德国综合性医院医学无法解释的躯体症状患者与其他心理障碍患者的心理治疗服务时长差异性分析

李闻天，Kurt.Fritzsche，张 洁



·全科医学工作瞭望·

德国综合性医院医学无法解释的躯体症状患者与其他心理障碍患者的心理治疗服务时长差异性分析

李闻天，Kurt.Fritzsche，张 洁

目的 考察德国综合性医院医学无法解释的躯体症状(MUPS)患者与其他心理障碍患者心理治疗服务时长之间的差异性。方法 2014年3月—2015年3月选取德国弗莱堡大学医学中心2006—2010年向心身医学与心理治疗科转诊的住院患者8 695例，其中接受心理治疗的患者6 720例,根据向心身医学与心理治疗科转诊的原因分为3组，其中应对方式问题(Coping)组3 886例、当前的心理症状(CPS)组2 261例、MUPS组573例。采用联络会诊-基本资料记录表(CL-BaDo)收集患者各心理治疗项目服务时长，以10 min为1个单位。比较3组患者各心理治疗项目服务时长所占比例，并采用一般线性模型单变量检验分析心理治疗服务时长的影响因素。结果 Coping组患者心理治疗服务时长(缺失392例)1～6个单位，共10 873个单位；CPS组患者心理治疗服务时长(缺失491例)1～6个单位，共23 383个单位；MUPS组患者心理治疗服务时长1～6个单位，共2 940个单位。3组患者各心理治疗项目服务时长所占比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者心理治疗服务时长分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中MUPS组患者心理治疗服务时长<9个单位和10～13个单位者所占比例较Coping组和CPS组增多(P<0.01)。一般线性模型单变量检验结果显示，与CPS组比较，Coping组和MUPS组患者心理治疗服务时长差异无统计学意义(P>0.05)；各心理治疗项目服务时长对心理治疗服务时长的影响，差异无统计学意义(P>0.05)；但MUPS组心理相关病史的采集和咨询讨论服务时长对心理治疗服务时长的影响，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 德国综合性医院中MUPS患者更易于接受心理相关病史采集服务，说明MUPS患者虽关注躯体不适的感受，但却有较高的潜在获取心理治疗服务的内心需要。

心身医学；心理疗法；医学无法解释的躯体症状

李闻天，Kurt.Fritzsche，张洁.德国综合性医院医学无法解释的躯体症状患者与其他心理障碍患者的心理治疗服务时长差异性分析[J].中国全科医学，2016，19(32)：3902-3906.[www.chinagp.net]

LI W T,FRITZSCHE K,ZHANG J.Difference analysis of service length of psychotherapy between patients with medically unexplained physical symptoms and other patients with mental disorders in a general hospital of Germany[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3902-3906.

Difference Analysis of Service Length of Psychotherapy between Patients with Medically Unexplained Physical Symptoms and Other Patients with Mental Disorders in A General Hospital of GermanyLIWen-tian,Kurt.Fritzsche,ZHANGJie.WuhanMentalHealthCenter,Wuhan430012,China

医学无法解释的躯体症状(medically unexplained physical symptoms,MUPS)是指不能用实验医学的生理疾病过程进行合理解释的躯体障碍，是躯体化等以躯体不适感为突出表现的心理障碍诊断标准中的核心条件。作为一种精神心理诊断的必要条件，“医学无法解释”的界定是基于实验医学的生理判断标准，反映出躯体化诊断和实验医学生理性思维路径的密切关系[1]。目前的研究表明，对于MUPS仅用药物治疗的作用是十分局限的[2]。 “共同照护(shared care)”的理念主张MUPS患者的健康管理模式应采取多元化策略，包括心理社会治疗、药物治疗及教育性干预等[2]。在德国的联络会诊精神医学中，“心身医学与心理治疗学(psychosomatics and psychotherapeutic medicine)”自1992年从传统的精神科独立出来后，更专注于为综合性医院中MUPS患者提供转诊服务，强调为转诊患者提供心理社会方面的诊断及治疗服务[3]。对于MUPS患者的治疗，目前德国心身医学服务已发展得较为成熟，转诊及治疗服务已实现了简单化、高质化和高效化[3]。在治疗过程中注重行为医学的理念，帮助患者将注意力从疾病本身转移到可控的健康行为中，逐渐弱化并消除疾病对其心身的影响。相关研究已表明，心理治疗中的认知行为疗法(cognitive-behavioural therapy，CBT)、结构式照护(structured care)和集中式运动疗法(concentrative movement therapy,CMT)等治疗方法对MUPS的疗效较为肯定[4-5]。

在我国，综合性医院虽已按照国家规范的学科设置逐步设立精神科，但心身医学的发展仍相对滞后。综合性医院的精神科也常以“心身医学科”“临床心理科”

本研究背景：

本研究是笔者在德国弗莱堡大学医学中心心身医学科攻读博士学位期间，在心身医学联络会诊部进行的临床实训，发现在心身医学转诊服务中所使用的由德国心身医学与心理治疗学会(Psychosomatic and Psychotherapeutic Societies in Germany)研制的联络会诊-基本资料记录表(Consultation Liaison-Basic Document，CL-BaDo)有较为宝贵的科研价值，尤其是对综合性医院转诊的心身疾病患者的心理治疗服务，能具有代表性地反映德国模式的真实特征，也对我国的心身医学服务有借鉴意义。目前在该领域的研究多为某一时间点的小样本单一服务种类的横断面研究，而本研究为回顾5年的大样本研究，基本包括了德国心身医学诊治模式的各个服务方面，能够较好地反映德国心身医学联络会诊模式中治疗情况的特征。

同行评议：

选题新颖，来自德国“医学无法解释的躯体症状”的回顾性病例分析，对中国类似研究有重要指导意义。对心身医学存在不同理解，德国和日本有自己独特的系统，该研究有助于中国学者了解德国独特的心身医学和心理治疗学科特点，促进中国心身医学发展。

“心理康复科”等与“心理”相关的名称命名，这固然反映了“生物-心理-社会”的新医学模式已逐渐被我国医学界接纳，心身医学作为新医学模式的典型范例得到精神医学界及其他学科专业人员的重视；但这些科室开展的业务范围大同小异，因专业人员结构及收费标准等原因，仍是以传统精神科的治疗理念为指导的药物治疗，很少能够从行为医学的角度入手对MUPS患者进行理解分析，更无法提供系统、持续的社会心理方面的服务[3]。本研究的目的是考察德国心身医学联络会诊的转诊服务中MUPS患者的治疗情况，明确德国心身医学在联络会诊服务中所提供的心理社会服务的独特性，以期为我国综合性医院中MUPS患者的心身医学联络会诊服务提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年3月—2015年3月选取德国弗莱堡大学医学中心(University Medical Center Freiburg)2006—2010年向心身医学与心理治疗科转诊的住院患者共8 722例，排除关键信息(如转诊原因)缺项的患者27例，共8 695例，其中男3 522例(40.51%)，女4 398例(50.58%)，性别缺项775例(8.91%)；15岁以下12例(0.14%)，15～60岁3 964例(45.59%)，60岁以上3 946例(45.38%)，年龄缺项773例(8.89%)；转诊患者的躯体疾病诊断占比最大的前三位依次为：恶性肿瘤3 725例(42.84%)，心血管系统疾病624例(7.18%)，神经系统疾病510例(5.87%)；转诊患者的精神疾病诊断占比最大的前三位依次为：严重应激反应及适应障碍4 191例(48.20%)，情感障碍1 132例(13.02%)，解离转换障碍221例(2.54%)。排除标准为精神病性障碍、智力不全和有语言障碍的患者。

1.2 分组 弗莱堡大学医学中心2010年年度报告显示，向心身医学与心理治疗科转诊的3个最重要的原因为：应对方式问题(problems of coping)、当前的心理症状(current psychological symptoms，CPS)、MUPS。其中，因应对方式问题转诊的患者为在各临床科室中因罹患疾病而采取消极或危险的应对方式，如患者得知自己罹患癌症后采取消极回避甚至自伤、自杀等方式应对这一应激事件，临床医生为保证患者的安全或为取得患者进一步治疗的配合，故向心身医学与心理治疗科转诊；因CPS转诊的患者以突出的心理症状表现为主，并符合国际疾病分类(ICD-10)精神和行为障碍诊断标准[6]中的核心症状，如抑郁症的“情绪低落、兴趣减退”等，临床医生在有效控制患者的躯体疾病后向心身医学与心理治疗科转诊；因MUPS转诊的患者为在各临床科室中以各种躯体不适和反复就诊行为为突出表现，做各项临床检查均排除了器质性因素，并且这些躯体不适感与社会心理因素密切相关，因此向心身医学与心理治疗科转诊。8 695例患者中因上述3个原因转诊，并接受心理治疗的患者6 720例,根据向心身医学与心理治疗科转诊的原因分为3组，其中Coping组3 886例、CPS组2 261例及MUPS组573例。

1.3 工具 联络会诊-基本资料记录表(Consultation Liaison-Basic Document，CL-BaDo)由德国心身医学与心理治疗学会(psychosomatic and psychotherapeutic societies in Germany)研制，是综合性医院所有临床科室向心身医学与心理治疗科转诊的住院患者的信息资料文档，涵盖了患者转诊前的社会人口学信息、医疗相关信息、在心身医学与心理治疗科接受治疗的信息及出院后后续治疗的相关信息[7](德文版CL-BaDo详见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)。CL-BaDo的所有项目由心身医学与心理治疗科的接诊医生填写。本研究收集患者各心理治疗项目服务时长，以10 min为1个单位。心理治疗项目包括：心理相关病史的采集、夫妻/家庭咨询、支持治疗/危机干预、个人治疗、夫妻/家庭治疗、个人练习、咨询讨论、联络服务、对检查结果的研究、医生填写相关医疗文书、其他。

1.4 统计学方法 采用Microsoft Access 2010建立数据库，采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；心理治疗服务时长影响因素分析采用一般线性模型单变量检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者心理治疗服务时长比较 Coping组患者心理治疗服务时长(缺失392例)1～6个单位，共10 873个单位；CPS组患者心理治疗服务时长(缺失491例)1～6个单位，共23 383个单位；MUPS组患者心理治疗服务时长1～6个单位，共2 940个单位。3组患者各心理治疗项目服务时长所占比例比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。 3组患者心理治疗服务时长分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中MUPS组患者心理治疗服务时长<9个单位和10～13个单位者所占比例较Coping组和CPS组增多，差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。

2.2 一般线性模型单变量检验 以心理治疗服务时长为因变量，各组各心理治疗项目服务时长为自变量，CPS组作为参照组，进行一般线性模型单变量检验，结果显示，与CPS组比较，Coping组和MUPS组患者心理治疗服务时长差异无统计学意义(P>0.05)；各心理治疗项目服务时长对心理治疗服务时长影响，差异无统计学意义(P>0.05)；但MUPS组心理相关病史的采集和咨询讨论服务时长对心理治疗服务时长影响，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 3组患者各心理治疗项目服务时长所占比例比较〔n(%)〕

表3 心理治疗服务时长影响因素的一般线性模型单变量检验

表2 3组患者心理治疗服务时长分布比较〔n(%)〕

3 讨论

本研究发现，德国综合性医院中MUPS患者接受心理相关病史的采集心理治疗服务时长所占比例高达20.10%。这从侧面说明了MUPS患者心理层面的需要在综合性医院其他科室难以得到充分的表达，因而其在心身医学与心理治疗科会用较长的时间叙述与心理相关的病史。综合性医院的医生常急于对患者使用“正常化”的方法，即一味地试图令患者安心，却不将患者的躯体症状视为其糟糕的身体体验而加以肯定[8]。这种状况甚至在转诊到精神科的MUPS患者中也普遍存在，有调查表明，精神科转诊有时难以被MUPS患者所接受，因为有的患者认为精神科医生没有足够的同情心，或者精神科医生其实并不真正关心那些躯体症状和感受，其只是轻松地写下“没有明显的心理问题”的评估意见，然后再将患者重新送回到综合性医院的医生那里[9]。PETERS等[10]强调， MUPS患者在某种程度上是自己身体体验的“专家”，其无法接受自己身体的感觉和不适被否定。因此，DOWRICK等[8]提出，上述“正常化”的方法有时会严重破坏医患之间的有效沟通和彼此信任，综合性医院的医生不应竭尽全力尽可能地试图说服患者，反复告诉其那些躯体症状是不会造成生命威胁的，而是应和患者一起探索其在心理层面上赋予这些躯体症状的意义。综合性医院的医生在一开始接触患者时就应将生物医学与心理社会学结合起来。虽然医学界一直有争议，有学者认为MUPS患者真正担心的是其躯体症状而不愿去讨论和面对社会心理方面的解释[10]，但SALMON等[11]分析了医患之间的对话后显示，其实在大多数情况下，患者会主动提供心理社会背景的线索，反而医生会常选择将话题转向对躯体症状的探索。

本研究显示，心理相关病史的采集会使MUPS患者接受心理治疗服务时长显著延长。目前的研究证实，仅用药物治疗MUPS效果局限，而采用包括心理社会服务在内的多元化健康管理模式才能更有效地帮助患者[2]。因此，MUPS患者接受心理治疗服务的持续时间反映了其对于接受这种模式治疗的依从性。PETERS等[10]研究显示， MUPS患者的心理治疗服务时长与症状的呈现呈正相关，而与医患之间的心理社会会谈呈负相关，即患者接受心理治疗服务时长越长，总治疗服务时长则会越短。因此医生在和MUPS患者交谈时，应有意地投入时间和采用适当的沟通技巧有效地和患者进行社会心理方面的对话[12]。这些工作均为后续针对MUPS的行为矫正治疗打下至关重要的基础。

另外，MUPS患者的咨询讨论会增加其接受心理治疗服务时长。这可能和良好的医患关系及较稳定的治疗依从性有关。DE JONGE等[13]研究发现，对于MUPS患者而言，好的心理治疗需要治疗师和患者培养出较好的关系，治疗师和患者需要在行为医学的指导下一同工作以探索心理问题的持续存在是如何受思考和行为所影响的，并进一步探索如何发生积极的改变。在这个过程中，医生应将患者的自我救助看做是治疗同盟的一个重要方面，予以充分的尊重，而不应去轻视患者的任何表达。

在我国，由于具备专业资质能够提供心理治疗服务的从业人员的人数尚不能满足社会需求以及医疗费用等原因，在综合性医院中开展心身医学联络会诊服务还有较大的困难。综合性医院的医生因接诊患者数多、工作压力大等现实原因，常不愿对MUPS患者多做躯体原因之外的解释。这样就会使这类患者反复就医，从而浪费了大量的医疗资源。其实只要充分了解此类病症的特点，并掌握基本的心身医学沟通技巧，在接诊MUPS患者时，不仅不会浪费时间，反而会更有效率，对治疗策略的制定也会更加游刃有余。

综上所述，德国综合性医院中MUPS患者更易于接受心理相关病史采集服务，这说明MUPS患者虽关注躯体不适的感受，但却有较高的潜在获取心理社会服务的内心需要。这对在临床工作中理解和治疗该类患者增加了证据和思路。

本研究的不足之处：本研究的数据为临床工作中由医生直接填写记录的数据，缺乏严谨的质量控制；本研究的方法为回顾性研究，对于心理治疗服务的疗效尚无法确切预测；本研究所选的样本为德国医院的患者，没有直接与我国的患者进行比较。今后的研究方向：对心理治疗服务的疗效进行前瞻性的研究；将文化因素纳入研究设计的考虑范围，争取在本领域做跨文化的对照研究。

作者贡献：李闻天进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；Kurt.Fritzsche进行课题实施、指导、质量控制；张洁进行研究数据的相关分析和文章的审校。

本文无利益冲突。

[1]汪新建,陈子晨.“医学无法解释症状”的界定：躯体化诊断的本土视角[J].南京师大学报(社会科学版),2014,60(2):110-116. WANG X J,CHEN Z C.Definition of "Medically Unexplained Symptoms":a Chinese perspective on somatization diagnosis[J].Journal of Nanjing Normal University(Social Science Edition),2014,60(2):110-116.

[2]BACHMANN G A，AL-NAJJAR A.Towards a better understanding and management of pain:a public health mandate[J].J Womens Health(Larchmt),2011,20(10):1433.

[3]DIEFENBACHER A.Psychiatry and psychosomatic medicine in Germany:lessons to be learned？[J].Aust N Z J Psychiatry,2005,39(9):782-794.

[4]SUMATHIPALA A,SIRIBADDANA S,ABEYSINGHA M R,et al.Cognitive-behavioural therapy v.structured care for medically unexplained symptoms:randomised controlled trial[J].Br J Psychiatry,2008,193(1):51-59.

[5]Grundlagen Und Klinische Anwendungen.Lehrbuch Konzentrative Bewegungstherapie[M].Stuttgart:Schattauer,2008:53-68.

[6]世界卫生组织.疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10[M].10版.北京：人民卫生出版社，2008.

[7]SÖLLNER W,STEIN B,HENDRISCHKE A,et al.A documentation form for the consultation-liaison service:development of the CL-BaDo[J].Z Psychosom Med Psychother,2005,51(3):310-322.

[8]DOWRICK C F,RING A,HUMPHRIS G M,et al.Normalisation of unexplained symptoms by general practitioners:a functional typology[J].Br J Gen Pract,2004,54(500):165-170.

[9]CRIMLISK H L,BHATIA K P,COPE H,et al.Patterns of referral in patients with medically unexplained motor symptoms[J].J Psychosom Res,2000,49(3):217-219.

[10]PETERS S,STANLEY I,ROSE M,et al.Patients with medically unexplained symptoms:sources of patients′ authority and implications for demands on medical care[J].Soc Sci Med,1998,46(4/5):559-565.

[11]SALMON P,DOWRICK C F,RING A,et al.Voiced but unheard agendas:qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners[J].Br J Gen Pract,2004,54(500):171-176.

[12]SALMON P,HUMPHRIS G M,RING A,et al.Primary care consultations about medically unexplained symptoms:patient presentations and doctor responses that influence the probability of somatic intervention[J].Psychosom Med,2007,69(6):571-577.

[13]DE JONGE P,HUYSE F J,HERZOG T,et al.Referral pattern of neurological patients to psychiatric Consultation-Liaison Services in 33 European hospitals[J].Gen Hosp Psychiatry,2001,23(3):152-157.

(本文编辑：陈素芳)

LIWen-tian,WuhanMentalHealthCenter,Wuhan430012,China;E-mail:damoguyan933@163.com

Objective To explore the differences in the service length of psychotherapy between patients with medically unexplained physical symptoms(MUPS) and other patients with mental disorders in a general hospital of Germany.Methods 8 695 inpatients who referred to the Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy in the University Medical Center Freiburg from 2006 to 2010 were selected,and 6 720 patients received psychotherapy.According to the reasons of referring to the Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy,they were divided into three groups——3 886 in problems of coping(Coping) group,2 261 in current psychological symptoms(CPS) group and 573 in MUPS group.The service lengths of psychotherapy of patients were collected by adopting Consultation Liaison-Basic Document(CL-BaDo),and 10 minutes were taken as a unit.The proportions of each service length of psychotherapy occupied by the patients in the three groups were compared,and the influencing factors of the service length of psychotherapy service were analyzed by general linear model univariate test.Results In the Coping group,the service lengths of psychotherapy of 392 patients were missed,1 to 6 units,and totally 10 873 units;the service lengths of psychotherapy of 491 patients in CPS group were missed,1 to 6 units,and totally 23 383 units;none in MUPS group missed their service lengths of psychotherapy,1 to 6 units,and totally 2 940 units.There was significant difference in the proportions of each service length of psychotherapy among the three groups(P<0.05).There was significant difference in the distribution of service lengths of psychotherapy among the three groups(P<0.05);the proportion of patients with service lengths of psychotherapy less than 9 units and between 10 to 13 units in MUPS group were more than those in Coping group and CPS group(P<0.01).The results of general linear model univariate test showed that compared with the CPS group,the differences of service lengths of psychotherapy between patients in Coping group and MUPS group were not significantly different(P>0.05);all the service lengths of psychotherapy had no significant influence on the service length of psychotherapy(P>0.05);however,in MUPS group,the service length of collecting medical history of mental-related diseases and consultation and discussion had significant influence on the service length of psychotherapy(P<0.05).Conclusion It is much easier for the patients with MUPS in the general hospitals in Germany to accept the services of collecting psychological-related medical histories,and this means that although patients with MUPS focus on the feelings of somatic discomfort,they still have inner needs of high potential for obtaining services of psychotherapy.

Psychosomatic medicine;Psychotherapy;Medically unexplained physical symptoms

430012湖北省武汉市精神卫生中心(李闻天，张洁)；弗莱堡大学医学中心(University Medical Center Freiburg)(Kurt.Fritzsche)

李闻天，430012湖北省武汉市精神卫生中心；E-mail:damoguyan933@163.com

R 749.92

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.002

2016-06-08；

2016-10-11)