人工肘关节置换术后翻修1例

吴成 陆金荣

●病例报告

人工肘关节置换术后翻修1例

吴成 陆金荣

人工关节置换术日趋成熟，且应用越来越广泛。人工肘关节置换术为患者提供稳定、无痛且功能良好的人工肘关节，使上肢功能得到最大限度发挥，明显改善术后生活质量。2014年11月，武警浙江省总队嘉兴医院二病区关节外科实施人工肘关节置换术后翻修l例，短期效果较好，现报道如下。

患者男，60岁。既往有类风湿性关节炎病史15年。2年前因左肘关节疼痛明显、关节活动明显受限在外院就诊，诊断为“左肘骨性关节炎、类风湿性关节炎”，遂行左侧人工肘关节置换术，术后左肘关节功能明显改善。1周前因提取5kg以上重物出现左肘关节疼痛伴活动受限。查体：左肘关节无皮肤红肿，皮温不高，肘后切口愈合较好，左手小指感觉减退，左手握力及屈、伸肘肌力4级，左肘关节间隙压痛阳性，左肘关节活动度为屈伸20°～90°，Mayo肘关节功能评分（MEPS）为45分。X线摄片检查结果示左侧人工肘关节置换术后假体松动，见图1A。患者假体轴套内锁针断裂，较链结构磨损严重，假体松动，遂行人工全肘关节置换术后翻修。术中使用 Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型全肘关节假体，全身麻醉；采用原手术切口入路，探查尺神经未见明显离断，小心分离并保护尺神经；咬除轴套周围增生骨赘，取出轴套结构，发现轴针断裂，铰链结构周围软组织变黑，肱骨假体松动，肱骨远端前侧皮质较薄、有骨裂，尺骨假体固定牢固；用取拔器取出肱骨侧假体，取净肱骨髓腔内骨水泥；选用小号肱骨假体置入肱骨，更换轴套结构。术后复查X线片，假体位置良好，无神经、血管并发症，见图1B。术后2周左肘关节无疼痛，活动度为屈伸5°～90°，MEPS 80分。术后1个月左肘关节无疼痛，活动度为屈伸0°～120°，能完成梳头、吃饭等动作，MEPS 90分。

图1 左肘关节X线摄片检查结果（A：翻修术前；B：翻修术后）

讨论人工肘关节一般可以使用十几年，而本例患者铰链结构磨损严重，假体松动，初次置换至翻修的时间不长，分析原因如下：（1）患者既往有类风湿性关节炎病史15年且未能得到很好的控制，肘关节骨质疏松，屈、伸肘肌力减弱；（2）术后未进行系统的功能恢复锻炼；（3）负重超过假体承受范围是导致假体轴套内锁针断裂的直接原因；（4）医院实施人工肘关节置换术和翻修手术较少，医务人员经验不足。本例患者初次置换时使用Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型假体，X线摄片可见假体连接部分的轴套结构松动，但无法判断肱骨、尺骨侧假体是否松动；考虑存在假体松动的可能，术中发现股骨假体远端松动，因此选择小号肱骨假体加长柄置入肱骨。主要体会如下：（1）医务人员要严格把握人工肘关节置换术适应证，如肘关节风湿或类风湿性关节炎、创伤后关节炎、肱骨远端粉碎性骨折、骨关节炎、肘部骨不连接或肘关节强直等引起的关节疼痛及功能障碍；而有上肢瘫痪，肱二、三头肌功能丧失，肘关节感染等是手术禁忌证[1-2]；（2）医务人员尽量避免主观因素造成的假体使用寿命缩短，术后及时指导患者康复锻炼，以免关节僵硬；（3）患者要积极配合医务人员，定期锻炼，避免切口不愈合或感染的情况发生。本例患者初次置换后出现左小指皮肤麻木时，应立即进行神经探查；有研究认为神经支配区的感觉减退，特别是不完全性感觉减退，多可自行恢复，无须手术探查[3]。但本例患者在翻修术中探查尺神经未见明显离断，故考虑尺神经分支损伤，将尺神经分离剥出并保护，术毕根据情况可行尺神经包绕前置，翻修后未出现左手小指麻木加重。

此外，关于肱三头肌入路问题尚存争议，主要有以下3种方法。（1）通过剥离肱三头肌肱骨止点自单侧或者双侧进入关节；或横断肱三头肌，使肱三头肌腱鹰嘴附丽点保持完整。（2）在保持软组织连续性的同时，向内外侧翻转肱三头肌，保留或不保留骨性附丽点：（3）劈开肱三头肌，以不同方法从尺骨近端和肱骨远端上翻开伸肘装置。Bryan等[4]用Bryan-Morrey入路行全肘关节置换术49例，无肱三头肌连续性丧失或明显肌力减弱。有文献报道Stanley入路通过肱三头肌内侧操作（保留肱三头肌止点）后，不仅可减少尺神经损伤和血运破坏，且放置假体时能清楚看到尺骨假体位置，而且术后即可功能锻炼；与Bryan-Morrey入路相比，术后即可主动伸肘，减少了制动时间[4-5]。本例患者初次置换和翻修均使用Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型假体，既可恢复肘关节屈伸功能，又可稳定关节，但其负重不可超过2.5kg，对患者日常生活存在一定影响。目前国内人工肘关节翻修术相关报道较少，因此实施翻修术前，须具备经验丰富的医务人员，并取得患者充分理解，做好充分的术前准备。

[1] Bernardino S．Total elbow arthroplasty: history,current concepts and future[J]．Clin Rheumatol,2010,29(11):1217-1221．

[2] Levy J C,Loeb M,Chuinard C,et al．Effectiveness of revision following linked versus unlinked total elbow arthroplasty [J]．J Shoulder Elbow Surg,2009,18(3): 457-462．

[3] Jiang X Y,Gong M Q,Zhang L D,et al． Review on total elbow arthroplasty[J]．Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2003,41(9): 694-697．

[4] Bryan R S,Morrey B F．Extensive posteriorexposureoftheelbowAtriceps-sparing approach[J]．Clin Orthop Relat Res, 1982(166):188-192．

[5] Chafik D,O′Driscoll S,King G W,et al．Total elbow arthroplasty-convertible[J]．Oper Tech Orthop,2010,20:58-67．

2016-01-28）

（本文编辑：陈丹）

314000 武警浙江省总队嘉兴医院二病区关节外科

吴成，E-mail：wu.cheng.1983 @163.com