生命伦理视域下人类辅助生殖技术临床管理问题探析

【摘要】本文就人类辅助生殖技术临床管理存在的诸多问题进行了详细的梳理。由于该技术在具体实践中的临床管理缺乏有效性，导致了患者逆向选择、医方诱导需求、道德风险以及市场异化四方面的严重缺陷。因此从生命伦理视域审视人类辅助生殖技术的临床管理问题具有十分重要的意义。

【关键词】逆向选择;诱导需求;道德风险;市场异化;生命伦理视域

由于受到生物、心理、环境等诸多因素的影响，人类的不孕症发病率呈现逐年上升的趋势。不孕症不仅严重影响到个人及家庭的正常生育问题，继而会对生育关涉的所有方面产生影响，比如生育技术、生育文化、生育伦理、生育法律乃至社会的和谐安定等。当代生命科学技术的发展使得人类辅助生殖技术（ART）在生物和社会各个层面都逐渐走向成熟，为解决具有社会意义的生育问题提供了重要选项，人类辅助生殖技术被誉为是“20世纪发展起来的最为激动人心的技术之一”。但由于ART具有科技含量高、投入成本大、手术风险高、伦理问题敏感等特点，使其在生命、社会、道德、法律、医院管理等多维度引发了一系列的复杂问题。尤其是该技术在具体应用中临床管理缺乏有效性，导致了多个层面的管理难题和缺陷。具体分析如下：

首先、逆向选择——患者的利益严重受损。ART市场的“逆向选择”问题是较为严重的。根据中国卫计委《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类精子库管理办法》的相关规定，ART行业的准入门槛非常高，这让很多技术实力、资金实力差的医院望而却步。然而不孕症在我国的发病率约为10%左右，据不完全统计，约有超过一千万对夫妇存在生殖障碍，其中近百万对夫妇愿意借助试管婴儿等技术实现生子梦想。我国不孕不育市场的总利润超过两千亿。如此利润巨大的市场，致使很多没有资质的医院因利驱使违规进入，竞相瓜分利润。近年来媒体相继报道的医疗纠纷事件显示，由于医患双方信息不对称，加之一些医院隐瞒真相，虚假宣传，导致很多患者选择了没有资质的医院接受治疗，不但损害健康，而且在经济和精神上遭到双重打击，如新闻：《女子两次人工授精失败告医院经查医院无资质》中反映的情况。在多家违规开展辅助生殖该技术的医院被严肃处理后，新近披露的一些事件表明，这种违法违规操作又有了新的变化，2013年3月一条名为《美容诊所违法违规跨界开展辅助生殖技术被查处》的新闻相继被各大网站转载，引发热议。这种非医疗机构跨界违法开展ART的行为更是给整个行业带来了无数隐患，加之医疗行业信息不对称的特性以及患者分辨能力低的特点，虚假广告和不实信息得到了巨大生存空间。最终受损的必然是处于弱势的患者群体，而且这种临床管理困境给患者带来的消极影响是深远的。

其次、诱导需求——医院的道德风险问题严重。“诱导需求”是在医疗信息不对称、医院运营的自身目标与社会目标相矛盾等因素共同作用下的结果。很多资料显示医疗行业中诱导需求现象明显，尤其是在与高额医疗费用相关联的环节中，往往会发生诱导需求，ART领域也不例外。ART各类的医疗费用都相对昂贵，决定了该领域诱导需求的空间巨大。首先是促排卵药物价格不菲。进口和国产药物的不同，致使药价在几千至数万元不等。其次是手术及实验室操作费用昂贵。一般来讲，做一次常规的试管婴儿（IVF-ET）要花费三万元左右，做一次胚胎植入前产前诊断（PGD）则需要花费约五万元。医生本应根据患者的病情制定合理的医疗方案，但在强大的利润导向下，有些职业精神薄弱的医院或医生对利润的考虑远远超出对患者病情的关切，因此，那些与患者病情相关但又可有可无的检查被过度应用成为常态。信息不对称使专业知识匮乏的患者常被医生以病情的不确定性为由，增加检查项目，在ART治疗中，PGD并不是针对普通遗传病的诊疗手段，但医生会利用患者的谨慎心理，诱导其使用。另外存在一些医疗机构为获取利益不负责任地开展ART，诱导不符合适应症的患者采用ART生育后代，甚至是诱导正常人群采用ART生育双胞胎的现象，造成该技术的滥用，这种行为无异于一场人类和上帝的游戏，长期下去，必然会带来民族素质、遗传疾病、社会伦理等一系列复杂问题。

第三、道德风险——临床管理结构性问题突显。2014年3月的新闻：《33岁单身女人工授精当妈妈》报道了因找不到合适对象，又不想勉强嫁人的大龄单身女性，担心老无所依，用人工受精怀孕的事件。《“借精生子”背后的伦理困境》中的情况类似但更为复杂，患者竟然使用伪造的结婚证在某医院人工受精成功，顺利产女。该医院依据伪造的结婚证在未加核实的情况下，实质上是为单身女性做了人工授精，而这恰恰是卫生部严令禁止的。上述案例，显现出临床管理存在结构性漏洞，卫计委出台的《人类辅助生殖技术规范》中明确规定，禁止给单身妇女实施ART技术。因此不孕症患者在就医时，按规定必须要身份证、结婚证、生育证三证齐全，经审查核准通过后才能实施ART。然而医疗机构的主要职责是开展医疗服务，对于患者证件的真伪缺乏甄别能力。且因利驱动，有医院对此审并不负责，致使这类问题频发，产生一系列伦理法律难题。

第四、市场变异——代孕现象屡禁不止。中国法律对于代孕的规定比较复杂，2015年12月第十二届全国人大常委会第十八次会议表决通过了新版《人口与计划生育法》，虽然新版删除了此前讨论稿中“禁止买卖精子、卵子、受精卵和胚胎;禁止以任何形式实施代孕”的内容。但对于代孕技术并没有做出任何支持的倾向。而《人类辅助生殖技术管理办法》及《人类辅助生殖技术规范》对于代孕仍然明令禁止。尤其是2015年4月，国家卫计委等12部委联合印发《关于印发开展打击代孕专项行动工作方案的通知》，再度将打击非法代孕行为列为专项打击行动，在全国范围对开展代孕行为的医疗机构、医护人员、社会中介机构等进行查处。在如此强力的打击下，仍有一些不法人员因利驱使，专门从事代孕及相关行业的工作，以此牟利。此类现象在2016年8月的一篇名为：《上海地下代孕调查：68万包成功手术民宅里完成》的报道中可见一斑。自这类重金代孕现象的背后，能明显感觉到旺盛的市场需求和已经完整成型的灰色产业链存在。因此，对于代孕这一涉及非常复杂而广泛社会问题的技术而言，法律法规的细微调整和不甚一致给了很多违法违规的代孕中介、医疗机构以及其他相关人员以可乘之机，也有可能成为其开展违法违规活动的有力借口。代孕问题的临床管理目前亦处于相当混乱的状况，变异的代孕市场如此兴盛不衰，也有医院管理存在结构性漏洞的原因。

综上所述，人类辅助生殖技术应用中的逆向选择、诱导需求、道德风险以及市场异化的诸多临床管理难题错综复杂。医方败德行为的发生与医患双方信息不对称程度的加深以及医方对患者缺乏总体的人文关怀密切相关，生命伦理观念的淡薄以及人文管理意识的缺失导致了ART临床管理的混乱局面，从而致使患者就医逆向选择的必然发生，其基本权益得不到切实保障，医方有违不伤害和有利原则的道德风险问题突显，代孕现象屡禁不止。辅助生殖行业的这种混乱状况不但损害患者的基本利益，也使自己的行业形象蒙受损失。更深层的后果是给整个社会带来的负面影响难以平复，这种现状透射出医疗行业对于开展ART技术缺乏责任感，缺乏对生命道德责任最基本的认知。这也是该技术临床管理难题的结症所在。

应对如此复杂的局面，加强医院人文管理具有十分重要的作用，其形势相当紧迫。而医院人文管理包含多方面的内容，生命伦理以及生命道德亦属于人文管理需要重点加强的关键领域。而ART技术作为一种生命科学技术，针对的是罹患不孕不育顽疾的特殊人群，又因生育问题具有十分重要的社会意义，决定了该技术在实践应用中必须贯彻生命伦理的基本原则，符合生命道德的基本要求。该技术临床管理效果的优劣与生命伦理理念的渗透直接相关，需要多角度的生命伦理理论的支持。因此从生命伦理视域审视ART技术的临床管理问题具有十分重要的意义。

基金项目：河北省教育厅人文社科项目《人类辅助生殖技术的临床管理问题研究》，项目编号：sq121014;河北省社科联人文社科项目《生育文化与ART临床管理——以河北省为例的研究》，项目编号：2015030102

【参考文献】

[1] 翟晓梅， 邱仁宗. 生命伦理学导论[M]. 北京： 清华大学出版社， 2005：126.

【作者简介】

戴晓晖（1983—），女，内蒙古赤峰人，硕士学位，河北医科大学社科部讲师，主要研究方向：医学人文、生命伦理学。