失效模式与效应分析管理模式降低导尿管相关尿路感染风险的应用效果研究

张 悦，谭思源，陈 艳，夏 玲，胡 清，王念坚



·论著·

失效模式与效应分析管理模式降低导尿管相关尿路感染风险的应用效果研究

张 悦，谭思源，陈 艳，夏 玲，胡 清，王念坚

目的 探讨失效模式与效应分析(FMEA)管理模式防范重症监护病房(ICU)导尿管相关尿路感染(CAUTI)风险的应用效果。方法 选取2014年1—5月及2014年7—11月入住盐城市第一人民医院ICU留置导尿管的患者181例，以2014年1—5月留置导尿管的86例患者作为FMEA管理前组，实施临床留置导尿管常规护理方案；以2014年7—11月行留置导尿管的95例患者作为FMEA管理后组，在常规护理的基础上，实施基于FMEA管理模式的风险优先指数(RPN)评分构建预防CAUTI的改善方案。比较两组专家团队失效模式RPN评分、患者CAUTI发生率、发生时间、留置导尿管天数、住院天数、尿培养病原菌菌种及护士依从性的差异。结果 FMEA管理后组RPN评分、CAUTI发生率低于FMEA管理前组(P<0.05)，FMEA管理后组CAUTI发生时间较FMEA管理前组推迟(P<0.05)。FMEA管理前组和FMEA管理后组住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；FMEA管理后组留置导尿管天数短于FMEA管理前组(P<0.05)。FMEA管理后组接触患者前、接触患者后、护理导尿管前、护理导尿管后、留取尿标本前、留取尿标本后洗手率高于FMEA管理前组(P<0.05)，集尿袋位置、集尿袋放尿、会阴情况、更换集尿袋、拔管评估依从率高于FMEA管理前组(P<0.05)。结论 FMEA管理模式能有效降低CAUTI风险，提高护士预防行为的依从性，值得临床推广并应用。

导管相关性感染；失效模式与效应分析；依从性；风险

张悦，谭思源，陈艳，等.失效模式与效应分析管理模式降低导尿管相关尿路感染风险的应用效果研究[J].中国全科医学，2016，19(32)：3956-3960.[www.chinagp.net]

ZHANG Y，TAN S Y，CHEN Y，et al.Application effect of failure mode and effect analysis management model in lowering risk of catheter-associated urinary tract infection[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3956-3960.

导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是留置导尿管患者最常见的风险之一[1]，可导致严重的临床结局及经济负担[2-3]。因此，如何制定并实施行之有效的干预，降低CAUTI风险已成为急危重症护理亟须解决的问题。失效模式与效应分析(failure mode and effects analysis，FMEA)作为一种前瞻性的管理模式，提出将“事情一次性做好”的全新理念，其核心在于事前预防，而非事后处理[4]。2002年，美国医疗风险管理协会推荐FMEA为医疗机构最佳风险指南[5]。本研究将FMEA管理模式应用于重症监护病房(ICU)CAUTI风险防范中，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1—5月及2014年7—11月入住盐城市第一人民医院ICU留置导尿管的患者181例，其中男111例，女70例；年龄20～89岁，平均年龄(53.8±15.8)岁。以2014年1—5月留置导尿管的86例患者作为FMEA管理前组，以2014年7—11月留置导尿管的95例患者作为FMEA管理后组。两组患者性别、年龄、入院途径、诊断、临床病情等级、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、血糖水平、有无基础疾病、激素治疗、手术治疗及抗生素治疗、导尿管型号、导尿管类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 组建专家团队 专家团队的纳入标准：从事护理管理、感染控制、急危重症医疗及护理领域，学历均在本科及以上，具有中级及以上职称，熟悉留置导尿管的操作及护理。最终团队由ICU主任、感染管理科专职人员、硕士生导师、ICU总长、ICU护士长及临床责任护理组长共10人组建，其中5人为ICU专科护士。其中男1人，女9人；年龄30～56岁，平均年龄(38.2±20.2)岁；工作年限9～35年，平均工作年限(20.2±10.4)年。

1.2.2 绘制流程图 团队通过头脑风暴将常规置管步骤按流程图的形式逐一展开，并予以编号。最终将流程图定义为3个主流程和28个子流程(见图1)。

图1 临床留置导尿管常规流程图

1.2.3 执行危害分析 团队回顾以往临床操作中存在的风险及实践经验，开展头脑风暴会议，从管理、人员、环境、物品、系统等多方面考虑，识别流程中潜在的失效模式，分析失效原因及影响，并根据《潜在失效模式及后果分析》[6]独立对每个失效模式进行风险优先指数(risk priority number，RPN)评分。RPN=失效严重程度(severity，S)×失效发生概率(occurrence，O)×失效侦测难易程度(detection，D)。S、O、D的等级分数均为1～10分，最终计算10名专家的平均分。

1.2.4 构建改善方案 在医疗行业中，RPN评分>125分或S>9分，表示该模式有必要采取措施进行改善[7]。最终专家团队的平均分显示12个失效模式需进行干预。团队针对失效原因、参考国外文献[7-8]并结合ICU临床实际，构建适用于CAUTI风险防范的安全、有效的改善方案(见表2)。

1.3 人员培训 在改善方案实施前，对全体护理人员进行为期1个月的培训，主要通过集体培训及一对一指导，以科室授课、发放文印材料、临床示教及视频教学等形式，形成由护士长、护理组长、责任护士组成的三级质控系统，保证每位护理人员能够熟练掌握CAUTI的预防及基于FMEA管理模式构建的CAUTI改善方案。全部护理人员培训合格后才可进行干预。

1.4 观察时点及指标 两组均持续监测患者的症状、体征及体温，置管第3天起每隔3 d进行尿常规及细菌培养至第15天，15 d后根据患者的具体情况复查直至拔管。比较两组专家团队失效模式RPN评分、患者CAUTI发生率、发生时间、留置导尿管天数、住院天数、尿培养病原菌菌种及护士依从性的差异。

表2 基于FMEA管理模式构建的CAUTI改善方案

1.5 诊断标准 CAUTI的诊断标准根据2009年美国感染病学会出台的《成人导尿管相关尿路感染的诊断、预防和治疗》[8]国际临床实践指南判断。护士依从性主要包括手卫生、集尿袋位置、集尿袋放尿、会阴情况、更换集尿袋及拔管评估6个方面：(1)手卫生：采用非参与式直接观察每位研究对象在出现第1次洗手指征后连续观察60 min，规范洗手为依从，步骤不完整或时间不到位为不依从。(2)集尿袋位置：集尿袋低于膀胱水平，高于地面10 cm为依从，高于膀胱或拖于地面为不依从。(3)集尿袋放尿：尿液达2/3及时倾倒并消毒放尿口为依从，未倾倒或未消毒为不依从。(4)会阴情况：会阴部清洁干燥，无肉眼可见污垢及分泌物为依从，有可见污垢为不依从。(5)更换集尿袋：集尿袋完整、密闭、清洁为依从，破损、漏尿、沉淀物累积或污染为不依从。(6)拔管评估：每日根据留置尿管拔管指征监测表评估留置尿管的必要性为依从，未评估为不依从。在每班次(中班：14:00、小夜班：20:00、大夜班：07:00)直接观察集尿袋位置、集尿袋放尿、更换集尿袋、拔管评估的依从性，采用“正”字记数。

2 结果

2.1 两组失效模式RPN评分比较 FMEA管理后组失效模式RPN评分低于FMEA管理前组，下降率为60.1%(见表3)。

表3 两组失效模式RPN评分比较(分)

2.2 两组CAUTI发生率及发生时间比较 FMEA管理后组CAUTI发生率低于FMEA管理前组，CAUTI发生时间较FMEA管理前组推迟，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组CAUTI发生率及发生时间比较

2.3 两组留置导尿管天数及住院天数比较 FMEA管理前组和FMEA管理后组住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；FMEA管理后组留置导尿管天数短于FMEA管理前组，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表5 两组留置导尿管天数及住院天数比较〔M(P25，P75)，d〕

2.4 两组尿培养病原菌菌种比较 FMEA管理前组CAUTI病原菌检出率为22.1%(19/86)，分别为屎肠球菌7例，醋酸钙鲍曼不动杆菌4例，大肠埃希菌3例，肺炎克雷伯菌1例，白假丝酵母菌1例，热带假丝酵母菌1例，铜绿假单胞菌1例，粪肠球菌1例。FMEA管理后组CAUTI病原菌检出率为9.5%(9/95)，分别为屎肠球菌4例，白假丝酵母菌2例，大肠埃希菌1例，醋酸钙鲍曼不动杆菌1例，阴沟肠杆菌1例。

2.5 两组护士预防CAUTI依从性比较 FMEA管理前组和FMEA管理后组接触患者前、接触患者后、护理尿管前、护理尿管后、留取尿标本前、留取尿标本后洗手率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表6)。两组护士集尿袋位置、集尿袋放尿、会阴情况、更换集尿袋、拔管评估依从率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表7)。

表6 两组护士手卫生依从性比较〔n(%)〕

表7 两组护士预防CAUTI依从性比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 FMEA管理模式降低ICU CAUTI风险的必要性和科学性 CAUTI是ICU留置导尿管患者常见的风险之一。CAUTI的发生不利于原发疾病的治疗，无形中增加患者的痛苦，加重社会及家庭的经济负担，甚至导致菌血症、败血症或尿道热，增加患者的病死率。文献报道，采取有效的感染预防策略，可以预防17%～69%的CAUTI，甚至有望达到“零感染”[8]。传统的风险管理模式是采用回顾性的方法探求已发生的不良事件的原因，找出问题解决的办法，并制订相应的措施，最终达到预防类似事件再发生的目的，但多为事后的被动纠正[9]，忽视了护理管理与流程中存在的风险因素。FMEA作为一种前瞻性、系统化的风险管理工具，能较好地暴露目前留置导尿管管理中存在的薄弱环节，找出引起CAUTI的高风险因素，从系统层面防范CAUTI风险。

3.2 FMEA管理模式降低ICU CAUTI风险的有效性 本研究结果显示，FMEA管理后组12个失效模式的RPN评分均较FMEA管理前组明显降低，下降率高达60.1%；CAUTI发生率、发生时间、留置导尿管天数较FMEA管理前组降低。但两组患者住院天数比较无差异，可能与住院天数受多种因素影响，包括医院及自身的不可控因素有关。本研究结果亦显示，FMEA管理后组护士依从性明显高于FMEA管理前组，但手卫生依从性仍未达到100.0%。建议医院管理者进一步强化医护人员洗手意识，加强考核监督力度，建立奖惩机制，不断完善洗手设施及干手设备。应用FMEA管理后，患者尿培养病原菌菌种较管理前有减少的趋势，今后将进行尿液定量培养的大规模的临床研究以进一步验证。

综上所述，FMEA管理模式能有效降低CAUTI风险、缩短留置导尿管天数、减少尿培养病原菌菌种、提高护士依从性，具有一定的科学性及有效性。由于诸多人力、物力条件的限制，本研究的样本仅限于一家三级甲等医院，采用历史对照类试验研究。因此，样本代表性及结论受到一定影响，建议今后可扩大研究范围，将FMEA管理模式平行推广至其他科室及领域。由于失效模式的评定和风险指数的评分均过多依赖专家的意见，使FMEA在客观性方面较逊色，建议今后研究者可联合多目标模糊决策理论应用，以增加FMEA的精确性。

作者贡献：张悦进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；谭思源、胡清、王念坚进行试验实施、评估、资料收集；陈艳、夏玲进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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[3]SCOTT B M.Clinical and cost effectiveness of urethral catheterisation：a review[J].J Perioper Pract，2010，20(7)：235-240.

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(本文编辑：贾萌萌)

Application Effect of Failure Mode and Effect Analysis Management Model in Lowering Risk of Catheter-associated Urinary Tract Infection

ZHANGYue，TANSi-yuan，CHENYan，XIALing，HUQing，WANGNian-jian.DepartmentofNursing，YanchengCityNo.1People′sHospital，Yancheng224006，China

CHENYan，DepartmentofNursing，YanchengCityNo.1People′sHospital，Yancheng224006，China；E-mail：chenyan9118@sina.com

Objective To explore the application effect of failure mode and effects analysis(FMEA)management model on preventing the risk of catheter-associated urinary tract infection(CAUTI)in intensive care unit(ICU).Methods 181 patients who underwent indwelling catheter in ICU of Yancheng City No.1 People′s Hospital from January to May in 2014 and from July to November in 2014 were selected.The before FMEA management group，of which 86 patients underwent indwelling catheter from January to May in 2014，received routine care plan of clinical indwelling catheter；while the after FMEA management group，of which 95 patients underwent indwelling catheter from July to November in 2014，adopted the improving plan that based on risk priority number(RPN)score of FMEA management model to construct CAUTI preventions.The two expert teams RPN score of failure mode，incidence of patients developing CAUTI，time of occurrence，number of days with indwelling catheter，length of stay，strains of urine-cultured pathogenic bacteria and compliance of nurses between two groups were compared.Results RPN score and incidence of CAUTI in the after FMEA management group were lower than those in the before FMEA management group(P<0.05)，the time of occurrence of CAUTI in the after FMEA management group delayed comparing with that in the before FMEA management group(P<0.05).There was no significant difference in length of stay between the two groups(P>0.05)；number of days with indwelling catheter in after FMEA management group was shorter than that in before FMEA management group(P<0.05).Hand washing rates before contacting with patients，after contacting with patients，before nursing catheter，after nursing catheter，before collecting urine samples and after collecting urine samples in the after FMEA management group were higher than those in the before FMEA management group(P<0.05)，compliance rates of location of urine drainage bags，opening urine drainage bags，perineum situation，changing of urine drainage bags and tube drawing in the after FMEA management group were higher than those in the before FMEA management group(P<0.05).Conclusion FMEA management mode can lower the risk of CAUTI effectively，improve the compliance of nurses′ preventive behaviors.It is worthy of clinical promotion and application.

Catheter-associated infections；Failure mode and effects analysis；Compliance；Risk

224006 江苏省盐城市第一人民医院护理部(张悦，陈艳)，感染管理科(谭思源)，ICU(胡清，王念坚)；南通大学附属医院护理部(夏玲)

陈艳，224006 江苏省盐城市第一人民医院护理部；E-mail：chenyan9118@sina.com

R 63

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.012

2016-02-11；

2016-08-03)