Lemierre综合征1例分析

赵苏霞 刘春丽 倪立群

●病例报告

Lemierre综合征1例分析

赵苏霞 刘春丽 倪立群

患者男，26岁；非洲马里人。因咽痛、发热伴右颈部疼痛7d前来马里医院就诊（笔者当时在马里医院援非）。患者7d前突感咽痛，吞咽时明显，伴发热（体温不详），张口受限，曾就诊私人诊所，静脉滴注抗生素（具体不详），咽痛逐渐加重，3d前右面颊部及颈部肿痛，颈部活动受限，口腔有脓痰吐出，球结膜黄染。体检：体温38.9℃，扶入诊室，心肺听诊尚可，右侧面颊部肿胀，张口1指，右侧咽峡部隆起，表面见2cm长纵行组织破溃伤口，内容干酪样黄白色物，腔隙深，无异味。右颈部红肿，条索状隆起，触痛明显。颈部增强CT可见横断面示右颈内静脉局限性充盈缺损（图1）。冠状位重建示颅底至颈部间隙广泛积气（图2）。血常规检查示白细胞：31.8×109/L，淋巴细胞百分比: 89.0%，红细胞：1.25×1012/L，血红蛋白：35g/L。初步诊断：右扁桃体周围脓肿破溃，并发右侧头颈部间隙感染，右颈内静脉栓塞，重度贫血，败血症。给予青霉素480万U，2次/d，甲硝唑0.2g，2次/d，静脉滴注地塞米松10m g/d，同时0.9%氯化钠溶液漱口，每日庆大霉素注射液16万U+20m l0.9%氯化钠溶液行咽部脓腔清洗。患者仍有发热，疼痛未能缓解，入院第5天时X线胸片示右肺中下野斑片影，肺门影增大增浓（图3）。遂改静脉滴注青霉素400万U，3次/d。患者一般状况渐差，入院第8天时肺部CT显示肺部和胸壁下脓肿形成（图4）。临床诊断：Lem i erre综合征。当晚因呼吸、循环衰竭而死亡。

图1 颈部横断面增强CT的影像学所见，右侧颈内静脉出现局限性充盈缺损

图2 颈部冠状位CT重建的影像学所见。右颈部软组织肿胀，颅底至胸廓入口结构不清，软组织内大量积气

图3 X线胸片。右肺中下野中内带见斑片影，右肺门增大增浓，右侧水平叶间裂增厚，左肺未见异常

图4 胸部CT平扫（A：肺窗，右胸大片混杂密度影，可见多个气泡，前源紧贴胸壁，内缘与纵隔分界不清，临近前纵隔处可见少量积气。B：纵隔窗，亦可见大片混杂密度影，后方可见囊样影，与右肺门分界不清，其内可见气液面）

讨论Lem i erre综合征又称咽峡后脓毒症或人坏死杆菌病，是一种继发于急性口咽部感染的、具有潜在性致命危险的疾病。Lem i erre综合征在我国大陆地区发病较少，目前仅查阅到2008年广州军区总院何慕芝等[1]与2013年青岛市第八人民医院董一慧等[2]的报道。本病病死率高，随着广谱抗生素的普及，其病死率已由90%显著下降至6%～20%[3]。典型的Lem i erre综合征好发于10～35岁青壮年，常继发于口咽部的急性感染，病原菌多为坏死梭菌，约占81.7%，黄选兆[4]报道患者的血液及化脓灶中能够培养出香肠型似杆菌。坏死梭菌为严格厌氧、革兰染色阴性杆菌，可导致口咽、胃肠道及泌尿生殖器官的感染，其中心环节为血管栓塞及组织坏死。发病机制为在口咽部感染的基础上，通过患者受损伤的黏膜屏障，经组织间隙局部蔓延，或循淋巴循环、扁桃体静脉系统侵入颈内静脉，形成感染性栓塞性颈内静脉炎；致病菌或菌栓进入血液形成脓毒败血症；通过循环系统播散形成转移性脓肿及多部位感染。另外，由于解剖结构、重力、呼吸及胸腔负压等因素的作用，感染还可直接通过组织间隙，下行播散发生下行性坏死性纵隔炎及深部组织感染，最常见肺部脓毒性栓塞、脓胸、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，此类损害约占79.8%。细菌毒力强、菌量大，若诊断治疗不及时，还可发展为感染性休克、急性呼吸窘迫综合征而危及患者生命。

Lem i erre综合征诊断通常采用Si nave标准：（1）口咽原发感染；（2）脓毒败血症；（3）感染性栓塞性颈内静脉炎的临床或影像学表现；（4）至少一处远端化脓灶。治疗宜选用覆盖厌氧菌的抗生素，推荐使用加入酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素，早期、足量、联合应用，疗程要长，坏死梭菌对喹喏酮、氨基糖苷类抗生素天然耐药，对大环内酯、四环素类敏感性差，应避免使用。对于深部组织脓肿，宜切开引流治疗。本例患者具有急性口咽感染、感染性栓塞性颈静脉炎，肺部脓肿，脓毒血症等典型临床表现，符合Lem i erre综合征诊断。但由于种种原因，诊疗未获成功，其原因如下：首先该病在我国大陆地区发病率低，导致我们未能在第一时间明确诊断。其次，马里医院条件有限，分泌物及血培养及用于鉴别诊断的如H IV等检查未能进行，加之患者因经济能力较差导致发病后未能及时就诊，医院亦无广谱高效的抗生素，导致患者在发病2周后死亡，非常令人惋惜。

[1]何慕芝,蔡闯,池丽庄,等 Lemierre综合征1例及文献复习[J].解放军医学杂志,2008, 33:910-911.

[2]董一慧,王海艳.儿童Lemierre综合征1例报道[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2013,27(8):830.

[3]何慕芝,蔡闯,池丽庄.Lemierre综合征[J].国际呼吸杂志,2009,29(11):688-689.

[4]黄选兆.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:333.

（本文编辑：杨丽）

《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿

根据广大读者的建议，本刊自2010年第7期起开辟“病例讨论”栏目，论文结构分为“病例摘要”和“讨论”两部分，以期通过对疑难、复杂或罕见病例的介绍和讨论，交流临床工作经验，帮助广大临床医师掌握科学的临床思维方式，提高各专科和多学科的综合分析判断能力，进而提高医疗水平。现特向广大临床医师征集相关病例，具体要求如下。

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2015-08-10）

312030 绍兴市中心医院耳鼻咽喉科

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