沙美特罗/氟替卡松吸入对不同影像学表型的慢性阻塞性肺疾病的疗效观察

陈胜海 阮伟良 刘洋 董孙根 张伟良

沙美特罗/氟替卡松吸入对不同影像学表型的慢性阻塞性肺疾病的疗效观察

陈胜海 阮伟良 刘洋 董孙根 张伟良

目的 观察沙美特罗/氟替卡松吸入对不同影像学表型的慢性阻塞性肺疾病（COPD）的疗效。方法 按照2011年COPD全球倡议选取C、D级的COPD稳定期患者91例，予胸部高分辨CT（HRCT）检查，根据HRCT特征，将患者分为A型（5例）、E型（46例）、M型（40例）。选择E型、M型两组患者为研究对象，均予沙美特罗/氟替卡松吸入剂（50/500μg，2次/d）治疗。观察两组患者用药前和用药6、12个月后的肺功能、CAT评分、6min步行距离。结果 用药6、12个月后两组患者的肺功能、CAT评分、6min步行距离均较治疗前明显改善（P＜0.01），M型组CAT评分、6min步行距离改善程度优于E型组（P＜0.05）。结论 影像学表型为M型的COPD患者对沙美特罗/氟替卡松吸入反应优于E型患者。

慢性阻塞性肺疾病 沙美特罗/氟替卡松 高分辨CT 表型 疗效

【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of salmeterol/fluticasone inhalation in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)with different radiologic phenotypes. Methods The diagnosis of COPD was based on diagnositic and treatment guide in GOLD(Revised 2011).The chest high-resolution CT scans(HRCT)were performed in 91 COPD patients with grade C and D.The disease was classified into different phenotype according to the HRCT findings:phenotype A(n=5), phenotype E(n=46)and phenotype M(n=40).Eighty-six stable COPD patients in phenotype E and phenotype M were enrolled in this study.Patients received salmeterol/fluticasone inhalation (50/500μg，bid).The lung function test,CAT scores,6 minute walk test(6MWT)were performed at the baseline and 6,12 months after drug administration in two groups. Results The lung function test,CAT scores and 6MWT were improved significantly in both groups 6 and 12 months after treatment;while which were improved more markedly in phenotype M group compared with phenotype E. Conclusion Patients with phenotype M react to salmeterol/fluticasone inhalation is better than phenotype E.

【 Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease Salmeterol/fluticasone Chest high-resolution CT Phenotypes Effect

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD全球诊疗指南建议C、D级的COPD稳定期患者均予皮质激素+长效β2受体兴奋剂（ICS+LABA）吸入治疗[1]。然而，COPD在临床表现、影像学特征、病程发展和治疗反应等方面存在明显异质性[2]。本文旨在探讨不同影像学表型的COPD患者对ICS+LABA的反应性差异，为COPD的个体化治疗提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年1月至2015年1月在我院就诊并确诊为C、D级COPD稳定期的患者91例，根据胸部高分辨CT（HRCT）检查的影像学特征分为A型（5例）、E型（46例）、M型（40例）3个影像学表型[3]。选择E型、M型组为研究对象，E型组男35例，女11例，年龄48～89（71.2±6.9）岁；M型组男32例，女8例，年龄51～88（69.7±8.1）岁；两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。排除标准：COPD急性发作、合并肺栓塞、支气管扩张、较多肺大疱、间质性肺疾病、支气管哮喘等疾病者；长期口服激素，合并呼吸衰竭需要机械通气，体力活动明显受限者；合并左心衰竭、急性冠状动脉综合征、心脑血管意外者；精神异常不能配合检查治疗者。

1.2 方法

1.2.1 HRCT检查 使用美国飞利浦公司生产的螺旋CT（Brilliance CT 16 sclice）。检查前让患者了解最大吸气末和最大呼气末屏气方法，并训练其达到最佳状态。在最大吸气末时行肺尖至肺底的螺旋CT扫描。扫描参数：电压120kV，电流250mA，层厚2mm，螺距0.813∶1，床速每圈11.123s。应用PACS工作站阅片，由2位有经验的放射科医师在不了解临床资料的情况下进行，并评估肺气肿及支气管壁增厚程度，各项指标取平均值。共选取3个解剖层面进行观察，即靠近主动脉弓上缘1cm、隆突水平下1cm、右侧横膈上3cm。

1.2.2 治疗方法 两组患者均予长期规则吸入沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂（商品名：舒利迭，批号R579634，R688950，规格：每喷50/500μg，英国葛兰素史克公司生产）50/500μg，2次/d。

1.2.3 COPD的HRCT分型 （1）肺气肿程度评估[3]：根据双侧3个肺野中各层的密度减低区域面积（low attenuation areas，LAA）所占面积比计算各层面的LAA评分：0分：LAA＜5%，1分：5%≤LAA＜25%，2分：25%≤LAA＜50%，3分：50%≤LAA＜75%，4分：LAA≥75%。根据3个层面评分总和进行肺气肿分级：0级：总和为0分，1级：总和分为1～3分，2级：总和分为4～6分，3级：总和分为7～9分，4级：总和分为10～12分。（2）支气管壁增厚程度评估[3]：观察肺门区以外的肺亚段直径2～4mm小支气管的形态，3个层面中支气管壁厚度分级：0级：支气管壁厚度/相邻肺动脉直径＜30%，1级：30%≤支气管壁厚度/相邻肺动脉直径＜50%，2级：支气管壁厚度/相邻肺动脉直径≥50%。（3）影像学表型分型[3]：A型：无肺气肿或存在轻微肺气肿，LAA≤1级，不考虑是否合并支气管壁增厚；E型：存在LAA≥2级的肺气肿，不合并支气管壁增厚；M型：同时存在LAA≥2级的肺气肿和≥1级支气管壁增厚。

1.2.4 观察指标 观察两组患者用药前和用药6、12个月后肺功能、CAT评分、6min步行距离。（1）肺功能：由专业人员负责，吸入沙丁胺醇400μg后进行测定，记录第1秒用力肺活量（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FEV）、FEV1占预计值百分比（FEV1%）。（2）COPD评估测试量表（COPD assessment test，CAT）评分：包括咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪、运动耐力和日常运动8个问题，患者根据自身情况，对每个项目作出相应评分（0～5分）。（3）6min步行距离：测量6min内患者能行走的最长距离。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，两组比较采用t检验；计数资料以百分率表示，两组比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后各指标比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后肺功能、CAT评分、6min步行距离比较

由表1可见，两组患者治疗后6、12个月时的肺功能、CAT评分、6min步行距离均较冶疗前明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。M型组患者治疗后12个月与6个月比较CAT评分、6min步行距离进一步改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者治疗后肺功能比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。M型组治疗后6、12个月CAT评分、6min步行距离较E型组改善明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

在COPD全球策略中，依据COPD肺功能严重程度及急性加重频率或住院次数，症状严重程度，将患者分为（A、B、C、D）4级，并推荐ICS+LABA规范吸入作为C、D级COPD稳定期治疗的一线药物[1]。然而，不同个体之间病理生理改变的不同，导致COPD患者临床表现各有差异，所以对药物治疗反应也有所不同[4]。分析比较ICS+LABA在不同影像学表型COPD患者的疗效差异，寻找ICS+LABA治疗获益者及相关特点，有利于COPD的个体化治疗。

HRCT是研究COPD肺实质和气道形态学特征的首选方法，被广泛用于定量肺气肿、气道壁厚度和气道闭陷[5]。根据COPD患者HRCT影像中肺气肿程度和支气管壁增厚情况，将患者分为A型、E型、M型3型[3]。A型患者肺气肿程度轻，支气管壁增厚不明显，肺功能及临床症状明显好于E型、M型[6]。E型、M型COPD患者在HRCT影像学上均存在LAA≥2级的肺气肿，LAA增加与肺功能下降显著相关[7]。本研究中，91例C、D级COPD稳定期患者中A型仅占5例，少于其它两型，未纳入研究，而E型、M型两组患者肺功能下降程度均为重度。

相比E型，M型COPD患者HRCT显示存在支气管壁增厚，支气管壁增厚明显的COPD患者炎症指标表达较高，临床上表现出咳痰较多，急性发作频繁，预后较差[8]。顾淑一等[9]研究发现M型COPD相比其他两型患者呼出气冷凝液中IL-6的含量较高，间接反映出M型患者气管壁炎症明显。笔者前期研究发现M型COPD患者较E型患者肺动脉压更高[10]。沙美特罗/氟替卡松能减轻气道痉挛，抑制炎性反应，有利于改善气道陷闭，让陷闭的气体排出，改善肺功能。本研究发现两组患者在吸入沙美特罗/氟替卡松后肺功能均明显改善；而M型COPD患者在吸入沙美特罗/氟替卡松后临床症状和活动耐力持续改善，相比支气管管壁增厚不明显的E型患者获得更多的临床收益，这提示气道炎症明显以及支气管壁增厚可能是决定ICS+LABA疗效的因素之一。

本文的局限之处主要在于观察ICS+LABA混合制剂在两种影像学表型的疗效，未能单独体现出吸入皮质激素对M型COPD患者疗效，主要原因在于市场上无单独的长效支气管扩张剂和皮质激素吸入剂用于治疗COPD。

[1]GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis, management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2011)[EB/OL].[2012-11-16].http://www.goldcopd.com.

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（本文编辑：马雯娜）

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本刊编辑部

Efficacy ofsalmeterol/fluticasone inhalation in patients with chronic obstructive pulmonary disease with different radiologic phenotypes

CHEN Shenghai,RUAN Weiliang，LIU Yang，et al.Department of Respiratory Medicine，Keqiao District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shaoxing 312030,China

2016-10-11）

绍兴市科委基金资助项目（2012D10034）

312030 绍兴市柯桥区中医医院呼吸内科（陈胜海、阮伟良、刘洋），放射科（董孙根、张伟良）

陈胜海，E-mail：13676858059@126.com