两种手术入路治疗尺骨冠状突骨折疗效比较

朱刃 周均明 俞文俊

两种手术入路治疗尺骨冠状突骨折疗效比较

朱刃 周均明 俞文俊

目的 比较肘关节改良前侧手术入路与内侧手术入路治疗尺骨冠状突骨折的疗效差异。方法 收集2010年6月至2014年2月采用改良前侧手术入路与内侧手术入路治疗的Regan-Morrey分型Ⅱ、Ⅲ型尺骨冠状突骨折患者的资料。其中改良前侧手术入路组（A组）21例，男14例，女7例，年龄26～60岁，平均43.6岁；内侧手术入路组（B组）21例，男12例，女9例，年龄32～58岁，平均41.5岁。比较两组的手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间、肌力减弱率、患侧肘关节疼痛发生率、患侧肘关节旋转及屈伸活动度减少度数、梅奥肘关节功能评分等。结果 术后患者均获得随访，A组随访时间（14.0±4.1）个月，B组随访（13.8±3.8）个月。两组骨折愈合良好，无畸形愈合及切口感染等并发症。A组手术时间明显短于B组（P＝0.001），切口长度、术中出血量、骨折愈合时间、肌力减弱率两组无统计学差异。A组患侧肘关节旋转及屈伸活动度减少度数、肘部疼痛发生率均明显优于B组(均P＜0.05）。梅奥肘关节功能评分，A组优、良、可、差例数分别为10、9、1、1例，B组分别为8、9、2、2例。梅奥肘关节功能评分优良率A组为90.4%（19/21），B组为80.9%（17/21）。结论 两种手术入路治疗效果均满意，但改良前侧入路治疗尺骨冠状突骨折相对安全且操作简单，术后并发症少，肘关节功能恢复好，值得在临床上推广。

肘关节 尺骨冠状突 骨折

尺骨冠状突骨折并不是一种常见的骨折，多伴有肘关节脱位。近年来学者们研究发现肘关节结构的稳定性，尺骨冠状突发挥了重要作用[1-3]。冠状突高耸结节是内侧副韧带前束的止点，本身具有重要的抗内翻作用[4]。当肘关节过伸时,前臂轴向传导的非直接力量剪切作用于冠状突可导致其骨折。如冠状突骨折未予治疗，患者发生肘关节后期并发症的风险很高（远期不稳定、脱位等）。因此手术治疗尺骨冠状突严重骨折已经成为共识。手术治疗的入路包括前侧、后侧、内侧等[5]。前侧入路手术切口小，符合微创理念；视野清晰，出血量少,可充分暴露骨折块，复位固定方便，同时可探查并修复尺侧副韧带前束，因此已成为治疗冠状突骨折常被选择的入路方式[6-7]。笔者在临床实践中发现，通过肱动静脉和正中神经间隙入路，可以更方便地显露肱肌和冠状突骨折，并可保留肱动脉的外侧分支。为此，笔者所在医院2010年6月至2014年2月应用该改良的前侧入路与内侧入路治疗冠状突骨折患者共42例，并对两种不同手术入路的优劣进行了比较,现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 所有患者经X线摄片或CT检查诊断为尺骨冠状突骨折。入选标准：年龄20～60岁，单侧新鲜尺骨冠状突骨折，受伤至手术时间＜2周，受伤前肘关节活动正常。排除标准：年龄＜20岁或＞60岁，患肘曾有手术史，陈旧性骨折、开放性骨折、粉碎性骨折伴关节面骨块游离用微创方法不能复位的病例，既往有肘关节功能障碍的患者，合并其他损伤不宜纳入比较的患者。42例尺骨冠状突骨折患者中男26例，女16例；年龄20～60岁，平均（30.4±3.8）岁；按Regan-Morrey分型[8-9]：Ⅱ型冠状突骨折22例，Ⅲ型冠状突骨折20例。采用改良前侧（A组）和内侧手术入路（B组）各21例，两组患者的性别、年龄、受伤至手术时间、骨折Regan-Money分型等一般资料比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方式

1.2.1 改良前侧手术入路 患者取仰卧位，全身麻醉；患肢外展，上止血带。肘前侧作“S”状切口，沿肱二头肌内侧，弧形经过肘窝皮肤横纹延伸至前臂肱桡肌内侧缘，切开筋膜和肱二头肌腱膜，显露肘关节前方结构，将旋前圆肌牵向尺侧，确定肱动、静脉和正中神经间隙，并将该间隙向两端适当分离后，显露肱肌，纵向劈开肱肌并向内外侧剥离，显露肘关节前方关节囊及冠状突骨折区。将骨折块复位，并根据骨折块大小和形态选择内固定物予以固定。合并桡骨头骨折和（或）外侧副韧带损伤，采用独立的外侧入路进行修复和固定。内侧副韧带损伤则根据术中肘关节的稳定性决定是否进行修复。完成上述操作后，检查肘关节，确定稳定性得到恢复。

1.2.2 内侧手术入路 取肱骨内上髁后方作一8cm长的纵行切口。切开皮肤及皮下组织，暴露并小心游离尺神经，顺着尺神经走行方向，在尺侧屈腕肌的起点两头之间进行分离并进入，暴露冠状突骨折端。保持肘关节屈曲30°～45°左右，以使肱肌及内侧副韧带保持松弛，然后将骨折块复位并固定。

1.2.3 术后处理 术后常规抗感染治疗，48h后在医师指导下行被动屈伸肘功能活动，并同时进行腕、指主动活动。术后14d伤口拆线。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者切口长度、手术时间、术中出血量及骨折愈合时间，并摄患侧肘关节正侧位X线片评价骨折愈合情况。测量患侧肘关节旋转、屈伸活动度减少度数（与健侧对比）。记录肘部疼痛、末次随访时肌力减弱发生率、梅奥肘关节功能评分（满分为100分，95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，＜60分为差）。

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

A组患者术后随访12～24个月，平均（14.0±4.1）个月；内侧手术入路组患者术后随访12～24个月，平均（13.8±3.8）个月。两组患者无切口愈合不良、骨折畸形愈合等并发症。A组术后l例出现正中神经支配区域皮肤轻微麻木，予甲钴胺片治疗2周后完全恢复。两组观察指标的比较见表2。

由表2可见，A组手术时间明显短于B组；两组切口长度、术中出血量及骨折愈合时间无统计学差异；A组术后肘部疼痛发生率、肘关节屈伸及旋转减少度数均明显少于B组，而肌力减弱发生率与B组比较差异无统计学意义；梅奥肘关节功能评分A组优于B组。肘关节功能，A组优10例，良9例，可1例，差1例，优良率为90.4%（19/21）；B组优8例，良9例，可2例，差2例，优良率为80.9%（17/21）；两组优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.194，P=0.659）。

3 讨论

尺骨冠状突对维持肘关节内翻与旋转稳定发挥着重要作用，加之肘关节软组织附着在其上，使其对肘关节的稳定性更显重要[10]。国外学者通过实验研究发现，当冠状突骨折超过其高度的40%时，就需要通过手术内固定治疗来维持冠状突的稳定性[11]。手术治疗冠状突骨折的入路多种多样[5]，但每种入路有其各自的优劣。外侧入路是一种常用的手术入路，可以良好显露和治疗桡骨头和外侧副韧带的损伤，但不能直接到达冠状突骨折。应用外侧入路剥离肱肌和前方关节囊，可不切除桡骨头而实现对冠状突的显露，但很难进行固定[7,10]。常规前侧入路选择肱动、静脉的外侧径路暴露骨折，需结扎肱动脉的外侧分支，并将其连同静脉和正中神经牵向内侧[7-8]。为获得足够的操作空间，手术时往往需要作较大范围的牵拉。笔者应用改良前侧人路，通过肱动、静脉和正中神经间隙直达肱肌和关节囊，可完整显露冠状突骨折及其关节面，具有以下优点：（1）术中只需轻微地将正中神经牵向内侧、肱动静脉牵向外侧，即能暴露手术区域；（2）操作方便，可直视下实现复位，方便骨折固定；（3）手术过程中方便修复关节前方组织，增强肘关节稳定性；（4）对肘关节损伤小，术后肘关节功能影响减小。

表2 两组患者观察指标的比较

本研究结果表明，改良前侧入路手术效果明显优于内侧入路，主要表现为：（1）改良前侧入路手术时间短于内侧入路，说明操作方便，降低了手术风险；（2）改良前侧入路相比内侧入路，术后肘部疼痛发生率低，屈伸、旋转活动度减少较少，梅奥肘关节功能评分优良率高，表明改良前侧入路术后并发症少，肘关节功能恢复好。

改良前侧入路操作要点：（1）屈肘30°～45°，利于软组织牵开，同时方便骨折显露；（2）纵向劈开肱肌后，牵开器置于劈开的肱肌边缘并向两侧牵开，避免损伤血管和神经。前臂外侧皮神经在肘部肱肌桡侧下行，向外侧牵拉时，用力要轻，避免损伤该神经；（3）在置入内固定器材前，通过直视和X线透视，确保肱骨滑车完全位于尺骨滑车切迹中，以免在复位过程中影响内固定和骨折块的稳定性；（4）在修复关节囊时，将关节置于伸直位，以免缝合过紧，防止术后因前方关节囊的挛缩或瘢痕增生导致伸肘困难；（5）术中需要明确显露正中神经和肱动、静脉，虽然血管、神经之间分离简单，但在血管、神经间隙内进行手术操作，存在损伤血管、神经的风险。在本文改良前侧入路组患者中，1例术后出现短暂性正中神经损伤症状，这也证实了该入路存在神经损伤的可能，故有必要进一步对该改良手术入路进行安全性评估和从解剖学角度进行更深一步的研究。

综上所述，采用改良前侧入路治疗尺骨冠状突骨折，手术疗效满意，操作方便、安全，术后并发症少，是一种值得在临床上推广的手术方法。

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Comparison of two surgical approaches for treatment of ulnar coronoid process fractures

ZHU Ren,ZHOU Juming,YU Wenjun. Department of Orthopedics,Yiwu Chouzhou Hospital,Yiwu 322000,China

【 Abstract】 Objective To compare two surgical approaches in treatment of ulnar coronoid process fractures. Methods Forty two patients with Morrey type II and III ulnar coronoid fractures were surgically treated from June 2010 to February 2014 in our hospital,including 21 cases via modified anterior approach(group A)and 21 cases via medial approach(group B).In group A there 14 males and 7 females,aged 43.6 years (26～65 years),in group B there was 12 males and 9 females aged 41.5 years (32～58 years).The operation time,incision length,intraoperative blood loss,fracture healing time,reduced muscle strength rate, pain of elbow joint,movement degree of elbow joint,and the Mayo Elbow Performance Index(MEPI)were recorded in two groups. Results Patients in group A were followed-up for 14.0±4.1 months,and those in group B were followed-up for 13.8±3.8 months.Fracture healing was good for both groups,and there were no bad wound healing and other complications.The operation time of group A was significantly shorter than that of group B(P=0.001),there were no significant differences in incision length,blood loss,fracture healing time and reduced muscle strength rate between two groups.Compared with the patients of group B,the reduced degree of flexion and extension and the forearm rotation,and the pain of the elbow were significantly better than those in group B(P＜0.05).According to MEPI,the cases of excellent,good,fair and poor were 10/9/1/1,respectively in group A,and 8/9/2/2 in group B.The excellent and good rate was 90.4%(19/21)in group A and 80.9%(17/21)in group B. Conclusion The results of both surgical approaches are satisfactory,however,the modified anterior approach is relatively safe and simple with less postoperative complications and good functional recovery of elbow joint for treatment of coronoid process fractures.

Elbow jointUlnar coronoid process Fracture

2016-01-11）

（本文编辑：沈叔洪）

322000 义乌稠州医院骨科

朱刃，E-mail：redknife7978@126.com