PBL教学法对肝胆外科实习护生临床思维能力培养的评价

赵素凡+黄丽萍++许虹波

[摘要] 目的 评价 PBL 教学法在肝胆外科临床带教中对学生临床思维能力培养的作用。 方法 选取在我科室2013年6月～2014年4月实习的护生为对照组，2014年6月～2015年4月实习的护生为实验组。对照组采用传统教学法教学，实验组采用 PBL 教学，各50例。分别比较两组护生的出科考成绩、采用中文版批判性思维能力测量表（CTDI-CV）对两组护生的批判性思维能力进行评价、比较带教老师对两组护生综合能力满意度。 结果 实验组护生在出科考成绩、批判性思维能力明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义[分别为（87.68±6.67）vs （82.78±5.42），（296.50±30.70） vs （277.24±30.75），P<0.05]；带教老师对护生综合能力评价满意度也明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义[分别为（51.80±7.91） vs （44.60±6.89），P<0.05]。 结论 肝胆外科护生实习采用PBL教学法有助于提高学生的临床思维能力，可以有效提高学习效果。

[关键词] 肝胆外科；PBL 教学法；传统教学法；临床思维能力；教学效果

[中图分类号] R-4；G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）27-0134-04

PBL教学在医学教学中是以病例案例为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是以学生为中心的教学方式。PBL 强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；护生实习中的PBL教学将实习者与病人案例结合起来，使护生投入到病历问题情景中，以小组的形式合作和探究来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。其目的在于培养学生自主学习和解决实际问题的能力，建构医患关系人文关怀，提高教学满意度和教学效果[1-2]，提高实习生的临床思维能力。

医学教学的目的是将学生培养成能独立从事临床工作的合格医生。因此，学生的临床思维和技能培养是医学高等教育的重点[3]。在各医院都在进行护理带教方面的教学改革的大环境下，PBL教学法在临床带教中不断完善发展的情况下，本科室作为我院的优质护理服务示范病房，对护理实习生带教方面重视，带教的模式和方法得到院领导的认可，同时对带教模式和方法也在不断的探讨，以利于更好的培养护理专业人员。本文对PBL教学法和传统带教在护生实习中对提高学生的临床思维能力进行比较，为我院肝胆外科的护理带教在今后的选择带教方式提供数据支持。本文选取2013年6月～2015年4月于我院实习的100例护理专业学生为研究对象进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

我科室为优质病房，接收的实习生有来自省内外医学高校的护理本科和专科生，大部分高校每年6月份安排护理专业进医院实习，第二年4月返校，期间轮流在不同科室实习，进点实习学生均为完成专业课程，为确保数据的可比性，本文选取对象为温州医科大学护理本科专业实习生。选取2013年6月～2015年4月共计100名实习生，在本科室实习时间为1个月，均为女生；将2013年6月～2014年4月期间护生列为对照组，年龄19～21岁，平均（20.5±0.9）岁；2014年6月～2015年4月期间列为实验组，年龄19～21岁，平均（20.4±0.7）岁，各50例，两组护生在性别、年龄、学历等基本资料方面统计比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统的带教模式进行教学，护士长根据我科室的特点和实习要求制定教学，制定实习计划，完成相应的实习任务。第一阶段熟悉科室：由总带教老师给实习生介绍各个带教老师的特点，介绍科室特色，科室常见的病种、科室成员（科室主任、医生）、科室环境、物品放置、介绍科室排班，强调安全护理教育、常用器械操作以及常见药物介绍（包括作用、注意事项、不良反应）[4]。第二阶段为带教老师带领实习生演示操作阶段，护生通过带教老师对病人各项护理操作观看和指导，学会熟悉流程和操作要点，能够完成日常各项操作。第三阶段为独立操作期，带教老师对护生在实际护理过程中出现的错误进行纠正指导，并且护生能独立完成各项护理，同时要求对实习期间进行回顾和总结[5]。实习结束进行统一考核。

1.2.2 实验组 采用PBL教学护理带教，由科室护士长带领带教老师组建PBL实习小组，建立带教老师和实习生相互了解和合作，促进小组互相合作和信任，每组实习中挑选出一名小组长，由带教老师组织PBL带教活动。PBL带教实习方案由科室护士长负责定制和监督，带教老师落实护生PBL的实习实践。第一阶段和对照组一样。第二阶段起采用PBL教学方式，护士长和总带教老师整理本科室常见的病种护理案例，并编写大纲，以本科室常见病种为例：胆囊结石、甲状腺疾病、胆道结石等。在PBL教学中由小组长记录同学们在实习过程中发现的问题、需要解决的问题以及想法，最后由带教老师和小组确定问题要点[6-7]。如以护理胆道结石为例，胆道结石的围手术期护理，腹部特征的观察，术后并发症的观察和护理，术后引流管的护理与癌症患者进行交流的注意事项及如何对其进行心理护理等以及出院的相关宣教问题。在为患者提供护理服务的过程中，与患者接触、与患者交流，深入了解患者的病史，关系患者的内心情绪，围绕小组讨论形式进行查询相关资料，分析、思考、解决问题；并结合病例与患者实际的病况结合起来讨论，达到理论与实践相结合的目的，提高护生的临床思维能力[8]。实习结束时进行统一考核。

1.3 效果评价

1.3.1 肝胆外科护理实习理论知识掌握程度 由本科室自行设计考核试卷，在入科和出科考分别对护生进行统一考核，包括肝对胆外科护理的理论知识、基础护理知识、专业知识、技能操作、案例分析等。总分100分，分数越高，代表护生掌握知识程度越好。

1.3.2 护生临床思维能力的评分 采用彭美慈等[9]修订的判断性思维能力（中文版）测量表（CTDI-CV）对护生在入科和出科分别进行一次测评，采用Likert 6级计分[10]，每条目最低1分，最高10分，总分70～420分，CTDI-CV测量表包含寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判思维的自信心、求知欲、认知成熟度共7维度70条目。Likert 6级计分<210分时，批判性思维能力为负性；CTDI-CV测量表条目总分211～279分时，批判性思维能力为评判性思维倾向性不明；CTDI-CV测量表条目总分280～349分时，批判性思维能力具有正性评判性思维；CTDI-CV测量表条目总分≥350分时，批判性思维能力具有强的评判性思维；CTDI-CV测量表各维度得分≤30分时，批判性思维能力具有负性特质；CTDI-CV测量表各维度得分31～39分，批判性思维能力批判性思维倾向性不明；CTDI-CV测量表各维度得分40～49分，批判性思维能力具有正性特质表现；CTDI-CV测量表各维度得分≥50分，批判性思维能力具有有强的特质表现[11]。

1.3.3 带教老师对护生综合能力满意度评价 护生出科时要求带教老师对护生综合能力进行评价，评价内容包括护生自学能力、理论知识扎实度、善于提出问题、分析问题能力、动手能力、护理技术操作熟练、师生间互动交流、探索解决问题的能力、同学之间的协调能力、分享内容建设性、拟定学习目标的能力[12]。共11条目，每条目采用Linker 5计分法[13]，每条目最低1分，最高5分，总分10～55分，总分越高，代表带教老师对护生综合能力越满意[14]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学分析软件进行数据统计分析，描述性分析以频数表、百分率或构成比描述；计量资料以均数±标准差（x±s）表示；组间比较，定性资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用t检验（组间进行方差齐性检验，以α=0.05作为检验水准，方差不齐时进行校正的t检验），不符合正态分布用Mann-Whitney秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组护生入科时和出科时考试成绩比较

分别对两组护生在入科时和出科进行测试，考试内容包括胆外科护理的理论知识、技能操作考核、案例分析等，采用笔试和操作组合进行考试；通过统计分析发现两组护生在入科时无显著性差异（P>0.05），出科时实验组得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），对照组和实验组出科时均有显著提高（P<0.05）。见表1。

2.2两组护生教学前后CTDI-CV评分比较

对两组护生通过彭美慈等修订的判断性思维能力（中文版）测量表（CTDI-CV）统计发现：两组护生在入科时寻找真相方面无统计学意义（寻找真相P>0.05），求知欲方面求知欲在入科出科组内组间比较均P<0.05，说明两组护生求知欲均得到提高；在开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维自信心、认知成熟度方面实验组得分均高于对照组，Likert 6级总分实验组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

2.3带教老师对两组护生综合能力满意度评价情况

对两组护生通过彭美慈等修订的判断性思维能力（中文版）测量表（CTDI-CV）统计发现：带教老师对两组护生在实习阶段的综合能力的表现，采用Linker 5计分法得出实验组的总分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 肝胆外科实习中运用PBL教学法能提高护生实习过程中的知识掌握率

在肝胆外科实习过程中使用PBL教学方法对护生进行本科室案例为基础的小组讨论教学和探讨启发教学，使得学生主动发挥核心作用[15]，以学生为主体，在带教老师引导下调动护生的积极性，融入到临床护理实践中去，能有效的完成实习任务。本科室多以肝胆、胰、胃肠、甲状腺等疾病为主，以往是采用传统带教模式，虽然传统带教模式能够完成实习内容，但很难发挥实习生学习的主动性和积极性，只是被动的接受专业知识和操作技能[16]。本研究采用的PBL带教模式除了很好的完成实习内容外，还能提高实习生学习的主动性和积极性，通过小组成员相互合作和探讨，加深了实习内容的认识，拓宽了知识面，提高综合分析能力，有益于临床思维能力的培养[17-18]。本研究中，实验组和对照组在入科时的考核相差不多，但是在出科考核PBL实验组总成绩明显高于传统教学法组。

3.2 PBL教学法提高护生的临床判断性思维能力

通过对护生进行彭美慈等修订的判断性思维能力（中文版）测量表（CTDI-CV）发现，两组护生在临床判断性思维能力方面均有提升，但是PBL教学法的实验组在判断性思维和各维度明显提升较对照组高很多，说明使用PBL教学方法效果显著。因为PBL教学是带教老师通过临床病例进行探究，让小组一起合作探索解决问题，让护生能真正的投入到探索的思维空间，临床的思维能力得到启发，在探索解决问题的过程中临床判断性思维在不断的发展。

3.3 PBL教学法提高带教老师对护生满意度

PBL教学法对带教老师提出了更高的要求，不仅需求丰富的日常带教经验，对护生也提出了更高的要求。PBL教学能使得护生提高发现问题和探索问题的能力。通过对11项指标调查问卷结果进行Linker 5计分法的后，发现实习带教老师对护生在以上方面的评价高于对照组。

总之，在医学教育中运用PBL教学与传统教学模式比较有着独特的优势和推广价值，但PBL 还将面临诸多挑战，需要不断改进和完善[19]。有些医院忙于应付表面文章，认识较浅薄，没有深入真正推广应用，没有真正做到具体问题具体分析因材施教。PBL教学已经在医学的教育中实施教学模式越来越发挥着重要的一种教学模式，特别是在台湾中山医学大学以及附属医院PBL教学值得我们借鉴。在医学教学中实施 PBL 教学模式是医学教育改革的发展趋势，也值得在医院护生带教中进行推广[20]，在肝胆外科护生实习中开展 PBL 带教具有一定的优越性和现实意义，适合目前的医学教学资源状况。

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（收稿日期：2016-05-13）