咽鼓管球囊扩张术治疗难治性分泌性中耳炎的策略和疗效分析

刘月红 庄惠文 吴旋 熊观霞

中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院//耳鼻咽喉科研究所（广州510080）

·咽鼓管专辑·

咽鼓管球囊扩张术治疗难治性分泌性中耳炎的策略和疗效分析

刘月红 庄惠文 吴旋 熊观霞

中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院//耳鼻咽喉科研究所（广州510080）

目的探讨咽鼓管球囊扩张术（balloon eustachian tuboplasty，BET）在难治性分泌性中耳炎中的治疗效果以及其围手术期的处理策略。方法收集难治性分泌性中耳炎患者20例（25耳）。同期行BET并鼓膜切开置管术（2例前期行鼓膜穿刺术）。随访3个月以上。记录手术前后咽鼓管功能问卷评分（ETDQ-7）、鼻内镜、纯音测听、鼓室图及Val⁃salva动作下颞骨CT检查情况。结果2耳前期行BET并鼓膜穿刺者，术后4周内均复发；23耳同期行BET并鼓膜切开置管术者，术后3个月ETDQ-7评分、纯音测听（4PTA）阈值均较术前明显降低（P＜0.05）；颞骨CT提示乳突及鼓室内软组织影均消失或不到术前的5%。12耳在BET术后3个月拔管，其中6耳恢复正常，另6耳在拔管后8周内复发，予重新切开置管。结论BET联合鼓膜切开置管治疗难治性分泌性中耳炎能获得良好的短期疗效。坚持规律的Valsalva锻炼以及3个月以上时间的鼓膜置管才能保证长期效果。

咽鼓管球囊扩张术；难治性分泌性中耳炎；咽鼓管功能障碍；鼓膜切开置管

难治性分泌性中耳炎病程长，症状反复，是临床上常常困扰医务工作者的疑难杂症之一。目前国内学者认为经鼓膜置管大于等于3次，病程迁延不愈大于2年的这类分泌性中耳炎（OME）称为难治性分泌性中耳炎[1,2]。成人OME发病率为0.55%～1%[3]。其病因复杂，在众多致病因素中，咽鼓管功能障碍（ETD）被认为是最为重要因素之一，同时有免疫因素、低度细菌毒性的感染、胃酸返流等因素参与其中[4]。难治性分泌性中耳炎传统的治疗方法如药物治疗、鼓膜切开或鼓膜置管等，远期效果并不理想[5]。近年来，咽鼓管球囊扩张术(BET)成为治疗咽鼓管功能不良的新型外科手段，具有微创、简单和安全的特点。本研究目的是利用BET治疗咽鼓管功能不良的优势，探讨BET治疗难治性分泌性中耳炎的可行性以及围手术期的处理策略。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2015年12月～2016年5月期间收治的20例（25耳）患者资料，其中男14例，女6例，年龄38.38±15.19岁，病程28个月～8年不等。所有患者住院前经药物治疗无效，行鼓膜穿刺和鼓膜置管至少3次，取管或脱管复发。行鼻咽镜检查排除鼻咽部肿瘤、咽鼓管畸形及咽鼓管异常开放等。

1.2 随诊

所有患者在手术干预前、手术后每个月均进行咽鼓管功能评分（ETDQ-7[6]）、耳内镜、纯音测听、鼓室图和咽鼓管功能等测试并记录结果；术前和手术后3个月行鼻内镜检查、Valsalva动作下双侧颞骨高分辨率CT检查咽鼓管充气情况（图1），同时以面神经管三维重建的层面作比较，用CT自带看图软件测量乳突软组织影面积。术后48小时行Valsalva锻炼[7]至今（每天三次，每次三组）。

1.3 外科处理

25耳均行BET，配套器械分别来自德国Sping⁃ gle&Theis公司和中国凯福瑞公司。进口和国产球囊比例16/4，双耳患者只用一个球囊。经鼻腔/口咽进路手术比例为15/5，所有患者行气管内全麻，用45°的咽鼓管导管，通过导管将导丝导入咽鼓管，水泵加压，打胀球囊，缓慢加至10bar，维持2 min，水泵不减压，退出球囊及导丝，吸除咽鼓管周分泌物，术毕。除2耳行耳内镜下鼓膜穿刺外，其它23耳同期行耳内镜下鼓膜切开置入通气管（美敦力公司，T型管）。1例患者因鼓窦、乳突区充满软组织影（考虑乳突胆固醇肉芽肿）而进行了完壁式鼓室成型。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0行统计学分析，配对t检验比较术前术后平均听阈（4PTA）及EDTQ-7结果，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

同期行BET并鼓膜穿刺的2耳在术后4周内复发，再行鼓膜切开置管术至今，术后随诊和处理方法如其它23耳。同期行BET并鼓膜切开置管23耳，术后3个月ETDQ-7评分、纯音测听评分较前降低。声导抗正负压平衡实验提示咽鼓管通畅。术后3个月，12耳复查颞骨CT，显示乳突软组织影几乎吸收，故予拔管，其中6耳在拔管后8周内再次出现分泌性中耳炎症状，该组患者均有拔管后“感冒”病史，重新行鼓膜切开置管并随诊中。其余6耳恢复正常，其中拔管最长者已达5个月。所有病例中，仅2例术后出现粘稠耳漏，予抗感染治疗后症状消失，其他病例均未使用抗生素。

2.2 手术前后患者症状评分和听力结果比较

手术前后患者EDTQ－7评分、纯音听阈（4PTA）和鼓室图（6耳拔管后鼓室图）比较如表1。

2.3 手术前后影像学情况

所有患者以面神经管三维重建的层面作对照，用CT自带看图软件测量乳突软组织影面积。手术前23/25耳乳突气房内大于50%以上面积可见液性密度影或软组织密度影（图2）；2/25耳乳突气房内有50%以下面积的液性密度影；术后3个月，12例患者依嘱复查颞骨CT显示：10耳的乳突及鼓室内软组织影均完全消失（图3），包括完壁式鼓室成型患耳；2耳面神经管三维重建层面仍有不到术前的5%的软组织密度影，提示中耳乳突炎症控制（见表1）。Valsal⁃va动作下，所有患者咽鼓管含气增加（图4，5）。因该12例患者中50%拔管后症状复发，故建议其余患者术后6个月才拔管，并复查CT。

表1 患者术前/术后主客观依据对照表（n=25）Table1 Results of patients were based on subjective or objective（n=25）

3 讨论

1、难治性分泌性中耳炎的治疗现状及存在问题：慢性分泌性中耳炎在保守治疗无效的情况下，往往通过鼓膜穿刺或切开置管可以缓解症状[8]，但对于难治性分泌性中耳炎，文献报道即使长期鼓膜置管，其远期效果欠佳[9]。因为一旦鼓膜愈合，阻塞的咽鼓管仍然是复发的隐患。也有学者提出利用乳突轮廓化联合鼓膜置管的方法，扩大中耳、乳突气房容积，改善中耳腔的持续负压状态。但仍有部分患者病程迁延，耳闷和听力下降持续存在[10]。而且乳突轮廓化手术改变了中耳正常结构，对中耳原来的传音结构造成破坏，不利于听力的保护和日后听觉植入需要时的结构储备。近5年来，BET技术的出现为解决咽鼓管通气问题带来了曙光，已有大量的文献报道应用BET治疗分泌性中耳炎有效。然而在难治性分泌性中耳炎方面，各家报道不一[11-14]。一些大家迫切关注的临床问题（如是否同期置管、置管时间、围手术期的处理等等）尚无共识。本研究即选取此类反复鼓膜置管仍有症状的患者，尝试增加咽鼓管球囊扩张术，观察其能否较彻底地解决中耳炎症通气引流的问题。

2、BET治疗难治性分泌性中耳炎的策略：本组病例所有患者术后症状均有改善。术后3个月纯音测听较术前明显降低；12例遵瞩复查的CT提示：中耳乳突软组织影消失或不到术前5%。6耳在术后3个月拔管（拔管最长者已达5月），耳功能恢复正常。结果证实BET联合鼓膜切开置管治疗难治性分泌性中耳炎能获得良好的短期疗效。结论与Schröder等的研究一致[15]。

经验提示，围手术期的处理是提高BET治疗难治性分泌性中耳炎疗效的关键。术前准备包括：（1）客观全面评估：包括症状、体征、听力学、影像学和心理等。（2）难治性分泌性中耳炎的患者病程长、对健康的渴望高，面对相对高昂的球囊价格，医生应与患者进行全面的沟通，了解其需求，引导其合理的期望值，最终取得其充分的信任。（3）术前的Valsalva动作下颞骨HRCT检查在BET中尤为重要，其不但可以了解颈内动脉的位置关系，还可以观察Valsalva动作下，咽鼓管有无畸形及软骨段的开放情况。为球囊手术做出较客观的评估。

手术中强调同期置管，最好用长效管（例如T形管等）。虽然部分学者认为[16]：用BET治疗分泌性中耳炎时同时进行鼓膜穿刺抽液即可；或者BET术后再发积液时才置管，但此类研究中的病例只是慢性分泌性中耳炎，其既往史、病程、复发率及长期的随访资料均有欠缺。而本组研究中，2例同期只行鼓膜穿刺的病人，术后不到4周即复发，提示难治性分泌性中耳炎仅仅穿刺抽液或咽鼓管扩张是远远不够的。另外，强调应用长效T管是考虑到以下2个因素：①难治性分泌性中耳炎患者的鼓膜常见菲薄和内陷，鼓膜弹性和张力均差，一般的哑铃管置管后容易松脱。②T管的2片长瓣可以防止菲薄内陷的鼓膜与鼓岬的黏连。

在手术后置管时间上，目前文献报道不一。部分国内外学者的研究认为慢性分泌性中耳炎鼓膜置管的患者6-8周可以拔管[17]，本组的早期12例术后3个月的复查中，在咽鼓管功能问卷评分（ETDQ-7）、纯音测听及乳突CT表现方面均有明显的改善，声导抗正负压平衡实验提示咽鼓管通畅，故尝试前期12耳在BET术后3个月拔管。结果6耳（拔管最长者已达5个月）功能恢复正常，另6耳在拔管后2月后复发。分析其原因可能是：①术后3个月咽鼓管的功能尚未完全恢复。正如Dalchow的研究发现，380例分泌性中耳炎患者的咽鼓管通气功能在BET后3个月才轻度改善，12个月才有明显的提高[18]。②难治性分泌性中耳炎病因复杂，BET联合鼓膜切开置管仅仅解决了物理通气问题，尚不能解决涉及免疫、细菌感染及胃酸返流等因素。本组拔管后复发的患者中，都有明确的“感冒”病史，是否也提示存在全身其他的致病因素？这值得进一步的深入探讨。目前的研究认为，鼓膜置管术后3-6月拔管临床效果较为满意，且均未出现永久性鼓膜穿孔[19]。但Lentsch的随访提示：鼓室置管保留2年以上，拔管后鼓膜穿孔几率大大增加[20]。因此认为：即使患者的症状、听力及CT表现上3个月后已基本正常，近50%的患者咽鼓管功能可以完全恢复，综合利弊及风险因素，建议在3个月以上，2年以内拔管，将获得更可靠的长期疗效。本研究也在继续对该组病例进行规则的治疗追踪，希望能得出远期的数据。

对于难治性分泌性中耳炎的疗效评价，除常规的主观评估和听力学检测外，推荐手术前后的颞骨HRCT对比。选取面神经管三维重建的层面，用CT自带的看图软件测量乳突软组织影面积，可以客观反映出中耳系统气腔密度增高和乳突含气蜂房手术前后变化的程度。前后结果直观、简单，可比性强。虽然专业的气流力学软件可以更精确地计算出乳突中耳的软组织影体积，虽然有丰富的计算经验[21]，但此法复杂耗时，临床中可行性差。相比而言，三维成像CT无疑为研究人员的量化分析比较提供了一条捷径。

综上所述，BET合并鼓膜切开置管术可改善咽鼓管功能、促进乳突软组织影的吸收，对难治性分泌性中耳炎能获得良好的短期临床效果。建议坚持规律的Valsalva锻炼、良好的随访以及3个月以上时间的鼓膜置管才能保证长期效果。

图1 显示Valsalva动作下做颞骨CT检查。Fig.1 Temporal bone CT scan during Valsalva maneuver.

图2 术前面神经管三维重建层面显示的乳突软组织影面积。Fig.2 It showed the soft tissue shadows area which were obtained from three dimensional reconstruction of the facial nerve canal before operation.

图3 术后面神经管三维重建层面显示的乳突软组织影面积。Fig.3 It showed the soft tissue shadows area which were obtained from three dimensional reconstruction of the facial nerve canal after operation.

图4 术前Valsalval动作下CT提示咽鼓管充气不良Fig.4 It showed dysfunction of eustachian tube in temporal bone CT scan during Valsalva maneuver.

图5 术后且拔管后Valsalval动作下CT提示咽鼓管充气良好Fig.5 The eustachian tube containing gas was perfect after withdrawal of the tube postoperation which was showed by temporal bone CT scan during Valsalva maneuver.

1 冯晓华,龙孝斌,汪建,等,骨导听阈提高的难治性分泌性中耳炎临床分析[J].中华耳科学杂志,2013,2(11):231-234. Feng XH,Long XB,Wang J,et al.Refractory secretory otitis media associated with bone conduction threshold elevation[J].ChineseJournal of Otology,2013,2(11):231-234.

2 于海洋,孙丰林,刁秀莉等.等离子射频消融辅助咽鼓管成形术在治疗成人难治性分泌性中耳炎中的应用研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,22(29):1988-1991. Yu HY,Sun FL,Diao XL et al.The application research of Eusta⁃chian tuboplasty assisted with hypothermy plasma ablation in the treatment of adult refractory otitis media with effusion[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,2015,22(29): 1988-1991.

3 Robinson PM.Secretory otitis media in the adult[J].Clinical otolar⁃yngology and allied sciences,1987,12(4):297-302.

4 李卓豪,徐果,张志钢,等.分泌性中耳炎动物模型建立方法及研究进展[J].中华耳科学杂志,2015,13(4):757-760. Li ZH,Xu G,Zhang ZG,et al.Establishment of animal models of se⁃cretory otitis media and relevant research[J].Chinese Journal of Otology,2015,13(4):757-760.

5 Adil E,Poe D.What is the full range of medical and surgical treat⁃ments available for patients with eustachian tube dysfunction?[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2014,22(1):8-15.

6 McCoul ED,Anand VK,Christos PJ.Validating the clinical assess⁃ment of eustachian tube dysfunction:the eustachian tube dysfunc⁃tionquestionnaire(ETDQ-7)[J].Laryngoscope,2012,122(5): 1137-41.

7 Schröder S,Lehmann M,Sauzet O,et al.A novel diagnostic tool for chronic obstructive Eustachian tube dysfunction—the Eustachian tube score[J].Laryngoscope.2015,125(3):703-8.

8 龚树生.咽鼓管功能障碍研究及治疗现状[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2015,30(6):298-303. Gong SS.Research and treatment status of eustachian tube dysfunc⁃tion[J].Chinese ENT News and Reviews,2015,30(6):298-303.

9 Bayramoglu I,Ardic FN,Kara CO,et al.Importance of mastoid pneu⁃matization on secretory otitis media[J].Int J Pediatr Otorhinolaryn⁃gol,1997,40(1):61-6.

10 冯晓华,龙孝斌,汪建,等,难治性分泌性中耳炎术后听力影响因素分析[J].中华耳科学杂志.2013,11(03):444-447. Feng XH,Long XB,Wang J,et al.Analysis of Postoperative Hear⁃ing Outcomes in Refractory Secretory Otitis Media[J].Chinese Journal of Otology,2013,11(03):444-447.

11 Daniel M,Kamani T,El-Shunnar S,et al.National institute for clini⁃ cal excellence guidelines on the surgical management of otitis media with effusion:are they being followed and have they changed prac⁃tice?[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2013,77(1)：54-58.

12 Silvola J，Kivekäs I，Poe DS.Balloon dilation of the cartilaginous portion of the eustachian tube[J].Otolaryngol Head Neck Surg. 2014,151(1)：125-130.

13 梁茂金,张志刚，许耀东等,咽鼓管球囊扩张术治疗慢性分泌性中耳炎的疗效分析[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2015,30(6): 315-323. Liang MJ,Zhang ZG,Xu YD,et al.Effectiveness of balloon eusta⁃chian tuboplasty on chronic otitis media with effusion[J].Chinese ENT News and Reviews,2015,30(6):315-323.

14 Gürtler N,Husner A,Flurin H.Balloon dilation of the eustachian tube:earlyoutcomeanalysis[J].OtolNeurotol,2015,36(3): 437-443.

15 Schröder S,Lehmann M,Ebmeyer J,et al.Balloon Eustachian tubo⁃plasty:a retrospective cohort study[J].Clin Otolaryngol,2015,40(6): 629-638.

16 Randrup TS，Ovesen T.Balloon eustachian tuboplasty:a systematic review[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2015,152(3):383-392.

17 图书：王正敏.耳显微外科学[M].上海科技教育出版社,2004: 156-162.

18 Dalchow,CV,Loewenthal M,Kappo N,et al.First results of Endo⁃nasal dilatation of the Eustachian tube(EET)in patients with chronic obstructive tube dysfunction[J].European Archives of Otorhinolaryn⁃gol,2016,273(3):607-613.

19 龙孝斌,冯晓华,张涛,等.乳突轮廓化联合鼓膜置管治疗难治性分泌性中耳炎[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(13): 590-592. Long XB,Feng XH,Zhang T,et al.Mastoidectomy and ventilation tube placement for refractory secretory otitis media[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,2011,25(13): 590-592.

20 Lentsch EJ,Goudy S,Ganzel TM,et al.Rate of persistent perfora⁃tion after elective tympanostomy tube removal in pediatric patients [J].Int J pediatr Otorhinolaryngol,2000,54(2-3):143-148.

21 Xiong G,Zhan J,Zuo K,et al.Numerical flow simulation in the post-endoscopic sinus surgery nasal cavity[J].Med Biol Eng Com⁃put,2008,46(11):1161-1167.

Balloon eustachian tuboplasty for refractory secretory otitis media

LIU Yuehong,ZHUANG Huiwen,WU Xuan,XIONG Guanxia
1 Otorhinolaryngology Hospital and Institute of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080,China

Objective To study the efficacy of balloon eustachian tuboplasty(BET)in treating refractory secretory otitis media as well as treatment strategies.Method Twenty cases(25 ears)of refractory secretory otitis media were included. All cases underwent myringotomy and grommet insertion combined with BET(early auripuncture were performed in 2 cases).All cases were followed for 3 months or more.The eustachian tube dysfunction questionnaire(ETDQ-7),endoscopy, pure-tone audiometry(PTA),tympanograms and temporal CT data were collected before and after treatment.Results The 2 ears that received auripuncture and BET showed recurrence of secretory otitis media again within 4 weeks.The remaining 23 ears showed significantly decreased EDTQ-7 scores and pure-tone thresholds(P＜0.05),with soft tissue shadows in temporal CT being gone or less than 5%of that seen preoperatively.The tube was extracted in 12 ears 3 months after insertion, with 6 of them showing signs of secretory otitis media again within 8 weeks and receiving repeated myringotomy and grommet insertion.Conclusions Simultaneous myringotomy and grommet insertion with BET can produce satisfying short-term results in refractory secretory otitis media.Meanwhile,Valsalva maneuvers and sometimes prolonged tube insertion are vital to the long-term outcomes.

Balloon Eustachian Tuboplasty(BET);Refractory secretory otitis media;Eustachian tube dysfunction; Myringotomy and grommet insertion.

R764.29

A

1672-2922（2016）05-591-5

2016-09-14）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.007

刘月红，硕士研究生，研究方向:耳科学

熊观霞，Email:xgx001@163.com