间、术中出血量、术后开始进食时间、住院时间、术后并发症、死亡率方面都无显著性差异。本中心自2001年开展腹腔镜下肾上腺手术以来，绝大部分采取经腹膜后途径[22]，手术方式的选择取决于患者既往腹部手术或外伤史、术前全身情况、体形及术者手术的熟练程度及偏好。以往认为肾上腺肿瘤>6 cm不宜行腹腔镜手术，随着腹腔镜技术的进步和医生手术经验的积累提高，肿瘤大小已不是对手术方式选择的绝对限制[23]。陈江英等[24]认为术前影像学检查提示肾上腺肿瘤包膜完整，界限清，未发现周围组织、脏器及血管侵犯的患者，均可考虑行腹腔镜手术。本组7例肿瘤直径均未超过4 cm，由同一术者在腹腔镜下经腹膜后途径切除瘤体，手术过程顺利，无一例发生周围脏器损伤，术中出血量平均70 ml，无一例输血，术后切口均为甲级愈合。我们认为后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术治疗肾上腺皮质黑色肿瘤微创、安全、有效，尤其适合表现为Cushing综合征的患者[25，26]。表现为Cushing综合征的肾上腺皮质腺瘤患者肿瘤切除术后可能发生活急性肾上腺皮质功能不全或肾上腺危象，因此，围手术期糖皮质激素补充治疗非常必要[27]。

以往报道的文献中肾上腺皮质黑色腺瘤均为良性，无手术治疗后复发或转移，本组7例术后随访12～24个月，均未见复发或转移，提示预后良好。

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(修回日期：2016-04-17)

(责任编辑：李贺琼)

Diagnosis and Treatment of Adrenal Black Adenoma:Report of 7 Cases

XueYongping,HuWeilie.

DepartmentofUrology,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510010,China

HuWeilie,E-mail:huwl-mr@vip.sina.com

Objective To explore the diagnosis and treatment of adrenal black adenoma. Methods From June 2002 to July 2014,7 patients with adrenal tumors were treated with retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy in our hospital. During the operation all the patients were placed in healthy lateral decubitus position. Three trocars were introduced into the lumbar region:below the 12th rib along the anterior and posterior axillary lines,and 2 cm beyond superior iliac spine on the middle axillary line. The retroperitoneal space was established with homemade balloon-expanding devices. Afterwards,the tumors were removed by using a harmonic scalpel. Results All the tumors were resected completely. The average operation time was 60 min (range,34-90 min) and the average blood loss in the operation was 70 ml (range,20-200 ml) without blood transfusion. The drainage tubes were removed on the 3rd or 4th postoperative day and the patients were discharged on the 6th or 7th postoperative day. They were pathologically diagnosed as adrenal black adenoma. Two patients manifested the Cushing’s syndrome and 3 patients showed hypertension,all of which were recovered to normal postoperatively. No recurrence or metastasis was noted during a follow-up for 12-24 months (mean,18 months). Conclusions Adrenal black adenoma,without specific clinical features,is a rare kind of adrenocortical adenoma. The confirmative diagnosis depends on pathological results. Retroperitoneal laparoscopic surgery is a minimally invasive,safe and effective technique for adrenal black adenoma,which provides favorable prognosis.

Adrenocortical adenoma; Adrenal black adenoma; Retroperitoneal laparoscopy

* 通讯作者，E-mail: huwl-mr@vip.sina.com

A

1009-6604(2016)07-0617-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.011

2015-11-19)