基于PPP视角的医院委托合作经营利弊分析——以江苏盐城市中医院分院为例

江苏省盐城市中医院 杨春霞

基于PPP视角的医院委托合作经营利弊分析
——以江苏盐城市中医院分院为例

江苏省盐城市中医院 杨春霞

联合国发展计划署对PPP的定义为：政府、营利性企业和非营利性组织基于某个项目而形成的相互合作关系的形式。合作各方参与某个项目时，政府并不是把项目的责任全部转移给私营部门，而是由参与合作的各方共同承担责任和融资风险。

一、盐城市中医院分院委托合作经营概述

（一）委托合作经营模式的产生盐城市中医院为一所地级市三甲医院，其分院是本部直接管辖下的一个分部，以公有制为主，实行非营利性运营。为解决分院周边医疗服务需求多样化与分院服务提供能力不足，以及分院快步、持续发展要求与本部财力投入不足之间的矛盾，医院经上级主管部门批准同意，分院实行委托合作经营。

医院本部制定受托经营人产生的条件和办法：由个人书面申请，按“公开、公平、竞争、择优”的原则，明确分院受托经营人，受托经营人必须在本部或系统内产生，同等条件下先医院内后系统内，受托人与医院本部签定分院委托经营协议。受托人在分院享有经营管理权，经济分配权和人事用工权，依法自主经营、自负盈亏、自我发展、独立核算。医院依法对受托经营人在分院的全部医疗经营活动进行管理和监督。

（二）委托经营协议的主要经济内容经公开招标、竞聘等一系列程序，最终明确医院一内部职工为分院受托经营人，并与医院签定了分院委托经营协议，规定了双方的权利、义务及协议期满资产处置方式：

（1）医院的权利和义务：医院负责分院相关的、医疗执业许可证、银行基本账户等审批手续；协助受托经营人申请分院医保定点、医保定额调整以及医保费用的结算等工作。提供现有的房屋及水电供应基础设；医院在分院现有的医疗设备及其它物资可视情以租赁或折价出售的方式提供给受托经营人；利用医院本部的设备、设施、人员为受托经营人提供有偿服务。向受托经营人委派财务负责人，并对其进行财务审计；受托经营人每年业务收入减业务支出（不含受托经营人对分院资金投入的银行利息、设备投入收益和奖金所得）费用超过50万元时，按超出部分的10%向受托经营人收取“再发展基金”。

（2）受托经营人的权利和义务：受托经营人经营期限为5年，逐年分别按35万元、45万元、50万元、60万元、60万元共五次交纳给医院本部，先交费后经营；在征得医院同意及符合相关规定情况下，可对房屋等基础设施进行改造、新建投入；在国家采购法律、法规、制度框架规定范围内，自主采购所有设备、药品等物资。按资格准入和用工规定，自主招聘或解聘院外专业技术人员和其他人员、签订用工协议；须接受医院15-20名在职人员（含委派的财务负责人）。服从所在居委会及城管部门的区域管理，服从医院卫生主管部门和医院社会性重大灾害、突发事件、公益性和指令性捐款、义诊、健康咨询等活动的统一调配和管理；加强人事、医疗、财务、物价等管理，严格用工协议签定、解除医院工作人员、万元以上资金动用、等级医疗事故、广告宣传等重大事项报备制度，不得损害医院的信誉。

（3）协议期满资产处置：受托经营人应将房屋及附属设施完整交给医院，由受托经营人添置的附着物不得拆除，万元以上的医用设备如还在使用期内可折价给医院。

对照PPP模式的类型定义，该院的委托经营带有TOT和BOT的性质，但又不完全是，医院将建成的分院移交给社会资本运营，在此过程中，社会资本可投入资金既用于新建、改造医院的建筑单体和区域，或用于优化基础设施环境、药品和医疗器械、医用耗材供应和其他与分院运营相关的各方面，期满再移交给医院，可以认为，委托经营是公私合作制下管理和融资模式的一种创新。

二、基于PPP视角的盐城市中医院委托经营模式利弊分析

（一）委托经营产生的积极意义

（1）拓宽医院筹资渠道，改善服务设施条件。公立医院事业发展的资金来源包括政府财政补助、科研部门科研经费以及自身的医疗业务收入。财政补助和科研经费收入占医院总收入的比例往往在个位数以下，甚至5%不到，医院收入主要依赖自身提供医疗服务得到医疗收入。公立医院收入也主要用于人员经费及各种日常开支。公立医院很难依靠自身收入筹措资金，开展基础建设、购置大型医疗设备等资本性支出活动，公立医院经费不足已成为制约公立医院发展的瓶颈。采用PPP模式可以向社会资本开放医疗服务的途径，拓宽公立医院的筹资渠道，形成公立医院多元化、可持续的资金投入机制，从而改善医疗服务设施条件，拓宽公立医院发展空间。该院受托经营人在分院委托经营的基础上采取了股东合伙投入经营的形式，除受托经营人外，吸收三人成立股东董事会，签定合作投入与分配协议，按16%、44%、20%、20%的比例投入资本经营。五年间，累计投入750万资金用于原有房屋附属设施的改造和医疗设备的购置，改善了医疗服务的硬件设施条件。

（2）提高医疗运营效率，满足患者多元服务需求。长期以来公立医院在医疗服务领域处于垄断地位，在缺乏竞争压力的大背景下，公立医院缺乏管理理念，没有降低医疗服务成本的动力，其整体经营仍然是低效率的。PPP模式下，社会资本的加入医疗服务领域，会带来先进的企业经营理念，会对医疗市场进行研究、分析、细分及开拓，并不断降低医疗服务成本，从而使得公立医院富有竞争性、充满活力，提供优质低价的服务，满足患者不同层次、多样化的医疗服务需求。该分院经过市场调研及细分，在委托经营期间重点发展针灸科、手（足）专科、口腔科、碎石科、耳鼻喉科、腋臭科，五年间门诊人次增长70%，住院病人从无到有，每年以10.72%的平均增幅增长，业务收入年平均增长率达27%，医院提供的资产营运效率大幅度提高，分院周边广大患者的医疗需求得到相应满足。

（二）委托经营存在的弊端

（1）医院在分院运营管理中的应有话语权缺失。PPP模式对股权投资结构规定：政府支出责任中的土地等实物投入或无形资产投入，应依法进行评估，合理确定价值。该分院在委托经营过程中，以医院分部的名义对外提供医疗服务，使用的是医院本部多年累积、沉淀的品牌商誉。然而在签定委托经营协议，确定医院本部支出责任时并未对医院本部的商誉进行评估，未将其作为无形资产折价入股，在分院的股份构成中不占有任何份额，在董事会也没有一席之位，虽然委派财务负责人和15-20名在职职工，但对分院的经营管理没有实际控制或重大影响，医院在分院运营管理中应有的话语权缺失。

（2）医院本部对分院的监管力度弱化。PPP项目应由公立医院与社会资本按股权比例共同设置独立的项目机构来具体实施。该分院的委托经营模式下，分院为医院本部的二级单位，法人单位依然是医院本部，受托经营人在法律上只是分院负责人，而分院在财务上实行独立核算，有独立的银行基本账户，分院收入直接缴存分院独立的基本账户，支出由分院股东董事会按出资比例分工审批，从银行提取现金需分院财务、受托经营人、委派的财务负责人共同签章。在此情况下，虽然委托经营协议强调了医院本部对分院医疗、管理、财务、运营等各方面的监管权利，分院接受本部监督的义务，但医院本部对分院的监管力度在实质上是弱化而流于形式的。

（3）医院承担的潜在运营风险过大。按照PPP风险分配基本框架原则，项目设计、建造、财务和运营维护等商业风险，由社会资本承担，法律、政策和最低需求等风险由政府承担，不可抗力等风险由政府和社会资本合理共担。该分院委托经营协议虽对项目期满资产移交作了相关规定，但对医疗设备的折价范围、折价方式未做明确的规定，对分院经营期间自主聘用的人员解散主体、形式、途径等未明确协定。由于医院本部仍为分院的一级法人单位，当合作期满，资产移交、人员清算出现矛盾时，医院本部不可避免地要承担资产移交、人员清算等带来的损失。

三、盐城市中医院委托合作经营模式完善建议

（一）完善股权结构，建立现代医院法人治理结构设定交易结构是实施PPP项目重要的环节，在此环节，需要解决的问题包括：政府是否需要资本出资、出资主体为何？项目公司中政府出资和社会资本出资的比例，项目公司的治理结构，确定政府的授权监管部门，项目公司债务结构安排，财政补贴的支付条件，项目公司与公共服务受益人之间的合同关系，以及项目公司与金融机构、设备商、施工方之间的交易关系等。其中，公私双方的出资比例即股权结构是双方合作经营的基础，也是确立项目公司治理结构的前提，对于委托经营，应对医院本部的无形资产进行评估，并纳入医院本部的出资范围，以此确立医院与受托经营人的出资比例，在此基础上，确立医院本部、受托经营人及分院股东的股权结构。根据确立的股权结构，建立医院本部参与指导、管理，分院股东董事会、经理层经营的现代医院法人治理结构，提高分院运营的效率。

（二）完善监管机制，建立多元监管体系PPP项目的监管主要包括授权关系、监管方式和监管依据。授权关系主要是政府对项目实施机构的授权，以及政府直接或通过项目实施机构对社会资本的授权；监管方式主要包括履约管理、行政监管和公众监督等；监管依据为相关政府法律法规及监管机构与特许经营者签署的“合作协议”。就委托经营而言，医院本部对分院的监管主要包括医疗业务和财务监管，在分院不是一级独立法人的情况下，分院的财务、银行账户也应由医院本部统一管理并加强过程监管；对医疗业务的监管，设立分院监事会，医院本部委派业务院长担任监事，对分院的医疗服务适时监管，同时发挥行业和第三方评价、监管的作用，形成多元监管体系，以此保障分院运营的公益性。

（三）完善项目移交合同规定，建立规范的项目退出机制一直以来对于社会资本进入和退出公立医院，国家并没有一个明确的政策法规来管理和规范，公立医院与社会资本签订的“合作协议”成为约束双方行使权利和承担义务的重要依据。上述分院的委托经营协议，由于对合作期满有关项目移交的规定得较为简单，医院本部承担的较大的资产移交、人员清算等损失，因而，应该修改原合作协议或签订补充协议，明确约定移交的内容（包括但不限于各类资产、人员），移交的组织和程序，移交的形式，共同约定的评估机构，补偿的方式以及移交的标准等，从而建立规范的项目退出机制，公平公正地维护双方的合法权益。

（编辑 杜昌）