腹腔镜与开腹手术治疗低位直肠癌近期疗效对比

王兴海 杨明雷 金晓波 周正 任唯杰 赵凯 黄素芬

腹腔镜与开腹手术治疗低位直肠癌近期疗效对比

王兴海 杨明雷 金晓波 周正 任唯杰 赵凯 黄素芬

低位直肠癌是指腹膜反折以下的直肠发生了癌变，该病具有患病率高、病死率高和总体存活率低等特点[1-2]，手术治疗是目前唯一有可能彻底治愈低位直肠癌的治疗手段。随着腹腔镜技术不断发展，腹腔镜低位直肠癌手术正被广大医生认可和患者所接受，手术的安全性和可行性逐渐得到国内外学者的证实[3-4]，但部分学者认为腹腔镜低位直肠癌手术近期疗效尚未达到传统开腹手术的水平。为探讨腹腔镜手术治疗低位直肠癌的安全性和可行性，本研究对腹腔镜手术治疗和开腹手术治疗的近期效果进行比较，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012年2月至2013年4月在我院治疗的低位直肠癌患者作为研究对象，所有患者均经结肠镜确诊为直肠癌。纳入标准[5]：（1）肿瘤直径≤5cm；（2）肿瘤下缘距离齿状线2.5～5cm；（3）患者及其家属知情并签署同意书，自愿参加。排除标准：（1）处于DukesD期；（2）合并肠梗阻，心、肺、肝、肾等功能障碍；（3）随访时间不满1年；（4）正在参与其他研究项目。符合纳入标准的患者共144例，分为腹腔镜手术组（84例）和开腹手术组（60例），两组患者的基本资料均具有可比性，详见表1。

表1 两组患者基本资料的比较（例）

1.2 方法 两组术前准备相同，均有由同一医生主刀完成，术中遵循全直肠系膜切除（TME）及无瘤操作原则。开腹手术：方法同传统直肠癌根治术，行Dixon术或Miles术。腹腔镜手术：切开乙状结肠的右侧系膜，游离肠系膜下血管根部，丝线结扎后用Ligasure系统切断，清扫其周围淋巴结，分离至腹膜返折后，继续用超声刀向下分离直肠后间隙至肛提肌水平；分离降结肠旁沟向上超过脾曲，下达腹膜返折水平并切开直肠前间隙，然后于直肠后间隙沿直肠系膜两侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离，至完全游离直肠系膜及周围脂肪结缔组织；行保肛手术者采用拖出式切除吻合手术，即腹腔镜下在肿瘤近端切断肠管(距肿瘤上缘10～15cm)，经肛门将直肠拖出体外，直视下切断并缝合肠段，双吻合器行结直肠吻合，或行腹腔镜辅助法，即腹腔镜下于肿瘤下缘≥1.5cm处切断肠管，然后于左中下腹作小切口，取出肠段，距肿瘤上缘10～15cm处切断结肠，双吻合器行结直肠吻合；行Miles术者镜下距肿瘤上缘10～15cm离断肠管，经扩大的左下腹穿刺孔拖出腹腔外造瘘，常规方法挖除肛门，切除直肠及肿瘤。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、腹壁切口长度、术后肛门排气时间、进流食时间、留置尿管时间、术后下床活动时间、术后住院时间、术后并发症、淋巴结清扫数、术后镇痛剂使用例数、术中或术后输血例数、随访情况等并进行比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，测得计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后近期效果比较 见表2。

表2 两组患者手术及术后近期效果比较

由表2可见，腹腔镜组患者手术时间、术中出血量、腹壁切口长度、术后肛门排气时间、进流食时间、留置尿管时间、术后下床活动时间、术后住院时间、术后使用镇痛剂例数、术中或术后输血例数等与开腹组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者并发症比较 见表3。

表3 两组患者并发症比较[例（%）]

由表3可见，腹腔镜组患者手术后并发症发生率为7.14%，开腹组为26.67%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

低位直肠癌是消化系统比较常见的恶性肿瘤之一，治疗上主要以手术治疗为主，由于其解剖位置特殊，且涉及到保肛问题，手术操作难度非常大，对手术方法和手术操作者要求高[6]。开腹手术治疗具有创伤大、患者术后疼痛程度高，术后出现明显的瘢痕，如果肿瘤距肛门5cm左右都需要进行肛门切除，给患者带来巨大的心理创伤和影响患者术后生活质量。腹腔镜手术具有创伤小、术后应激反应程度轻，手术愈合快等特点，缩短患者住院的时间，减轻患者的经济负担。近年来在治疗消化系统肿瘤中广泛应用且取得较好的临床效果[7]。本研究采用腹腔镜手术切除低位直肠，在腹腔镜视野下可清楚观察到病灶部位，准确找到组织间隙及肿瘤的血管，减少手术不必要的损伤和出血。在直视及放大视野下有利于进行肿瘤周围淋巴结清扫[8]。腹腔镜手术切口只需要2cm左右，手术切口为5个孔，可使手术局限在一个相对密闭的空间内，避免腹腔与外界空气接触，减少细菌和颗粒物质进入腹腔的机会，降低腹腔内异物污染的可能性；减少肠管黏膜与空气接触，防止肠管黏膜在手术过程中变得干燥粗糙，减少手术牵拉时对腹腔脏器表面和黏膜的直接损伤和炎性反应发生[9]。

本研究结果显示，腹腔镜组患者手术时间、术中出血量、腹壁切口长度、术后肛门排气时间、进流食时间、留置尿管时间、术后下床活动时间、术后住院时间、术后使用镇痛剂例数、术中或术后输血例数、术后并发症发生率等均明显优于开腹组患者。说明腹腔镜治疗低位直肠癌在术后恢复、术后并发症、术后生活质量能够达到或超越开腹手术的治疗效果。研究结果与文献报道相一致[10-11]，主要原因分析：腹腔镜下进行低位直肠癌切除手术操作技术难度大，且需要术者经过大量的临床实践积累丰富的经验才能保证腹腔镜低位直肠癌切除术手术质量，否则将会影响患者的治疗效果和术后并发症的发生及后预后生存质量[12]。腹腔手术在治疗低位直肠癌方面具有独特的优势，如能更为准确地判断盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙和选择入路，能够更完整地切除直肠系膜；腹腔镜能进入狭窄的小骨盆并放大局部视野，可更准确识别盆腔植物神经丛进而能更好的保护该神经；手术过程中使用超声止血刀不仅出血更少且能完成精细解剖；术中对小肠的移动较小以及手术切口小。综上所述，在治疗低位直肠癌短期疗效方面，我们认为，腹腔镜手术的临床效果明显优于开腹手术治疗，值得临床进一步推广。

[1]施德兵,李心翔,蔡三军,等.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的近期疗效比较[J].中国临床医学,2012,19(1):40-42.

[2]陈小勋,周永醇,张兆明,等.腹腔镜与开腹手术治疗低位直肠癌的临床对比[J].中国普通外科杂志,2011,20(4):356-359.

[3]林华德.腹腔镜和开腹手术治疗低位直肠癌对比研究[J].海南医学院学报,2012,18(7):128-130.

[4]任克彦.经腹腔镜下直肠癌根治术与开腹手术的近期疗效比较[J].中国普通外科杂志,2013,22(3):374-376.

[5]周小平,谢清,何培生,等.腹腔镜与开腹低位直肠癌TME切除术临床疗效对照研究[J].河南中医,2014,(B06):129-129.

[6]曲超,袁荣发,黄俊,等.腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(8):126-128.

[7]张贻超,吴华平,陈胜君,等.腹腔镜联合新辅助化疗治疗中低位直肠癌的疗效观察[J].实用癌症杂志,2015,(6):134-136.

[8]陈少珑,黄顺荣.腹腔镜下中低位直肠癌保肛术23例分析[J].临床外科杂志,2013,21(3):217-218.

[9]叶明.腹腔镜下中低位直肠癌根治术的疗效分析[J].临床军医杂志, 2014,(3):248-250.

[10]陈文轩,蒋伟忠,刘星,等.腹腔镜与开腹中低位直肠癌根治术后并发症比较的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(12):1174.

[11]袁远.手助腹腔镜与开腹低位直肠癌切除术疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,24(7):703-704.

[12]董保国,谢桂生,梁万强,等.腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌疗效分析[J].浙江临床医学,2014,25(5):164-166.

2015-06-25）

（本文编辑：沈昱平）

315000 宁波，浙江大学明州医院普外科