内分泌科住院患者质子泵抑制剂应用趋势分析

柴林巧 叶晓莉 陈玲

内分泌科住院患者质子泵抑制剂应用趋势分析

柴林巧 叶晓莉 陈玲

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用，包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑等，是国内外公认的治疗酸相关性疾病最有效的药物，但近年来出现过度使用现象，对患者已造成伤害[1]。为了有效控制PPIs的不合理使用，本院于2014年1月1日起对该类药品的使用进行行政和技术干预。为了评价此次干预措施对内分泌科住院患者PPIs使用的影响，特收集资料进行分析，以期为临床安全、经济、有效用药提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 资料来源于本院计算机信息系统，调出2013年1至6月和2014年1至6月内分泌科患者的住院号，将患者分为两组：2013年1至6月为一组，2014年1至6月为二组。

1.2 方法 通过调查PPIs药品名称、规格、日用药频次、日剂量及疗程，激素、抗血小板药物、非甾体抗炎药物的联用情况，比较PPIs使用人次及费用、PPIs针剂及片剂使用人次及平均使用天数、不合理使用比例及用药频度（DDDs）等情况。根据WHO的建议，用限定日剂量（DDD）作为判断药物使用情况的依据，计算DDDs，DDDs=某种药品一段时间内消耗总剂量/该药品的DDD。DDDs数值越大表示其使用频度越高，对此种药的选择倾向性越大，反之则越小。利用Excel 2010版进行分类汇总等处理，调查分析PPIs使用的合理性。DDD值和PPIs使用合理性的评价标准参照PPIs药品说明书、使用指南及专家共识和《临床用药须知》（2010年版）、《药物临床信息参考》（2008版）、《新编药物学》（第16版）等。对两组PPIs使用率和不合理使用比例的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组内分泌科住院患者PPIs使用情况 2014年较2013年PPIs使用率下降了33.33%，费用占比下降了30.26%，不合理使用病例下降了28.69%，PPIs使用率和不合理使用比例均明显下降，差异有统计学意义（均P＜0.05），具体数据见表1。

2.2 两组内分泌科住院患者PPIs平均使用天数分析 2014年PPIs平均使用天数较2013年有所下降，口服制剂平均使用天数下降0.71d，注射制剂平均使用天数下降了2.7d，2014年PPIs注射剂平均使用天数下降普遍。DDDs最大的是埃索美拉唑片，其次为埃索美拉唑注射液，2014年总DDDs显著小于2013年，具体数据见表2。

3 讨论

3.1 PPIs使用情况分析 由上述数据可见，本院2014年内分泌科住院患者PPIs使用率及费用明显低于2013年，说明医院的行政干预和临床药师对用药的监督和指导起到了一定的作用，PPIs使用更趋合理。内分泌科患者使用PPIs少数是治疗用药，多数为预防性用药。PPIs使用率下降主要是超适应征用药有所减少，之前胃炎、消化不良及腹痛等使用PPIs，经过多次医嘱点评，超适应征用药有所减少。2014年不合理使用比例较2013年下降28.69%，不合理使用现象明显改善，但仍存在超适应证用药、超疗程用药及联用不合理等现象。不合理使用PPIs的情况常见如痛风、腰椎间盘突出症、甲状腺功能异常、腹痛、低钾待查、发热待查、糖尿病伴妊娠等疾病患者的治疗中，提示超适应证用药比较严重。如痛风患者服用非甾体抗炎药时使用PPIs注射液欠合理，必要时可考虑口服PPIs预防性用药。PPIs均呈碱性，在酸性环境中不稳定。发现奥美拉唑与果糖注射液配伍2例，而果糖与葡萄糖一样，与奥美拉唑配伍均存在不稳定的潜在因素，故不宜联合使用。痛风性关节炎患者使用埃索美拉唑注射液5d后改为埃索美拉唑片继续服用15d，共使用了20d，而痛风性关节炎急性期治疗可短期口服使用非甾体抗炎药，故PPIs预防性用药选择注射液不合理，且使用疗程过长。

表1 两组内分泌科住院患者PPIs使用情况比较

表2 内分泌科住院患者PPIs平均使用天数及DDDS

3.2 内分泌科住院患者PPIs使用天数及DDDs分析本研究中为内分泌科住院患者，选择PPIs时首先考虑口服片剂，均使用埃索美拉唑片。奥美拉唑是R型和S型两种光学异构体1∶1的混合物，而埃索美拉唑是单一的S型异构体，肝脏首过效应低[2]，口服后吸收比较均匀，个体差异少，对疗效的预测性好，故临床医生选择埃索美拉唑片较为合理，但不能忽视药物的不良反应及药物间的相互作用。埃索美拉唑片价格较贵，在患者允许使用低价高效的PPIs时，应选择更廉价的药品，真正做到安全、经济、有效使用药品。其次考虑的是选择注射液，本研究中的患者分别使用了奥美拉唑注射液、兰索拉唑注射液、泮托拉唑注射液及埃索美拉唑注射液，较多患者先用注射剂控制症状后改为片剂，或者使用片剂效果不佳后改为使用注射剂。一般手术的术后患者（无术后禁食），若无应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用PPIs注射剂（胸腹部复杂、困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外），若需使用注射剂还要考虑溶媒的pH值对药品稳定性的影响及滴速等因素。本研究中2014年PPIs平均使用天数较2013年有所下降，其中注射剂下降更多，临床预防性使用PPIs更多选择口服给药，但仍有个别患者使用注射剂且疗程偏长（用到出院时为止），应引起重视。另外，2014年和2013年DDDs排名第1位均是埃索美拉唑片，第2位是埃索美拉唑注射液，奥美拉唑注射液由原来第4位下降至第5位。2014年总DDDs较2013年明显下降。FDA已批准埃索美拉唑可作为预防非甾体类抗炎药相关性消化性溃疡的首选药物[3]。由于内分泌科患者使用非甾体类抗炎药较多，故需预防性使用PPIs。其中使用最多的是埃索美拉唑制剂，符合临床用药原则。奥美拉唑由于与药物间的相互作用较多，故使用频率逐渐减少，而泮托拉唑与其他药物间的相互作用较少，安全性较好，故该药使用频率有上升趋势。

3.3 PPIs使用注意事项 患者PPIs在预防应激性溃疡发生中的应用日趋广泛[4]，但这类药物的不良影响及与其他药物间的相互作用较多，其用药合理性也日益受到关注[5]。糖尿病伴妊娠患者使用PPIs时需权衡利弊。PPIs的应用只限于难治的、严重的与酸相关性疾病的治疗。PPIs中相对安全的是兰索拉唑，FDA定为B类，临床应用广泛的奥美拉唑由于在动物实验中出现一些致畸结果而定为C类[6]。PPIs对胎儿的不良影响尚需进一步观察，应在其他药物治疗效果不佳时采用，且尽量避免在妊娠早期使用。临床上经常使用的活血药物包括丹参酮注射液、血栓通注射液、舒血宁注射液和丹参注射液与PPIs注射液联用现象较普遍，两类药物各取任何一种连续输注均可出现颜色变化（但无沉淀及絮状物产生），故应分开输注，并重点监测。PPIs长期使用有可能带来诸多用药风险，如增加髋关节、椎骨、前臂骨折的风险，还会发生自发性腹膜炎、艰难梭杆菌感染性腹泻、低镁血症、急性间质性肾炎、骨骼肌与心肌不良反应等。并有文献报道使用PPIs导致胃肠道肿瘤、嗜中性白细胞减少症等临床用药风险[7-8]。总之，使用PPIs的注意事项还很多，临床医生应根据患者病情合理选择药物，尽量避免药源性事件的发生。

综上所述，随着医药卫生事业的发展，PPIs的应用日趋广泛和频繁，但此类药品不良反应以及与其他药物之间的相互作用较多，虽然近年来对药物的选择更趋合理，但仍有超适应证、超疗程用药现象存在，故应加强监督管理，加大对PPIs合理使用的宣教力度，让临床医生认识PPIs的潜在风险，重视与其他药物的相互作用，杜绝无正当理由超适应证用药，以促进PPIs在医院的合理使用。

[1] 陈子安,葛红星,雷招宝.住院患者质子泵抑制剂使用情况调查[J].中国现代应用药学,2014,31(1):107-109.

[2] 宋伟国,夏艳.质子泵抑制剂研究进展[J].中国药业,2011,20(9):80-82.

[3] 高永艳,李映辉,徐婷.2010-2012.年我院质子泵抑制剂的使用分析[J].临床合理用药,2013,6(10):26-27.

[4] 舒德忠,陈霞,穆瑶,等.某院住院患者抑酸药物使用分析[J].中国药业, 2014,23(17):62-64.

[5] 赵大贵,聂川江,张晋丹.2169张门诊口服质子泵抑制剂不合理用药处方分析[J].中国药业,2014,1(23):？.

[6] 徐晓蓉,邹多武,李兆申.妊娠期胃食管反流病的治疗[J].药学服务与研究,2013,3(2):123-125.

[7] 潘雯,叶晓芬,吕迁洲.质子泵抑制剂使用50例合理性点评[J].上海医药,2011,32(9):425-427.

[8] 张增珠,李刚,陈集志,等.质子泵抑制剂长期用药的临床风险[J].中国药物警戒,2013,10(11):663-665.

2014-10-09）

（本文编辑：沈叔洪）

310006 杭州市第一人民医院药剂科（柴林巧系杭州市下城区东新街道社区卫生服务中心药剂科进修药师）