两种导管塑形方法在视可尼喉镜引导双腔气管导管插管中的比较

许 挺，李 民，徐 懋，郭向阳

(北京大学第三医院麻醉科， 北京 100191)



·论著·

两种导管塑形方法在视可尼喉镜引导双腔气管导管插管中的比较

许 挺，李 民△，徐 懋，郭向阳

(北京大学第三医院麻醉科， 北京 100191)

目的：采用视可尼喉镜引导双腔气管导管插管，将导管气管腔开口分别置于塑形后导管远端弯曲的凸面和凹面，比较这两种不同塑形方法在插管时的有效性和安全性。方法： 对行择期胸外科手术并需进行左双腔气管导管插管的患者，采用视可尼喉镜引导双腔气管导管插管，根据气管导管塑形方式将患者随机分为U组和T组，患者使用的双腔气管导管均沿视可尼喉镜镜杆塑形，T组塑性后导管的气管腔开口置于导管远端弯曲的凸面， U组气管腔开口置于导管远端弯曲的凹面。全麻诱导后，采用塑形后的导管在视可尼喉镜引导下插管，记录患者视可尼喉镜插管操作时间、插管次数、支气管插管错位、纤维支气管镜定位时间、插管总时间及是否有口唇和牙齿损伤，评估术后1 h及24 h患者声音嘶哑及咽喉疼痛情况。结果： 136例患者完成本研究，每组68例。U组患者视可尼插管操作时间少于T组[(35.1±6.1) svs. 39.6±11.8) s,P=0.007]，两组一次插管成功率(92.6%vs. 88.2%,P=0.561)差异无统计学意义；U组插管阻力评分更低；T组支气管插管错位的例数少于U组(4vs. 13,P=0.020)，纤维支气管镜定位时间更短[(44.1±20.9) svs. (53.6±29.2) s,P=0.032]；两组患者插管总时间以及两组口唇、牙齿损伤发生率差异均无统计学意义；声音嘶哑发生率和严重程度评估，术后1 h时U组均低于T组；而在咽喉疼痛发生率和严重程度方面，术后1 h和24 h时U组均低于T组。结论： 使用视可尼喉镜引导左双腔气管导管插管时，将导管沿视可尼镜杆塑形，使其气管腔开口位于塑形后导管远端弯曲的凹面能够节省视可尼喉镜插管操作时间，并减少术后咽喉疼痛及声音嘶哑的发生率和严重程度，但这种塑形方法会增加支气管插管错位的发生率以及纤维支气管镜定位导管位置所花费的时间。

插管法, 气管内；喉镜；有效性研究

双腔气管导管(double-lumen endotracheal tube, DLT)是目前临床上最常用的一种单肺通气工具，在胸科手术麻醉中广泛应用。与单腔气管导管相比，DLT横截面为不规则的椭圆形且管径粗大，插管容易导致气道损伤[1-3]。行双腔气管插管的患者，其声音嘶哑、咽喉疼痛及声带损伤并发症发生率高于行单腔气管插管者[4-5]。有研究表明，使用普通喉镜或可视喉镜行DLT插管时，当DLT支气管腔头端通过声门后，将DLT逆时针旋转180度，使气管腔开口指向声门裂前方后再继续送管，能够减少DLT气管腔开口通过声门时的阻力，从而减少术后咽痛和声带损伤的发生率[6]。

视可尼喉镜(Shikani optical stylet, SOS)是一种新型的插管工具，它兼具光杖和纤维支气管镜的优点[7]，与普通喉镜相比，使用SOS进行双腔气管插管操作时间更短，口唇及牙齿损伤发生率更小，是良好的DLT插管工具[8]，但术后声音嘶哑和咽喉疼痛发生率没有降低。本研究拟采用新型SOS引导DLT插管塑形方法，将DLT气管腔开口置于塑形后导管远端弯曲的凹面，使得气管腔开口也能够指向声门裂前方通过声门，以期达到减少咽喉部损伤的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京大学第三医院2015年1至10月行择期胸外科手术、需使用左侧DLT插管的患者，年龄18～70岁。本研究开始前获得北京大学第三医院医学伦理委员会审查批准(2012-106-2)，所有研究对象均签署知情同意书。

排除标准：必须使用右侧DLT进行单肺通气；美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesio-logy, ASA)分级>Ⅲ级；预计手术时间超过6 h；胃食管返流病病史；术前已有咽喉疼痛或声音嘶哑者；术后需返回重症监护病房进行机械通气者；满足任意一项患者困难气道指标(颈部后仰角度<35 度、甲颏距<6.5 cm、张口度<3.5 cm以及改良Mallampatti分级>3 级)者。

按照随机数字表将患者随机分为塑形后DLT气管腔开口置于导管凹面组(U组)和DLT气管腔开口置于导管凸面组(T组)，所有气管插管操作均由同一位能熟练使用视可尼喉镜进行双腔气管插管的麻醉医生完成。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后开放外周静脉，并立即给予东莨菪碱0.3 mg，地塞米松5 mg，监测无创血压、心电图和脉搏氧饱和度。根据患者性别、身高及手术需要选择相应型号(35～39 号)左侧双腔气管导管，确定套囊无漏气后用润滑剂充分涂抹DLT前段。由于视可尼镜体长度略短于DLT，塑形前需先将Y型连接管尾部剪去5 cm，再将视可尼镜杆润滑后从DLT支气管腔中置入,直至视可尼镜杆头端到达距离DLT支气管腔开口0.5-1.0 cm处，然后对其分别进行塑形。

塑形方法(图1)：(1)T组：通过弯曲视可尼镜杆远端，使DLT远端8～10 cm部分与镜杆主体呈80°～90°角，然后旋转DLT导管，使得气管腔开口位于塑形后导管的凸面。(2)U组：通过弯曲视可尼镜杆远端，使DLT远端8～10 cm部分与镜杆主体呈80°～90°角，然后旋转DLT导管，使得气管腔开口位于塑形后导管的凹面。

导管塑形完毕，面罩吸纯氧(流量5 L/min)3 min 后开始诱导，依次给予咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，靶控输注丙泊酚目标血浆浓度4 μg/kg，意识消失后给予罗库溴铵0.9 mg/kg。给予罗库溴铵2 min后进行气管插管。采用左口角入路，患者去枕平卧，上切牙处覆盖一小纱布。操作者站在患者左侧，左手固定并上提患者下颌, 右手持镜自患者左口角置入口腔, 镜杆沿舌侧经舌腭弓、咽腭弓直达咽腔，通过目镜寻找声门，待声门暴露完全后在直视下置入SOS，使DLT支气管腔开口通过声门并见到气管环，右手固定SOS，左手将DLT顺着SOS镜杆继续送入5 cm左右，待气管腔开口通过声门后，退出SOS。U组将DLT顺时针旋转90°后，继续向前推进直到遇到阻力,T组则将DLT逆时针旋转90°后，继续向前推进直到遇到阻力。

所有患者导管置入后立即通过呼气末二氧化碳(end-tidal CO2，ETCO2)探头确定导管位置，出现连续呼气末二氧化碳曲线后则确认导管位于气管内。将纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscope, FOB)置入DLT支气管腔，确认在支气管内位置，如支气管腔误入右主支气管，则将DLT退至主气管内并在纤维支气管镜引导下置入左侧，最后将FOB从气管腔置入，通过确认蓝色套囊位置调整导管深度。

所有患者每次插管操作时间大于2 min 或者脉搏氧饱和度(SpO2)<90%，则视为一次操作失败并暂停操作，行纯氧下面罩辅助通气后再重新插管。如果尝试3 次之后仍不成功，则依照ASA困难气道指南进行处置。

1.3 观察指标

SOS插管操作时间(T1):从SOS置入口腔开始计时,到监护仪出现第一个完整的呼气末二氧化碳波峰为止。纤维支气管镜定位时间(T2)：从FOB置入支气管腔开始，到FOB从支气管腔中拔出为止。插管总时间(Tsum)等于T1与T2时间之和。

记录每个患者插管次数，每次插管失败原因，记录导管置入后套囊是否破裂和气管导管是否误入食道。由插管医生评估DLT通过声门时阻力：采用NRS评分(0～10分，0 分为无阻力，10 分为导管无法通过声门)。 插管完成后，由对患者分组情况不知情的麻醉助理检查SOS喉镜有无带血、患者口腔有无出血、牙齿有无松动或脱落。

术后1 h及24 h由对患者分组情况不知情的麻醉医生随访患者，评估患者有无声音嘶哑和咽喉疼痛。咽喉疼痛评估分为四级，分别为无、轻度(吞咽时疼痛)、中度(持续疼痛，吞咽时加重)及重度(疼痛剧烈，无法进食，需服用镇痛药物干预)[9]。声音嘶哑评估分为四级，分别为无、轻度(声音嘶哑仅患者自身可察觉)、中度(声音嘶哑旁人可察觉)及重度(失声)[9]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般情况

140名患者被纳入研究，2名临时取消手术，2名患者术后转入重症监护病房，共有136名患者完成实验。两组患者性别、年龄、体重、困难气道评估各项指标、吸烟史、DLT型号以及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 患者一般资料及气道评估数据

3 F=1 mm.

2.2 插管操作成功率及插管时间

U组和T组所有患者均完成气管插管，成功率100%,两组首次插管成功率差异无统计学意义。U组SOS插管操作时间(T1)低于T组，但纤维支气管镜定位时间(T2)高于T组,两组插管总时间(Tsum)差异无统计学意义。两组导管通过声门时阻力NRS评分U组低于T组(表2)。

2.3 并发症

两组均无DLT套囊破损、无气管导管误入食道,两组患者牙齿及口唇受损的发生率差异无统计学意义。U组导管置入后误入右侧支气管发生率高于T组,术后1 h U组声音嘶哑发生率及严重程度以及咽喉疼痛发生率及严重程度均低于T组(表2)。

表2 插管以及并发症相关数据

Group T (A), a double-lumen endotracheal tube (DLT) was shaped with the rod of a Shikani optical stylet (SOS) and the tracheal orifice was aligned with the convex aspect of the distal curvature (red arrow). Group U (B), a DLT was shaped with the rod of a SOS and the tracheal orifice was aligned with the concave aspect of the distal curvature (red arrow). A DLT (C), the proximal curvature (white arrow); the distal curvature (black arrow); the tracheal orifice (red arrow).

图1 双腔气管导管在视可尼喉镜上进行塑形

Figure1 A double-lumen endotracheal tube was shaped with a Shikani optical stylet

3 讨论

与单腔气管导管相比，DLT管体更长，管径更粗，且气管导管腔和支气管导管腔两个开口均需要通过声门，插管技术上更为复杂，插管操作对咽喉部组织的损伤更大[10]。咽喉疼痛和声音嘶哑是DLT插管后最常见的咽喉部组织损伤表现[11]。性别、吸烟史、手术时间、导管类型及导管大小同样是术后声音嘶哑和咽喉疼痛的危险因素[12]，本研究中上述因素两组差异无统计学意义。

既往针对减少此类并发症的相关研究大多数集中于如何使用药物来减少并发症[11, 13-14]，而在Seo等[6]的研究中对旋转方法进行了改进。使用普通喉镜进行左侧DLT插管时，传统的操作方法是支气管腔开口通过声门后，为了避免气管腔开口通过时被声门裂后方的杓状软骨所阻挡[2, 4]，逆时针旋转DLT 90°再继续送管，气管腔开口指向右侧通过声门。但值得注意的是，旋转后的DLT的椭圆形横截面长轴与声门裂长轴相垂直，使得导管最宽处无法经声门裂最宽处通过，且气管腔开口指向一侧声带通过声门时，难以避免对一侧声带过度挤压和摩擦，导致声带受损。Seo等[6]的研究中对旋转方法进行了改进，在支气管腔开口通过声门后，将DLT逆时针旋转180度，使气管腔开口指向声门裂前方，即避开了杓状软骨，又能使得导管横截面长轴与声门裂长轴重合，更易通过声门，术后咽痛和声带损伤的发生率也更低[6]。

使用SOS引导插管时，由于DLT导管被固定在镜杆上，在支气管腔开口通过声门后无法采用Seo等[6]的方法在导管通过声门时进行旋转。气管腔开口在塑形时的位置决定了其插管时通过声门时与杓状软骨的相对位置。在既往使用硬质纤维气管镜进行DLT插管的研究中[8, 15-16]，以及本实验中的T组，气管腔开口都位于塑形后DLT远端弯曲的凸面，插管时气管腔开口指向后联合通过声门。本研究改变了SOS引导DLT的塑形方法，通过将U组气管腔开口塑形于DLT远端弯曲的凹面，从而使得DLT气管腔开口能够指向声门裂前方通过声门，结果表明，U组送管阻力评分更小，术后咽痛及术后1 h声音嘶哑发生率及严重程度也更低，由于送管容易，插管过程更为顺利，U组SOS插管操作花费时间更短。

需要注意的是,改进后的U组误入对侧支气管的发生率高于T组，更多患者需要在纤维支气管镜引导下调整导管位置。DLT在不塑形的初始状态下，气管腔开口位于远端弯曲凸面(图1右红色箭头)。远端弯曲设计的目的是使支气管端更容易进入与导管型号相对应一侧主支气管,该角度改变越大，支气管插管误入对侧的概率越高[17]。既往在硬质支气管镜引导DLT插管的研究中也证实，如果在对DLT导管塑形时，较大程度地改变导管原有的自然弯曲，会降低相应支气管插管的准确率[16, 18]。U组塑形方法使远端弯曲发生了较大改变，误入对侧支气管的发生率更高，该组患者通过FOB定位及调整DLT导管所花费的时间也更长。因此，虽然U组SOS插管操作更顺利，花费时间更短，但两组患者DLT插管总花费时间差异并无统计学意义。由于误入对侧支气管发生率较高，U组塑形方法只适用于有FOB的场所，一旦发现误入对侧支气管，需要采用FOB进行调整。

综上所述，使用SOS引导DLT插管时，改进导管塑形方法，将气管腔开口置于远端弯曲的凹面能够减少导管通过声门时的阻力，减少插管操作所花费的时间并降低术后咽喉疼痛及声音嘶哑发生率和严重程度,但值得注意的是，该方法会增加导管前端误入对侧支气管的概率以及定位导管在支气管中位置所花费时间,若使用该塑形方法进行插管，需在FOB辅助下确认,并在必要时调整导管位置。

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(2016-06-04收稿)

(本文编辑：王 蕾)

Comparison of two shaping methods for double-lumen endotracheal tube intubation by Shikani optical stylet laryngoscope

XU Ting, LI Min△, XU Mao, GUO Xiang-yang

(Department of Anesthesiology， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China)

Objective： To compare the efficacy and safety of two different shaping methods for double-lumen endotracheal tube (DLT).DLT was shaped with the rod of a Shikani optical stylet (SOS) with the tracheal orifice aligned with the convex aspect of the distal curvature or the concave aspect of the distal curvature. Methods: Patients scheduled for elective thoracic surgery and required intubation with a left-sided DLT were enrolled in this study. They were randomized into two groups. They were intubated with a DLT, which was shaped with the rod of a SOS with its tracheal orifice aligned with the convex aspect of the distal curvature (group T) or the concave aspect of the distal curvature (group U). Time for SOS manipulation, intubation attempts, intubation resistance score, malposition of bronchial intubation, time for fiberoptic bronchoscope (FOB) identification of bronchial placement, total intubation time and oral mucosal or dental injury were recorded. Hoarseness and throat sore of the patients were evaluated 1 hour and 24 hours after surgery. Results: A total of 136 patients completed the study, with 68 in each group. Time for SOS manipulation was significantly shorter in group U [(35.1±6.1) svs. 39.6±11.8) s,P=0.007]. First attempt success rate did not differ between the groups (92.6%vs.88.2%,P=0.561). Intubation resistance score was significantly lower in group U. Group T had fewer patients who suffered malposition of bronchial intubation than group U (4vs.13,P=0.020) and cost less time for FOB identification of bronchial placement [(44.1±20.9) svs.(53.6±29.2) s,P=0.032]. Total intubation time and the incidence of oral mucosal or dental injury did not differ between the groups. The severity and incidence of hoarseness were lower in group U than in group T 1 hour after surgery. The severity and incidence of sore throat were lower in group U than in group T 1 hour and 24 hours postoperatively. Conclusion: When lacing a left-sided DLT using a SOS, shaping the DLT with the tracheal orifice aligned with the concave aspect of the distal curvature saves SOS manipulation time, decreases the severity and incidence of postoperative hoarseness and sore throat. However, this modified shaping method increases the incidence of malposition of bronchial intubation and time for FOB identification of bronchial placement.

Intubation, intratracheal； Laryngoscopes； Validation studies

时间：2016-11-25 16：27：07

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20161125.1627.008.html

R614.2

A

1671-167X(2016)06-1038-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.06.020

△Corresponding author’s e-mail, liminanesth@aliyun.com.cn