静脉麻醉和腰-硬膜外麻醉对髋关节置换术患者血流动力学和血液流变学指标的影响

安玉明



静脉麻醉和腰-硬膜外麻醉对髋关节置换术患者血流动力学和血液流变学指标的影响

安玉明

目的：比较髋关节置换术行静脉全麻和腰-硬膜外麻醉患者的血流动力学和血液流变学指标变化。方法：92例髋关节置换术患者按随机数字表法分为静脉全麻组和腰-硬膜外麻醉组，每组各46例。静脉全麻组行气管内插管后微量泵静脉给予瑞芬太尼(0.1-0.5μg/kg/h)和丙泊酚(4-6mg/h)，腰-硬膜外麻醉组行L2-3腰-硬膜外穿刺给药予0.5%左布比卡因2ml。对比两组麻醉前(T0)、麻醉5min(T1)、麻醉30min(T2)及术后5min(T3)、30min(T4)的血流动力学和血液流变学指标以及药物起效、阻滞完成时间和麻醉并发症发生率的差异。结果：两组T0血流动力学及血液流变学指标差异无统计学意义(P>0.05)。腰-硬膜外麻醉组T1、T2、T3、T4时血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)均明显高于静脉全麻组(P<0.05),全血黏度、全血还原黏度、血浆黏度亦明显高于静脉全麻组(P<0.05)。腰-硬膜外麻醉组内各时相的BP、HR、SPO2、全血黏度、全血还原黏度、血浆黏度均无明显差异(P>0.05)；而静脉全麻组内各时相上述各指标均存在明显差异(P<0.05)，T1-T4均低于T0(P<0.05)。同时，腰-硬膜外麻醉组麻醉起效时间、阻滞完全时间短于静脉全麻组(P<0.05)。两组均未发生药物不良反应和麻醉并发症。结论：髋关节置换术患者采用腰-硬膜外麻醉更合适。

髋关节置换术；静脉麻醉；腰-硬膜外麻醉

髋关节置换术的临床应用增多，有效地改善了患者生活质量[1]。但髋关节置换术创伤大，术中失血较多，对于合并高血压、心脏病的中老年患者，其血流动力学和氧代谢会受到较大影响，从而导致生理储备功能显著降低，对手术和麻醉的耐受性降低，也使麻醉风险明显增加[2]。气管内插管静脉全麻与腰-硬膜外麻醉都是临床常用麻醉方式，效果良好。本研究旨在比较两者在髋关节置换术中对患者血流动力学和血液流变学相关指标等的影响，为换髋患者选择更为合理的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 对象和分组

选取2012-03-2015-02本院收治的92例行髋关节置换术患者，按随机数字表法分成静脉全麻组和腰-硬膜外麻醉组，每组各46例。腰-硬膜外麻醉组男25例，女21例；年龄46-75岁，平均(55.89±12.58)岁；静脉全麻组男26例，女20例；年龄45-73岁，平均(54.93±11.62)岁。所有患者均根据临床症状及影像学检查确诊；排除意识障碍、对手术不能耐受、麻醉禁忌症、沟通障碍、精神类疾病病例。两组年龄、性别、ASA分级[3]、基础疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，(表1)。患者及家属对本次研究均知晓同意，并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法

两组入院后均针对患者的合并性疾病行对症治疗，达手术条件后行择期手术。

静脉全麻组：先给予芬太尼2-3μg/kg、依托咪酯0.2mg、顺式阿曲库铵0.1mg(均为江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号国药准字分别为H20113508、H32022379、H20060869)，咪达唑仑0.1mg(江苏恩华药业股份有限公司生产，批号为国药准字H20113433)行诱导麻醉，诱导成功后，在严密监测生命体征下进行气管插管，将呼吸频率控制在12次/min后，给予瑞芬太尼0.1-0.5μg/kg/h(国药集团工业有限公司廊坊分公司生产，国药准字H20123422)和丙泊酚4-6mg/h(西安立邦制药有限公司生产，批号为国药准字19990282)静脉微量泵给药，以维持术中麻醉；手术结束后立即停止给药，待患者呼吸恢复后，给予氟马西尼0.01mg/kg(浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号为国药准字H20063822)一次性静注。

腰-硬膜外麻醉组：患者健侧卧位，L2-3之间硬膜外穿刺成功后，经穿刺针置入腰麻针至蛛网膜下腔，见脑脊液顺利流出后，取0.5%左布比卡因2ml(珠海润都制药股份有限公司生产，批号为国药准字20050403)与10%葡萄糖1ml混合后经尾侧注入，后经头端置入硬膜外导管，协助患者改为平卧位，根据术中需要控制麻醉药物的剂量，使麻醉平面维持在T10以下。硬膜外导管留置48h。

1.3 观察指标和方法

于两组患者麻醉前(T0)、麻醉5min(T1)、麻醉30min(T2)、术后5min(T3)、术后30min(T4)检测血流动力学指标和血液流变学指标，同时观察记录麻醉起效时间、阻滞完成时间，并统计各组麻醉并发症的发生率。

1.3.1 血流动力学指标：包括血压(SBP、DBP)、心率(HR)和血氧饱和度(SPO2)；通过颈内静脉穿刺置管，采用飞利浦MP-50型多参数床边监护仪监测。SBP正常值:90-139mmHg(12-18.5kpa)，DBP正常值:60-89mmHg(8-11.8kpa)，HR正常值：60-100次/min，SpO2正常不低于94%。

1.3.2 血液流变学指标：均肘前静脉采血5ml(枸橼酸钠抗凝)，其中3ml全血采用北京普利生公司LBY2N6A型锥板式表观黏度仪检测高、低切表观黏度及采用温氏法测定红细胞压积(Hct)。另2ml离心(3 000r/min)10min,取上清检测血浆黏度。

1.3.3 麻醉并发症：包括上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻、低血压、高血压、心律失常、心肌缺血、术后恶心呕吐和误吸。严密监测患者各项体征，注意维持呼吸和循环功能稳定，直至麻药阻滞神经的作用完全消退。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组血流动力学指标变化

两组T0时各指标差异均无统计学意义(P>0.05)；腰-硬膜外麻醉组T1、T2、T3、T4各指标均明显高于静脉全麻组(P<0.05)。静脉全麻组组内各时相各指标均存在明显差异(P<0.05)，T1-4较T0明显降低(P<0.05)；而腰-硬膜外麻醉组组内各时相各指标值无明显变化(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时相血液流动力学指标比较±s)

注：与同组T0时比较，1)P<0.05

2.2 两组血液流变学指标变化

两组T0时各指标差异无统计学意义(P>0.05)。腰-硬膜外麻醉组T1、T2、T3、T4各指标均明显高于静脉全麻组；静脉全麻组组内各时相各指标值差异均有统计学意义(P<0.05)，T1-4较T0明显降低(P<0.05)；而腰-硬膜外麻醉组组内各时相各指标值则无明显变化(P>0.05)。见表3。

2.3 两组起效时间、阻滞完成时间及麻醉并发症

腰-硬膜外麻醉组麻药起效时间和阻滞完成时间均显著短于静脉全麻组，且药物用量显著少于静脉全麻组，差异均有统计学意义(P<0.01,表4)。手术期间两组均未发生麻醉并发症。

表3 两组不同时间点血液流变学指标比较均=46)

注：与同组T0时比较，1)P<0.05

表4 两组麻醉起效时间、阻滞完成时间及麻醉药用量均=46)

3 讨 论

气管内插管静脉全麻是髋关节置换术患者常用的麻醉方式，但其起效慢且用药剂量大，患者术后苏醒时间延长，且气管插管属侵袭性操作，置管过程中常给呼吸道造成较明显的刺激而引起血流动力学的波动，增加麻醉的风险[4]。手术麻醉方式的选择应注意保证血流动力学指标的平稳和维持正常的血液黏度，以期达到较佳的治疗效果。腰-硬膜外麻醉是近年来常见的麻醉方式，对患者的影响存在争议[5，6]。有研究[7，8]认为，其虽有较佳的麻醉镇痛效果，但对机体的血流动力学及血液黏度的不良影响较为明显，但也有研究得出相反的观点，认为其具有较佳的控制血流动力学和血液黏度的效果。腰-硬膜外麻醉起效快、阻滞完善、药物用量少，且其良好的肌松效果有利于术野的暴露和手术安全性；同时，该麻醉方式还可术中追加麻醉药剂量，以延长麻醉时间和调节麻醉平面[9，10]。本文结果也验证了上述结论。因此近年来越来越多地被应用于髋关节置换术中。

本研究重点比较了气管内插管静脉全麻和腰-硬膜外麻醉对髋关节置换术患者血流动力学及血液流变学指标的影响，结果显示术中(T1、T2)和术后(T3、T4)静脉全麻组SBP、DBP、HR、SPO2、全血黏度、全血还原黏度、血浆黏度均明显低于腰-硬膜外麻醉组。而同组内各指标不同观察时间点分析结果表明静脉全麻组术中及麻醉后SBP、DBP、HR、SPO2、全血黏度、全血还原黏度、血浆黏度均明显低于麻醉前，而腰-硬膜外麻醉组术中及麻醉后各指标与麻醉前比较无明显差别。原因可能为腰-硬膜外麻醉具有腰麻和硬膜外麻两种麻醉方式，其起效快的共同特点可在短时间内阻断患者的感觉神经和运动神经，从而使创伤性刺激向中枢的传导很快被抑制，机体出现应激反应较少较轻，能使内环境保持较为稳定状态[11]；气管内插管静脉全麻则不能彻底阻滞盆腔内的神经丛，患者在手术过程中易出现心率加快、血压大幅波动等情况，可能破坏机体内环境稳定性[12]。

综上，与气管内插管静脉全麻比较，腰-硬膜外麻醉对髋关节置换术患者血流动力学指标和血液流变学指标影响更小，因而可更有效地维持机体内环境稳定，使麻醉质量和安全性更有保障，是更为合适的临床麻醉方式。

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本文作者简介：

安玉明(1968-)，女，汉族，副主任医师，主要从事临床麻醉工作

1 刁华海，陈建伟，徐 杰．髋关节置换术围手术期心脑血管事件相关性研究[J]．安徽医药，2013，17(6)：1 018-1 019．

2 段 波，黄 胜，刘 峰，等．欧普乐喉罩用于髋关节置换手术的临床观察[J]．重庆医学，2015，44(5)：652-654．

3 费 悦，王乐毅，钟泰迪.影响患者手术心肺复苏成功率的因素分析[J].中华医学杂志，2014，94(01)：18-21.

4 马行军，孙朝亚．喉罩与气管插管全麻在老年患者全髋关节置换术中的对比研究[J]．齐齐哈尔医学院学报，2014，35(12)：59-60．

5 李 岩，谭 萍，贾国龙，等.腰硬联合麻醉用于高龄患者髋关节置换手术的临床观察[J].中华全科医学，2011,2(27)：112.

6 Yucle A,Gulhas N,Aydogan MS,et al.Single intrathecal fentanyl for combined spinal anesthesia confers no advantage over hemodynamic effects in elderly patienrs[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(2):207-212.

7 高兆安.腰硬联合麻醉在高龄患者髋部手术中的应用[J].航空航天医学杂志，2011,22(5)：581-581.

8 邱志建，卢钊楷，韩全国.轻比重布比卡因单侧腰-硬联合阻滞在高龄髋关节手术的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2010,31(22)：3 597-3 598.

9 Macfane AJ,Pryn A,Litchfield KN,et al.Randomunsed controlled trial of conbine spidural vs,spinal anaesthesia for elective caesarean section:vasopressoe requirements and cardiovascular changes[J].Eur J Anaesthesiol,2009,26(1)：47-51.

10 Davis FM,Mcdermott E,Hiekton C,et al.Influence of general an esthesia on haemostasis during total hip arthroplasty[J].Br J Anaesth,2009,17(18):184-185.

11 邓红洲．腰硬联合麻醉在髋关节置换术中的临床效果研究[J]．中国中医药咨讯，2011，3(18)：141-142．

12 赵燕敏，牟俊英，刘川鄂．全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的临床效果观察[J]．中国医药导报，2013，10(1)：90-92．

Effects of Intravenous Anesthesia and Lumbar Epidural Anesthesia on Hemodynamics and Hemorrheology in Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty

An Yu-ming

Department of Anesthesiology,Shunyi Hospital of Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital，Beijing 101300,China

Objective: To compare the changes of hemodynamics and hemorrheology in patients undergoing intravenous general anesthesia and lumbar epidural anesthesia during hip arthroplasty. Method: Ninety-two patients undergoing total hip arthroplasty were divided into intravenous general anesthesia group and lumbar-epidural anesthesia group by random number table. Intravenous general anesthesia group received intravenous administration of remifentanil 0.1-0.5μg/kg/h and propofol 4-6mg/h after tracheal intubation, and L2-3 lumbar-epidural puncture with 0.5% bupivacaine left 2ml. The hemodynamics and hemorheological parameters of the two groups before and after anesthesia (T0), 5min (T1), 30min (T2) and 5min (T3), 30min (T4) lag time and the incidence of anesthesia complications were analyzed. Results: There were no significant differences in hemodynamics and hemorheology between the two groups in T0(P>0.05). Blood pressure (BP), heart rate (HR), the whole blood viscosity, whole blood reduced viscosity and plasma viscosity in lumbar-epidural anesthesia group were significantly higher than those in intravenous anesthesia group on T1,T2,T3,T4(P<0.05). There were no significant differences in BP, HR, SPO2, whole blood viscosity, whole blood reduced viscosity and plasma viscosity in the lumbar-epidural anesthesia group on T0-T4(P>0.05), but the above indexes in the intravenous anesthesia group were significantly different,indexes on T1-T4were lower than T0(P<0.05). The time of onset of anesthesia was shorter in the group of epidural anesthesia than that in the group of intravenous anesthesia (P>0.05), and the difference was significant (P<0.05). Adverse drug reactions and anesthetic complications did not occur in either group. Conclusion: Lumbar-epidural anesthesia is more appropriate in patients undergoing hip arthroplasty.

Hip arthroplasty; Intravenous anesthesia; Lumbar-epidural anesthesia

北京中医医院顺义医院麻醉科，北京 101300

本文2016-07-26收到，2016-10-11修回

R614.2;R318.17

A

1005-1740(2016)04-0053-05