慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞患者的临床表现和辅助检查特征分析

杨琼芳 方双燕 季巧英 冯兰芳

慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞患者的临床表现和辅助检查特征分析

杨琼芳 方双燕 季巧英 冯兰芳

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期易合并肺栓塞，发生率高达17.5%[1]，而肺栓塞一旦发生，心肺功能则进一步恶化，甚至危及生命，病死率显著增加。因而，提高对慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并肺栓塞临床特征的认识尤为重要。本研究通过分析AECOPD合并肺栓塞患者的临床特征，观测抗凝治疗前后血清D-二聚体、脑钠肽前体（Pro-BNP）、肌钙蛋白T及肺动脉压力等指标的变化，评估这些临床指标对AECOPD合并肺栓塞的诊断价值，从而为基层医院临床经验性诊断和治疗提供一定的依据，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年6月至2015年9月本院呼吸内科收治的经CT肺动脉造影（CTPA）检查诊断为肺栓塞，合并COPD且处于急性加重期，同时COPD综合评分为C、D级的51例住院患者作为观察组；选取同期入住的COPD综合分级为C、D级的AECOPD患者，经CTPA检查排除肺栓塞的53例作为对照组。所有患者均符合2013年中华医学会呼吸病学分会的AECOPD诊治指南中的诊断标准[2]。肺栓塞的诊断标准依据2011年中华医学会呼吸病学分会的肺血栓栓塞症的诊断与治疗（草案）提出的诊断标准，均行CTPA确诊。两组患者性别、年龄、基础疾病等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 病史采集 入院24 h内对所有患者进行病史采集，包括：呼吸困难、胸痛、晕厥、咳嗽、咯血、心悸；发热、单侧或双侧胸腔积液、下肢不对称浮肿。

1.2.2 检测指标 入院24h内对所有患者抽取静脉血10ml快速送检。采用法国STA-COMPACT全自动血凝仪以快速酶联免疫吸附法（ELISA）测定D-二聚体；采用美国BECKMAN公司DXI800型全自动化学发光仪以微粒子化学发光法测定Pro-BNP；采用瑞士罗氏Roche E170模块型电化学发光免疫分析仪以电化学免疫发光法测定肌钙蛋白T。采用美国PHILIPS IE33彩色多普勒超声仪测定安静状态下肺动脉收缩压（PASP），心脏彩超检查均系同一人操作。采用德国西门子SOMATOM Definition AS 64排128层4D螺旋CT仪器行CTPA检查。经CTPA确诊为肺栓塞的患者给予依诺肝素钠针0.1ml/10kg皮下注射，2次/d，并于注射第3天加用华法林3mg[此后每天依据国际标准化比值（INR）的变化调整华法林用量]抗凝治疗2周，于第15天清晨再次采血检测上述指标并行超声心动图评估肺动脉压力情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床症状及体征比较 见表2。

由表2可见，两组患者呼吸困难、胸痛、晕厥、咳嗽、咯血、胸闷及发热比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而胸腔积液及下肢不对称浮肿的发生率差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者血清D-二聚体、肌钙蛋白T、Pro-BNP及PASP比较 见表3。

由表3可见，观察组血清D-二聚体、肌钙蛋白T水平、Pro-BNP水平及PASP较对照组升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组患者临床症状及体征比较[例（%）]

表3 两组患者血清D-二聚体、肌钙蛋白T、Pro-BNP及PASP比较

2.3 观察组抗凝治疗后D-二聚体、肌钙蛋白T、Pro-BNP及PASP比较 抗凝治疗2周后观察组血清D-二聚体、Pro-BNP水平及PASP分别为（1.05±0.76）pg/ml、（2 097.14±1 009.91）pg/ml、（39.42±9.05）mmHg，较抗凝治疗前明显下降，差异均有统计学意义（t=4.57、3.29、5.35，均P＜0.01）；肌钙蛋白T水平为（0.023±0.010）ng/ ml，与抗凝治疗前相比差异无统计学意义（t=0.76，P＞0.05）。

3 讨论

急性肺栓塞患者临床表现多样化且无特异性，与AECOPD患者临床表现相似，导致AECOPD是否合并肺栓塞往往难于鉴别。本文资料显示，观察组呼吸困难、胸痛、晕厥、咳嗽、咯血、胸闷及发热等临床症状与对照组比较差异均无统计学意义，这与Tillie-Leblond[3]，Lesser[4]的研究结果一致。本研究还发现观察组胸腔积液及不对称下肢浮肿的发生率明显增多。观察组约39.2%的患者出现胸腔积液，该比例大约是对照组的2.1倍。原因可能在于一方面肺栓塞引起肺动脉高压与右心衰竭，导致壁层胸膜毛细血管静脉压升高，液体漏出产生胸腔积液[5]；另一方面富含血小板的血栓中炎症介质释放，导致肺毛细血管渗透性增加，肺间质内过多渗出的液体穿透脏层胸膜聚集于胸膜腔形成胸腔积液[6]。AECOPD患者由于长时间卧床造成血液瘀滞及缺氧导致红细胞代偿性增多造成血液高凝状态，从而诱发深静脉血栓的形成。深静脉血栓形成的典型症状正是不对称下肢浮肿。因此本文进一步证明不对称下肢浮肿可以作为AECOPD患者合并肺栓塞的危险因素，这亦再次证实了Gunen[7]的研究结果。因此临床上对于AECOPD患者，若出现不明原因的胸腔积液及不对称下肢浮肿，则需高度警惕合并肺栓塞可能，应及早进行进一步检查。

急性肺栓塞后肺泡巨噬细胞Latexin表达显著升高，导致内皮素-1浓度增加。内皮素-1可促进纤维蛋白的沉积，从而增强血小板的黏附反应，继发纤溶亢进，并经纤溶酶水解交联纤维蛋白，使血浆D-二聚体升高[8-10]。因此，D-二聚体作为交联纤维蛋白的特异性降解产物，是反映体内高凝状态和继发纤溶活性的敏感标志物之一[11]。国内外学者研究发现，AECOPD患者合并急性肺栓塞时血清D-二聚体水平显著升高[12-13]，与本研究结果基本一致。本研究还发现，经正规抗凝治疗后D-二聚体明显下降，原因可能在于通过降低AECOPD患者血液黏稠性、避免患者处于高凝状态和继发性纤溶亢进，从而使D-二聚体下降。

Pro-BNP是由心室肌细胞合成和分泌的一类具有调节血压、维持水和电解质平衡作用的内源性激素，在心室的容量负荷和压力负荷增加时分泌增加。AECOPD时可因存在右心功能不全，导致Pro-BNP升高。AECOPD患者出现急性肺栓塞后，因血栓的机械阻塞、低氧及神经体液因素等机制引起肺动脉收缩，从而增加肺血管阻力，导致肺动脉压力升高，进而增加右心室后负荷，引起Pro-BNP水平进一步上升。本研究发现观察组肺动脉压力与Pro-BNP水平较对照组明显增高，这与理论相符。文献亦指出Pro-BNP升高及肺动脉高压均可预测肺栓塞相关的病死率，故可作为评估肺栓塞病情严重程度的指标[14-16]。本研究中，82.4%的患者合并血清Pro-BNP升高，62.7%的患者出现肺动脉高压，明显高于Gibson[17]的报道，原因可能与本研究入选者均为AECOPD综合评分为C、D级的患者，而这部分患者病情相对较重，本身可能存在心肺功能不全，合并肺栓塞后导致心肺功能进一步恶化有关。本研究还发现，抗凝治疗通过改善患者临床症状、纠正缺氧，从而减少炎症介质及神经体液因素和低氧血症引起的肺动脉收缩，降低肺动脉压力，减轻右心室后负荷，进一步导致Pro-BNP水平下降。

心肌肌钙蛋白是反映心肌损伤的灵敏指标，在急性肺栓塞的早期即可检测到，原因在于急性肺栓塞引起血流动力学障碍和气体交换障碍，进一步影响心肌代谢，损伤心肌细胞。本研究发现观察组血清肌钙蛋白T水平较对照组有所升高，但91.6%的患者血清肌钙蛋白T水平仍波动在正常范围，只有8.4%的严重右心功能不全患者肌钙蛋白T明显高于正常范围，基于右心功能是肺栓塞预后的确认指标，从而表明肌钙蛋白T可以作为急性肺栓塞预后的一个指标，亦进一步证实了Janata[18]的观点。

AECOPD作为肺栓塞的一项独立危险因素，在肺栓塞的发生、发展过程中具有十分重要的作用。当AECOPD患者一旦出现不明原因的胸腔积液及不对称下肢浮肿，需高度警惕肺栓塞可能。一旦疑诊肺栓塞，则应及时行D-二聚体、肌钙蛋白T、Pro-BNP检测及心脏彩超检查评估肺动脉压力，若出现上述指标的明显异常，在病情允许的前提下可及早进行CTPA或核素肺通气/灌注扫描进行综合性检查以明确诊断，并及时进行溶栓及抗凝治疗改善患者的预后。

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2015-12-03）

（本文编辑：马雯娜）

金华市科学技术局资助项目（2014-3-113）

322100 温州医科大学附属东阳医院呼吸内科

杨琼芳，E-mail:qfy195581@163.com