重症急性胰腺炎并发症患者的心率变异性

赵 波 张黎军



重症急性胰腺炎并发症患者的心率变异性

赵 波 张黎军*

目的：回顾性分析重症急性胰腺炎(SAP)患者并发胰腺感染坏死(IPN)和多器官功能障碍综合征(MODS)时的心率变异性(HRV)。方法：67例SAP患者，根据并发症发生情况分为无并发症组(对照组，n=32)、并发IPN(IPN组，n=21)和并发MODS(MODS组，n=14)，所有患者入院后检测24h HRV，比较各组时域指标[R-R间期的标准差(SDNN)、每5min R-R间期平均值的标准差(SDANN)、相邻R-R间期之差的均方根(RMSSD)、相邻R-R间期相差≥50ms占总窦性心搏的百分数(PNN50)]和频域指标[极低频带(VLF)、低频功率(LF)、高频功率(HF)、标准化低频功率(nLF)、标准化高频功率(nHF)、低频/高频比值(LF/HF)]。统计学分析组间差异。结果：与对照组比较， IPN组SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、LF、nLF和LF/HF显著降低，VLF和nHF显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；但HF组间差异无统计学意义(P>0.05)。与IPN组比较，MODS组 SDANN、RMSSD、LF、nLF和LF/HF 显著降低，VLF和nHF 显著升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；但SDNN、PNN50和HF的组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：SAP并发IPN或MODS患者的HRV水平变化可作为临床辅助诊断指标之一。

重症急性胰腺炎；多器官功能障碍综合征；胰腺感染坏死；心率变异性

急性胰腺炎(AP)是由多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床上根据病情进展分为轻症急性胰腺炎(Mild Acute Pancreatitis, MAP)和重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)。SAP约占AP总数的10%-20%[1]，其临床常见的并发症主要有胰腺感染出血坏死(Infected Pancreatic Necrosis, IPN)和多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS)[2，3]。有研究[4]表明，SAP患者因IPN和MODS的病死率分别超过30%和54%。因此早发现SAP并发症，并进行有效干预有重要的临床意义。

心率变异性(Heart Rate Variability, HRV)是反映心脏自主神经功能活性的一组定量指标[5]，也是反映自主神经系统失衡，判断心脏疾病的预后标志[6]。HRV还与炎症反应和炎性疾病的严重程度关系密切，如在感染性休克患者形成MODS之前HRV诸多指标均显著低于正常水平[7]；病情危重的心脏病患者HRV相关指标降低与患者生存率存在显著负相关[8]。但目前，SAP患者并发IPN或MODS时HRV指标的变化尚少见报道。本文检测分析SAP并发IPN或MODS患者24h HRV时阈指标和频阈指标的变化，为SAP并发IPN和MODS的早期发现和早期干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2010-01—2015-12在本院确诊为SAP且住院患者67例，诊断依据中华医学会消化病学分会2004年制定的SAP临床诊治指南[9]，并排除：(1)慢性胰腺炎者；(2)心律不齐者；(3)已经存在器官功能衰竭者；(4)使用起搏器者；(5)冠心病、扩张性心肌病、心衰、高血压、甲亢，有心肌梗死病史者以及因其它因素导致自主神经病变者。其中，男38例，女29例，年龄23岁-79岁，平均49.6±26.2岁。主要病因分布：胆结石等胆道疾病29例(43.28%)，长期过度酗酒12例(17.91%)，高血脂17例(25.37%)，其它9例(13.43%)。 本研究征得患者知情同意，并经武汉大学人民医院伦理委员会批准，所有患者都接受SAP诊治指南的标准化治疗。

1.2 分组

67例SAP患者根据并发症发生情况分为无并发症组(对照组，n=32)、并发IPN(IPN组，n=21)和并发MODS(MODS组，n=14)。 IPN 诊断依据：患者出现严重腹痛，腹膜刺激症状明显，外周血白细胞计数增高(>10.00×109/L)，并通过影像学诊断发现腺周弥漫性无增强区域内出现气体影[10]。MODS诊断依据：SAP患者在发生严重感染、胰腺受损等的同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能障碍或衰竭[11]。三组患者年龄、性别、发病时间等差异无统计学意义(P>0.05)，但病程有差异，MODS组显著长于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者一般临床资料比较

注：与对照组比较，1)P<0.05

1.3 HVR监测方法和指标

所有患者入院后采用深圳力恒捷公司EDAN型心电记录仪连续监测24h HRV，记录时间均为上午8:00—9:00到次日上午8:00—9:00，由专业医师检查和报告HRV中时阈和频阈指标数据，时域指标包括R-R间期的标准差(SDNN)、每5min R-R间期平均值的标准差(SDANN)、相邻R-R间期之差的均方根(RMSSD)和相邻R-R间期相差≥50ms占总窦性心搏的百分数(PNN50)。其中SDANN<50ms或RMSSD<15ms为心率变异性明显降低；RMSSD和PNN50反映心率速度变化。频域指标包括极低频带(VLF，参考值为0.0033Hz-0.04Hz)、低频功率(LF，即交感神经活性标志，参考值为0.04 Hz—0.15Hz)、高频功率(HF，即由迷走神经介导，反映呼吸变异，参考值为0.15Hz—0.4Hz)、标准化低频功率(nLF)和标准化高频功率(nHF)，nLF(或nHF)=100×LF(或HF)/(TP—VLF)，其中TP为总功率谱，单位为nU，以及LF与HF比值(LF/HF，反映交感神经和迷走神经活性平衡状态)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 三组患者24h HRV时域指标比较

三组间SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50水平差异有统计学意义(P<0.01)。两两比较， IPN组SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50均较对照组显著降低，差异有统计学意义(t=3.28、3.57、2.94、2.83，P<0.05或P<0.01)；MODS组中SDANN、RMSSD较IPN组更低，差异亦有统计学意义(t=2.36、2.55，P<0.05)，但两组SDNN和PNN50差异无统计学意义(t=0.85、0.88，P>0.05)。见表2。

表2 三组SAP患者HRV时域指标比较

注：与对照组比较，1)P<0.05，2)P<0.01；与IPN组比较，3)P<0.05

2.2 三组患者24h HRV频域指标比较

三组间VLF、LF、HF、nLF、nHF和LF/HF差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两两比较，IPN组LF、nLF和LF/HF显著低于对照组(t=6.94、3.06、3.14，P<0.01)，VLF和nHF显著高于对照组(t=4.91、6.84，P<0.01)，两组HF差异无统计学意义(t=0.62，P>0.05)；MODS组LF、nLF和LF/HF较IPN组更低(t=5.92、2.05、2.27，P<0.05或P<0.01)，VLF和nHF较IPN组显著升高(t=4.57、2.74，P<0.05或P<0.01)，两组HF差异亦无统计学意义(t=0.68，P>0.05)。见表3。

表3 三组SAP患者HRV频域指标比较

注：与对照组比较，1)P<0.05，2)P<0.01；与IPN组比较，3)P<0.05，4)P<0.01

3 讨 论

HRV反映窦性心律的心率波动程度。正常生理状态下，窦房结自律性调节受交感和迷走神经的双重支配，一旦这种交互协调作用失去平衡，会导致心率异常及心血管功能改变[12]，自主神经系统调节作用的减弱，会导致HRV降低。

SAP患者出现心律不齐，HRV减弱时，可能提示心源性猝死的发生[13]。因此，早期检测HRV并有效评估自主神经系统张力，可以早发现SAP患者一系列并发症的信息。以往研究发现SAP患者普遍存在HRV降低及心电图异常[14]，并称之为胰-心反射或胰心综合征。本研究侧重比较SAP患者并发IPN和MODS时HRV时域指标和频域指标的变化，结果显示 IPN组和MODS组时域指标全部降低，MODS组降低更明显。时域指标中SDNN包含了HRV各种频率成分，一般用来评估自主神经系统即交感和副交感神经总张力的大小，其水平下降是预测心血管事件的独立危险因素[15]，SDANN数值低于55ms，相关疾病患者出现死亡的危险性可增加20倍[16]。而文中SDNN显著降低，MODS患者SDANN已低于50ms，说明IPN和MODS患者交感神经和迷走神经均衡性破坏，心脏自主神经功能受损，同时迷走神经张力的下降，机体发生室颤的阈值下调，冠状动脉痉挛风险增加，心源性猝死的机率上升。本文结果中显示，相对于对照组HRV频域指标，IPN组LF、nLF和LF/HF均有下降，VLF和nHF则升高；MODS组LF、nLF、LF/HF较IPN组降低更为显著，VLF和nHF较IPN组升高幅度更明显。提示IPN和MODS患者频域指标的低频段和高频段能量均有不同程度减少，特别是迷走神经的张力降低，导致其对交感神经张力的对抗减弱，而交感神经活动占优势，可使心肌电活动不稳定，从而增加折返性心动过速或心室颤动的危险性，严重损害心脏自主神经通路。有研究[17，18]对频域指标的预后作用表明，MODS患者HRV明显降低时，VLF能预测患者28天的死亡情况；还有研究[19，20]]发现，监测癌症患者，如肝癌、结肠癌、胰腺癌患者的HRV，也能较好地预测患者病情严重程度。以上研究均说明HRV降低与患者危重病情及死亡率存在一定的相关性。

综上所述，HRV分析能早期发现IPN及MPDS病人的植物神经功能损害，了解交感神经和迷走神经平衡性，早期发现病人压力感受器的功能损害，客观反映病情严重程度及预后，且使用方便、容易重复，可作为临床诊疗中监测SAP严重并发症的有效指标。

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本文第一作者简介：

赵 波(1980—)，男，汉族，硕士研究生，研究方向：老年病学

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Correlational Research between Heart Rate Variability Change and Complications of Severe Acute Pancreatitis

ZHAO Bo，ZHANG Li-jun*

Department of Geriatrics, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China；*Corresponding author

Objective: To evaluate the heart rate variability change (HRV) on major complications of severe acute pancreatitis(SAP) in acute phase, namely, infected pancreatic necrosis (IPN) and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and the clinical value of HRV. Method: 67 SAP cases were selected and divided into 21 SAP patients complicated IPN group, 14 SAP patients complicated MODS group and 32 Non-IPN and MODS group with the standard of existence of complications such as IPN or MODS. Measurement and analysis of heart rate variability was performed within 24h of in hospital to compare with the HRV of different groups. The concrete index contained SDNN, SDANN, RMSSD, PNN50, VLF, LF, HF, nHF, nLF, and LF/HF, and statistical analysis was applied to evaluate HRV specificity of SAP complicated with IPN or MODS. Results: Compared with the matched group, SAP complicated with IPN group patient SDNN, SDANN, RMSSD, PNN50, LF, nLF and LF/HF were significantly lower, VLF and nHF were significantly higher (P0.05 orP<0.01), but HF between IPN group and matched group had no statistical difference(P>0.05). Compared with SAP complicated with IPN group, SAP complicated with MODS group patient SDANN, RMSSD, LF, nLF and LF/HF were significantly decresed, VLF and nHF increased more significantly(P<0.05 orP<0.01), but SDNN,PNN50 and HF between IPN group and matched group had no statistical difference(P>0.05). Conclusion: The levels of admission heart rate variability, as good predictors of IPN and MODS to indicate autonomic inbalance in treatment on SAP complicated with IPN or MODS, have an important significance in clinical diagnosis and therapeutic intervention.

Severe acute pancreatitis; Multiple organ dysfunction syndrome; Infected pancreatic necrosis; Heart rate variability

武汉大学人民医院老年病科，武汉 430060；*

本文2016-07-21收到，2016-09-28修回

R657.5+1

A

1005-1740(2016)04-0046-04