胸腔镜联合人工气胸行胸腺扩大切除术与常规胸腔镜手术的对比研究

王 新 杨光煜

(郑州大学人民医院胸外科，郑州 450000)

·临床研究·

胸腔镜联合人工气胸行胸腺扩大切除术与常规胸腔镜手术的对比研究

王 新 杨光煜*

(郑州大学人民医院胸外科，郑州 450000)

目的 探讨胸腔镜联合人工气胸在胸腺扩大切除术中的应用价值。方法2013年3月～2014年11月，对45例重症肌无力行胸腺扩大切除术。根据患者意愿选择术式，24例全胸腔镜联合人工气胸下手术，21例常规胸腔镜手术。比较2组手术时间、术中出血、术野显露(对侧纵隔脂肪及心膈角脂肪暴露清楚为显露满意)、症状缓解情况。结果45例均手术成功，与常规组相比，人工气胸组手术时间短[(93.8±16.8) min vs. (119.5±23.3) min,t=-4.293,P=0.000]，术中出血少[(54.2±43.7) ml vs. (92.9±41.0) ml,t=-3.048,P=0.004]，术野显露好[91.7%(22/24) vs. 57.1%(12/21),χ2=7.228,P=0.007]，症状缓解率无显著差异。结论经胸腔镜联合人工气胸在胸腺扩大切除术中具有手术视野暴露充分、手术时间短、出血量少的优点。

人工气胸； 胸腺； 胸腔镜

重症肌无力(myathenia gravis,MG)是以神经肌肉传导障碍为特征的自身免疫性疾病，治疗方法主要分为药物治疗和手术治疗两大类[1]。胸腔镜胸腺切除术的技术已经成熟，并已逐渐成为首选的手术方式[2]，然而前纵隔内操作空间小，重要脏器及大血管密集，术侧肺组织和跳动的心脏对术野干扰很大。单纯单肺通气的腔镜手术中需要频繁更换器械，且需要器械挡肺辅助暴露，操作难度较高。单肺通气联合人工气胸使操作空间增大，暴露清楚，手术效果良好[3]。经胸腔镜联合人工气胸的手术方法报道较少。本文回顾分析我科2013年3月～2014年11月胸腔镜胸腺扩大切除术治疗45例重症肌无力患者资料，其中24例使用人工气胸，21例常规胸腔镜手术，对2组进行比较，探讨人工气胸在胸腺扩大切除术中的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：Osserman分型Ⅰ～Ⅱ型重症肌无力患者，排除Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及合并胸腺瘤者。本组45例，Ⅰ型28例，ⅡA型12例，ⅡB型5例。眼睑下垂45例，复视43例，四肢骨骼肌受累17例，饮水呛咳5例，吞咽困难2例。术前均服用溴吡斯的明(剂量120～480 mg/d)，3例需联合泼尼松(20～30 mg/d)，其中常规组1例(剂量30 mg/d)，人工气胸组2例(分别为20、30 mg/d)。患者根据自身经济情况选择术式(人工气胸须使用一次性trocar)，24例在胸腔镜联合人工气胸下行胸腺扩大切除术(人工气胸组)，21例行常规胸腔镜下胸腺扩大切除术(常规组)，2组一般资料比较见表1，有可比性。2组手术均由同一组医生完成，该组医生自2010年4月开始开展胸腔镜下胸腺扩大切除术，不存在学习曲线造成的偏倚。

表1 2组一般资料比较

注：由于ⅡB型理论频数均小于5，故将ⅡA型及ⅡB型合并后行χ2检验

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组均为双腔气管插管全身麻醉，左侧半卧位，倾斜45°。3个切口分别位于第5肋间腋中线与腋后线之间10 mm切口(腔镜孔)、第5肋间腋前线与锁骨中线之间5 mm切口(主操作孔)和第3肋间腋中线5 mm切口(辅助操作孔)。人工气胸组经腔镜孔处trocar持续吹入CO2，维持胸内压10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

手术器械区别：人工气胸组使用一次性trocar(商品名：舒贝康，佛山特种医用导管有限责任公司，粤食药监械生产许20010128号)，可以保证胸腔气密性，利于维持人工气胸。常规组使用无气密性的常规trocar，防止使用吸引器时人为造成胸腔内负压，引起肺膨胀，影响手术视野暴露。其余手术器械均相同。

2组手术方法相同：用超声刀先自胸腺右下极开始，自下而上沿上腔静脉外缘切开纵隔胸膜至胸顶，然后游离胸腺右下极和右上极，将右上极翻下，暴露无名静脉，游离胸腺与无名静脉。胸腺静脉往往从无名静脉下缘发出2支左右，注意切勿损伤胸腺静脉。暴露清楚后超声刀可直接处理胸腺静脉。切开前胸壁胸膜返折处胸膜，游离胸腺左极，钳夹取出胸腺。继续清除前纵隔脂肪，范围包括两侧膈神经前方的所有脂肪组织。清除心膈角处脂肪时可互换腔镜和手术器械位置，并可在心包上缝一针做牵引线，帮助暴露以获得良好视野和更佳的操作角度。如果患者肥胖，对侧脂肪组织丰富且膈神经辨别不清，勿损伤膈神经。

1.2.2 观察指标 ①手术时间。②术中出血量：包括引流瓶血量加纱布血量[5](每块小纱布浸湿估计吸血量约5 ml)。③术野暴露情况(根据手术记录)：完全，对侧纵隔脂肪及心膈角脂肪暴露清楚；不完全，不能直接完全暴露对侧脂肪及心膈角脂肪，需要助手辅助暴露。④术后症状缓解情况：按DeFilippi分级评价胸腺扩大切除疗效[2，6]。1级，完全缓解，停止药物治疗；2级，无MG症状，药物治疗减量；3级，药物治疗减量或MG症状部分缓解；4级，药物治疗和MG症状无变化；5级，MG症状恶化。其中1级为完全缓解，2～3级为治疗有效，4～5级为治疗无效。

2 结果

45例均成功摘除胸腺及清扫纵隔脂肪，无中转开胸。与常规组相比，人工气胸组手术时间短，术中出血少，术野显露好，均无无名静脉及膈神经损伤。45例随访5～21个月，随访3个月后开始按DeFilippi分级评价，1级15例，2级12例，3级9例，4级8例，5级1例，症状缓解差异无显著性，见表2。

表2 2组手术及疗效比较

3 讨论

单纯的胸腔镜胸腺扩大切除术有其局限性，对侧纵隔脂肪清除困难，尤其是对肥胖患者及体型高大的患者，此外，前纵隔内操作空间小，重要脏器及大血管密集，术侧肺组织和跳动的心脏对术野干扰很大。单纯单肺通气的腔镜手术中需要频繁更换器械，且需要器械挡肺辅助暴露，操作难度较高[3]。手术视野暴露差，操作空间小，势必会出现手术中误损伤的风险增加、手术时间延长等问题。

人工气胸是将CO2持续吹入胸腔内，其作用是使胸腔内持续正压使肺萎陷，使纵隔内充气，纵隔结构显露更加清晰，另外还可以排除空气增加电烧的安全性，减少气栓的危险[1]。在双腔气管插管单侧肺通气的情况下，我们的经验是吹入CO2维持胸内压10 mm Hg左右，调整气道压力大于人工气胸压力15～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，配合45°体位，既可以使右肺充分萎陷，也可以充分暴露右前纵隔，切开右侧胸膜后可暴露左前纵隔，脉搏血氧饱和度可维持在96%～99%。

与常规组相比较，人工气胸组手术时间短、术中出血少、术野显露好，症状缓解情况无显著差异。打开对侧纵隔胸膜后，人工气胸可以使对侧肺适当萎陷，更有利于辨认对侧膈神经，防止膈神经损伤，以及更清晰地确定对侧脂肪清除范围，使对侧纵隔脂肪清除更满意。充分暴露也能增加术者和助手配合连贯性，从而缩短手术时间。

综上所述，人工气胸联合胸腔镜行胸腺扩大切除术也是一种治疗重症肌无力的方法，尤其适合肥胖及体型高大的患者，具备手术视野暴露好、手术时间短、术中出血少等优点，值得推广。

1 Nieto IP,Robledo JP,Pajuelo MC,et al.Prognostic factors for myathenia gravis treated by thymectomy:review of 61 cases.Ann Thoracic Surg,1999,67(6):1568-1571.

2 褚 剑,韩 冰,尹东涛,等.机器人胸腺扩大切除术在老年重症肌无力患者中的应用.中国微创外科杂志，2013，13(1)：9-11.

3 刘 奎，李力元，沈 毅，等.胸腔镜前纵隔肿瘤切除术中人工气胸的应用.中华腔镜外科杂志，2012，5(2)：113-114.

4 马 铮,蒋耀光,王如文,等.重症肌无力协会临床分型及定量评分的应用体会.中华胸心血管外科杂志，2004，20(2):89-92.

5 傅俊惠,杜泽森,郑春鹏,等.胸、腹腔镜食管全系膜切除在食管癌根治术中的临床应用.中国微创外科杂志，2012,12(10):884-887.

6 DeFilippi VJ,Richman DP,Ferguson MK.Transcervical thymectomy for myasthenia gravis.Ann Thoracic Surg,1994,57(1):194-197.

(修回日期：2016-04-01)

(责任编辑：王惠群)

Comparison Between Thoracoscopic Under Artificial Pneumothorax and Conventional Thoracoscopic Extended Thymectomy

WangXin,YangGuangyu.

DepartmentofThoracicSurgery,ZhengzhouUniversityPeople’sHospital,Zhengzhou450000,China

YangGuangyu,E-mail:hnsyygy@163.com

Objective To evaluate the application value of the VATS combined with artificial pneumothorax in extended thymectomy. Methods From March 2013 to November 2014,we completed 45 cases of expanded thymectomy in patients with myasthenia gravis. According to the choice of patients,the surgeries were divided into two groups. The artificial pneumothorax group (24 cases) was given thoracoscopic expanded resection under artificial pneumothorax,while the conventional surgery group (21 cases) was given conventional thoracoscopic surgery. The operation time,intraoperative bleeding,operative field show (to expose the offside mediastinal fat and cardiophrenic angle fat fully) and symptom relief were compared between the two groups. Results The operations were successful in all the 45 cases. As compared with the conventional surgery group,the artificial pneumothorax group had shorter operation time [(93.8±16.8) min vs. (119.5±23.3) min,t=-4.293,P=0.000],less intraoperative hemorrhage [(54.2±43.7) ml vs. (92.9±41.0) ml,t=-3.048,P=0.004] and better operation exposure [91.7% (22/24) vs. 57.1% (12/21),χ2=7.228,P=0.007]. However,there was no significant difference in symptom remission rate between the two groups.Conclusion VATS under artificial pneumothorax for thymus expanded resection can fully expose the operation field,with shorter operation time and less blood loss.

Artificial pneumothorax; Thymus; Thoracoscope

* 通讯作者，E-mail：hnsyygy@163.com

A

1009-6604(2016)07-0614-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.010

2015-12-30)