乳腺癌术后患者PICC置管后上肢静脉血栓形成原因及护理对策

朱粉琴

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

乳腺癌术后患者PICC置管后上肢静脉血栓形成原因及护理对策

朱粉琴

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

目的 探讨乳腺癌术后患者经外周置入中心静脉导管（PICC，Peripherally Inserted Central Catheters）后发生静脉血栓的原因及护理对策。方法 采用回顾性分析的方法，对254例乳腺癌术后患者行PICC置管后发生18例上肢静脉血栓（Upper Extremity Venous Thrombosis，UEVT）的原因进行分析并提出相应的护理对策。结果 经治疗及相应的护理干预后，16例上肢静脉血栓患者经彩超检查血栓完全消失，无需拔管，2例经保守治疗无效予以拔除PICC管，均未发生肺栓塞。结论 乳腺癌术后患者行PICC化疗过程中上肢静脉血栓的形成与PICC管直接相关，也与乳腺癌本身有无转移、药物治疗及患者活动度有关，采取有效的护理措施可防止UEVT的发生。

PICC管；上肢静脉血栓；原因分析；护理对策

乳腺癌是目前危害女性健康的最常见的恶性肿瘤之一，且呈逐年上升的趋势。手术治疗是乳腺癌最主要的治疗方法，术后常要辅以化疗，传统的静脉穿刺易发生静脉炎和化疗药的外渗，给患者增加痛苦。经外周置入PICC管是经肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺，导管尖端达上腔静脉的深静脉置管技术[1]。PICC管能有效地保护静脉，防止化疗药的外渗，减轻患者的痛苦，在乳腺外科得到了广泛的使用。乳腺癌患者血液常为高凝状态，是静脉血栓的高危人群，随着PICC管的广泛应用，PICC相关性UEVT也成为护理PICC导管的重中之重，UEVT是指血管内血凝块形成或者血凝块粘附于导管管壁，包括浅静脉血栓和深静脉血栓［2］，本研究回顾性分析254例乳腺癌术后患者行PICC置管后发生18例上肢静脉血栓的原因及护理对策。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年3月～2016年2月江苏省泰州市人民医院乳腺外科254例行PICC置管

的乳腺癌术后患者，年龄28～68岁，平均年龄（41.0±7.2）岁，均需长期的化疗，PICC管选用美国巴德公司生产的单向瓣膜导管，置入长度40～50cm，留置时间91～180天，平均时间127天，患者凝血功能、血小板计数、D二聚体均在正常范围内。经贵要静脉穿刺的203例，经肘正中静脉穿刺的38例，经头静脉穿刺的13例，所有患者置管后均拍摄胸片，确定导管尖端位于解剖学水平的上腔静脉（胸7至胸8水平附近）。

1.2 诊断方法 患者PICC置管一侧的上肢出现肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤颜色发绀、瘀斑等症状，通过彩色多普勒超声确诊，超声诊断静脉血栓的形成断标准为：静脉腔内有血栓回声，探头加压时静脉不能被压扁，血栓部位无血流信号［3］。

2 结果

254 例中，PICC相关性UEVT共计18例（7.09%），经采取治疗和护理，16例经抗凝治疗后无需拔管，2经保守治疗无效后予以拔除PICC管，患者均未发生出血和肺栓塞。

2.1 静脉血栓发生时间特点 PICC置入后至血栓确诊的平均时间为（46.3士25.2）天。置管第一周内发生静脉血栓3例，第二周内发生静脉血栓7例，55.6%的血栓发生于置管后2周内。

2.2 静脉血栓发生部位特点 18例发生血栓患者中，血栓发生在贵要静脉者14例，发生在正中静脉者3例，发生在头静脉者1例。

2.3 静脉血栓的临床表现 PICC相关的UEVT临床表现主要有穿刺侧肢体肿胀、疼痛、局部皮肤发红、瘀斑、发绀、麻木、渗液、皮温升高或降低等。其中肿胀、疼痛最为常见，占94.44%（17/18）。

2.4 转移对UEVT发生的影响（见表1） 与无淋巴结转移乳腺癌术后PICC组比较，有淋巴结转移或远处转移的乳腺癌患者，UEVT发生率显著升高，两者比较有统计学差异（χ2＝5.683，P＝0.017<0.05）。

表1 乳腺癌转移对PICC置管后UEVT的影响

3 护理对策

3.1 置管前护理干预 首先向患者讲解置管的优点和具体的方法，详细解答患者的疑惑，尽量消除其内心对于置管的恐惧和紧张的情绪，签订留置PICC管的知情同意书，取得患者及家属在操作过程中的配合；PICC导管尽量选择小型号，以减少相关UEVT发生的风险；术前采用肝素和地塞米松配成肝素地塞米松混合液浸泡导管6～8 min能有效地降低UEVT的发生率[4]。

3.2 置管时护理干预 由静疗小组具有资质的护士进行穿刺，置管操作时严格遵循无菌操作的原则，动作轻柔缓慢。选择改良塞丁格MST穿刺或B超引导下改良塞丁格MST穿刺，以减少穿剌带来的静脉损伤，提高静脉穿刺的成功率[5]；通过拍摄胸片确定导管尖端位于上腔静脉，若导管出现异位，及时干预。

3.3 置管后护理干预 在置管穿刺部位上方，沿着静脉走行方向，进行喜辽妥按摩。每天按摩时间在15min左右，外加局部热水袋热敷，每次热敷30min，每天3次，连续3天，以防发生UEVT及机械性静脉炎等并发症的发生；通过图文并茂的方式向患者讲解PICC管的相关知识，使患者充分认识到化疗间歇期管道维护对整个治疗的重要性；PICC置管后不要在置管的上肢进行抽血或测量血压，另外嘱患者在置管24h后进行握力球训练，一般每次30min，每天3～5次，以患者不觉疲劳为适度。

3.4 发生UEVT后的护理干预 临床上发现血栓形成后，首先给予健康宣教和心理支持，患者取健侧卧位休息，尽量避免压迫静脉血栓侧的肢体；防止静脉血栓侧的肢体剧烈活动，抬高患肢60度，促进静脉血液回流，减轻患肢的水肿程度；禁止按摩患肢，防止外源性血栓脱落。每天监测患者臂围，进行对比，明确水肿消退情况；严密观察PICC相关性UEVT患者的病情。如果患者突然出现胸痛、呼吸困难、咳血、面色发绀等症状，甚至休克状态，应考虑发生肺栓塞的可能，立即报告医生并及时处理。遵医嘱以低分子肝素钠、华法林、丹参等治疗，本组患者中，4例单用低分子肝素钠治疗，12例低分子肝素联合华法林、丹参、低分子右旋糖酐治疗，另2例低分子肝素治疗无效后予以拔管。严密观察患者是否有出血，如果患者出现皮肤瘀斑、瘀点、鼻出血、牙龈出血、咯血、穿刺针孔渗血、黑便、血尿等症状需要及时给予处理；定期复查血常规、APTT、PT、纤维蛋白原等出凝血相关实验指标，并做好记录，及时报告给床位医生。

4 讨论

4.1 PICC相关性UEVT发生情况分析 本研究中，PICC相关性UEVT的发生率为7.09%，与Chopra V等[6]报道中提到的恶性肿瘤病人患者血栓发生率（6.67%）相似。虽然发生率不高，但是血栓一旦形成就会带来严重的后果，包括输液中断、治疗延迟、患者费用增加；血栓脱落可引起肺栓塞，死亡率极高。因此做好乳腺癌术后患者PICC管的护理能够有效地预防和减少血栓的发生，这在临床工作中很重要。

4.2 PICC相关性UEVT发生原因分析 PICC置管所致UEVT的因素有很多，血管因素、操作者的穿刺技巧、术侧肢体剧烈活动程度、过敏体质、导管漂移等均可影响其发生[7]。本次研究表明UEVT发生的原因有以下三点：

（1）乳腺癌患者自身的原因：根据临床Autar评分，乳腺癌术后患者是UEVT发生的高危人群，特别伴有同侧或对侧腋窝淋巴结转移的患者（血小板聚集功能增强、凝血因子活性增加、肿瘤细胞对血管壁的直接浸润等因素）。另外由于患者缺乏相关知识，留置PICC管后不敢活动及锻炼，导致血流速度缓慢，增加UEVT的发生率。

（2）PICC置管的原因：PICC是一项侵入性的操作，穿刺针对血管壁造成的机械性损伤和置留导管的不停摩擦对血管壁造成的机械性损伤；导管作为体内异物引起的局部血管内膜反应甚至是异物反应，局部免疫复合物的形成；导管不利于静脉血液回流及长期留置后形成的纤维蛋白隧道，均易导致血栓的形成[8]。

（3）化疗药物的原因：常用于乳腺癌化疗的药物有环磷酰胺、氟尿嘧啶、铂类、蒽环类等，均易导致血管内皮损伤及血管壁的纤维化。血管内膜损伤后，其内皮下胶原蛋白裸露于血液中将激活血小板激活因子、凝血因子等，从而启动内源性凝血途径；另外损伤的内皮细胞也会释放出组织因子，激活外源性凝血途径，导致血小板的活性升高，形成血栓，进一步增加了乳腺癌患者发生UEVT的风险[9]。血管壁的纤维化，导致血管的顺应性降低，管腔变细，形成局部异常血流，导致血栓的形成。

乳腺癌患者PICC置管后出现UEVT的原因有多个方面，置管前应评估置管风险，权衡利弊；置管后应重点关注，提早预防血栓的发生。合理选用静脉、浸泡导管、选择先进的技术引导穿刺、置管后给予有效的护理对策，可降低乳腺癌患者PICC置管并发症的发生率，值得临床推广和应用。

[1]仲文艳,石明兰.乳腺癌化疗PICC置管并发症的护理干预[J].中国城乡企业卫生,2015,8(4):171-172.

[2]潘燚,姚陈,张红丹,等.肿瘤患者外周中心静脉置管相关性深静脉血栓形成的影响因素分析[J].中国血管外科杂志（电子版），2015，7(2)：112-114.

[3]Liem TK,Yanit KE,Moseley SE,et al.Peripherally in-serted central catheter usage patterns and associated symptomatic upper extremity venous thrombosis[J].J Vasc Surg,2012,55(3):761-767.

[4]范植蓉,王虹.肝素钠和地塞米松浸泡PICC导管预防机械性静脉炎[J].护理学杂志:综合版,2010(12): 46-47．

[5]刘志敏,刘纯一,石书芹,等.比较超声引导下与盲穿使用改良Seldinger技术置入PICC导管的临床研究[J].护士进修杂志,2012，27(9):773．

[6]Chopra V,Anand S,Hickner A,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally insert-ed central catheters:a systematic review and metaanalysis[J].Lancet,2013(382):311-325.

[7]Xing L,Adhikari VP,Liu H.Diagnosis prevention and treatment for PICC-related upper extremity deep vein thrombosis in breast cancer patients[J].Asia Pac J Clin Oncol,2012,8(3):12.

[8]陈玉红,简黎,温文姬,等.水胶体敷料防治PICC置管术后机械性静脉炎的效果观察[J].护士进修杂志,2013,28(22):2089.

[9]Liu Y,Gao Y,Wei L,et al.Peripherally inserted central catheter thrombosis incidence and risk factors in can-cer patients:a double-center prospective investigation [J].Ther Clin Risk Manag,2015,29(11):153-160.

（责任编辑 杨荔晴）

TheCausesandNursingCountermeasuresforPICC-relatedupperExtremityVeinThrombosisinBreastCancerPatients.

ZHU Fen-qin
(Taizhou People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

ract:Objective To study the forming causes and nursing countermeasures of peripherally inserted central catheter(PICC)-related vein thrombosis in breast cancer patients.Method The 18 data of the causes of PICC-related upper extremity venous thrombosis in 254 breast cancer patients using a PICC catheter were retrospec-tively analyzed,the corresponding nursing countermeasures were offered.Results Among the 18 UEVT pa-tients,16 were rechecked by B-ultrasonic and found no embolus,2 removed the PICC as a result of invalid con-servative treatment.No one had pulmonary embolism after the treatment and corresponding nursing interven-tion.Conclusion The information of UEVT in breast cancer patients using a PICC catheter for chemotherapy is directly linked to the PICC tube,tumor metastasis,drug treatment and patient activity.The affective nursing measures were taken to reduce the incidence of UEVT.

rds:PICC;upper extremity venous thrombosis;analysis of causes nursing countermeasures

R473.73

B

1671-0142（2016）05-0049-03

朱粉琴（1979-），女，江苏泰州人，主管护师.