以胜任力为导向的妇产科临床实践教学改革

张菲菲，陆佳琦，鹿 欣，李大金，徐丛剑

·医苑·

以胜任力为导向的妇产科临床实践教学改革

张菲菲，陆佳琦，鹿 欣，李大金，徐丛剑

（复旦大学附属妇产科医院，上海200011）

临床实践教学是医学教育培养质量的关键环节。如何培养适应当代医疗卫生服务需求的医生是医学教学改革中亟待解决的问题。复旦大学附属妇产科医院在2014级住院医师规范化培训8名学员中初步探讨了以胜任力为导向、多种教学形式相结合的妇产科教学方式，包括小组讨论、模拟教学、翻转课堂、文献阅读、TBL等多种教学形式，取得了良好的教学效果，能达到相应的培训目标，有一定的推广价值。

胜任力；临床实践；教学改革；医学教育

妇产科学是一门实践性和应用性很强的临床医学学科。在临床实践中，经常会涉及社会伦理、隐私保护等特殊问题；同时，复杂的医患关系也让妇产科学的临床教学遭遇前所未有的阻力。如何让刚刚踏入临床工作的住院医生，尤其是参加住院医师规范化培养的医生们尽快提高临床能力、适应临床工作，提高岗位胜任力，这需要教育部门的不断摸索和改革，找到行之有效的课程模式并用于临床教学，让住院医师通过不同阶段的持续学习，从初学者开始，进而胜任、精通，最终成为顶尖专家。

一、妇产科临床实践教学课程模式发展历程

1910年“Flexner报告”以学科为中心的课程模式首次将现代科学引入医学教育课程中[1]，迄今世界高等医学教育已经走过了百年历程。随着时代的发展，这种过分强调独立学科知识的记忆，缺少与临床实际、社会因素等联系的课程模式受到越来越多的怀疑和批评。20世纪70年代，整合课程（integrated curriculum）模式和以问题为基础的学习（problembased learning，PBL）课程模式随着时代发展应运而生。这些教学方式旨在通过整合课程融化独立学科间的壁垒，促进学科之间的交叉，将理论教学和临床经验相结合[2]。课程以学生为中心，采用小组活动方式学习某学科复杂环境中涉及多方面的一个现实问题的解决方案[3]。但通过多年的实践，这种课程模式在教授学

生解决复杂医学问题，增加他们临床实践能力方面的效果有限，对于其能力的培养和职业发展获益不多，课程中存在着不少问题[4]，如缺乏大量有能力的指导教师、内向型的学生不愿参与讨论、大量编写“理想病例”、缺乏基本知识导致学生对话交流水平低下等等[4,5]。在复旦大学一项以全校本科生为样本的调查中发现，只有六成的学生能集中精力听讲，在课堂上积极提问和讨论的不足两成[6]。

2012年，美国媒体命名为MOOCs（Massive Open Online Course），国内称为慕课的大规模在线课程吸引了全球人的目光。MOOCs提供了高度自主性的、高效快速的知识传播方式，其动态的知识构建方式、多元的知识传播途径和人性化的学习过程使其大受欢迎。随着MOOCs的发展，出现了hMOOCs（hybrid MOOCs，译为混合MOOCs）也被称为MOOC3.0或翻转课堂（Flipped Classroom）。它将早期MOOCs进行了改进和提升，学生任选时间进行课本知识的学习，师生面对面的课堂时间用于支持学生的“探究性学习”：研讨、讨论和自主研究。这种方式直接增加了师生的互动和个性化沟通，让学生更主动地获取知识，教师也从一个知识的传输者转变为“引导者”，引导学生去运用知识解决问题[7]。

团队合作学习（Team-Based Learning，TBL）是一种将理论学习和协同合作学习的方法结合在一起的教学形式。它将学生学习目标从简单的获取知识转变为掌握学习的方法，将学习到的知识运用到实践中。与翻转课堂类似，这种教学方式将老师的角色转变为辅导者，帮助学生去探索知识、运用知识。TBL教学将学生分为若干小组，小组合作完成课程预习和课前测试，并以小组为单位进行课程中的讨论、演示和报告总结，与老师和其他团队进行互动，使学习过程形成一个连贯的整体。在复旦大学临床医学专业进行的相关研究中发现，TBL较传统授课方式在教学效果和学生反馈方面有显著的提高[8]。

以胜任力为导向的教学是第三代国际医学教育改革的核心内容之一[9]，其注重对核心素质的挖掘和开发。这种课程模式并不排斥以往的课程模式，它将确立岗位胜任力的要求转变为人才培养目标，然后在培养方法上取长补短，综合以学科为中心、整合课程以及PBL等各种课程模式与方法的优点，使岗位胜任力成为可以培训和评估的重要能力，从而为实现住院医师岗位胜任力的大目标服务[10]。

二、目前妇产科临床实践教学现状和问题

（一）国家法律法规的影响

新形势下，国家出台的各项法律法规给临床实践教学带来了新的挑战。《中华人民共和国执业医师法》和《侵权责任法》等法律法规明确了各类别各级别医务工作者在医疗过程中应该承担的法律责任和需要遵守的行为规范。但是，那些刚刚跨出大学校门进入到规范化培训基地的年轻住院医生们还没有经过执业医师考核，他们需要1-3年的临床工作实践、经过执业医师考核才能获得医师执照。这些住院医生在获得执照前的医疗活动是没有完善的法律法规进行规范和保护的。恰恰在这个临床实践学习阶段最容易产生医患冲突和矛盾，一旦出现问题，在现行法律下就会被视为“非法行医”。

《中华人民共和国高等教育法》规定高等医学教育中最重要的一个学习阶段就是临床教学阶段，必须加以重视。但实际情况却是缺乏相关法律法规细则保证这一临床教学的顺利进行。《医学教育临床实践管理暂行规定》也单向性地对未获得执照的这些医学学员的医学实践权利进行了限制性的规定，如何让规培学员熟悉这些与切实利益密切相关的法律法规，如何正确地看待这些法律法规并在它们的指导下进行合适的诊疗是摆在我们教学管理部门面前的一个亟需面对的问题。

（二）医患关系和伦理的影响

根据萨斯-荷伦德模式上发展起来的现代医患关系的模式包括主动-被动模式、指导-合作模式以及互相参与模式。目前指导-合作模式是国外医患关系的基础，而大家期望达到的理想的医患关系应该是“互相参与模式”。但在国内，由于紧张的医患关系，导致无法建立起有效的医患沟通，医务人员和患者各自都存在着严重的戒备心理。同时，妇产科的临床实践通常涉及患者的隐私，患者通常以无教学义务和责任拒绝规培医师的诊治，对于男性妇产科医师的抗拒尤为强烈。初次接触临床操作的规培住院医师通常动作不熟练、不熟悉操作常规，容易引起患者的反感。基于这些原因，这些住院医师的学习工作积极性较过去大大降低，影响了医学临床教学的效果。为此，我们对复旦大学附属妇产科医院的医患纠纷进行了统计，大约90%的纠纷是由于缺乏有效沟通引起的。在医学教学中如果重视对这些学员进行协调沟通能力、医德等方面的系统培训，会有效地避免医患纠纷同时也能提高

学员的核心能力，提高教学效果。

（三）教学基地的影响

教学基地每年都要承担大量的教学任务，但在临床实践教学中，因临床带教医生自身工作繁忙，有论文发表和申请课题压力，对教学关注度降低。同时，临床带教中采用传统的灌输-接受的教学方式，缺乏系统性的临床实践教学。在日常考核中，出现了重知识、技能这些外在能力的考核，缺乏对自我认知、协调沟通、职业道德等核心能力的考核和培养。作为教学基地，应正视这一现状，找到合适的方法来改善这一现状，培养一支能胜任现代临床教学任务的师资队伍。

三、以胜任力为导向的妇产科临床实践教学改革实践

鉴于目前妇产科临床实践教学的现状，妇产科学系根据自身实际情况，开始以胜任力为导向的妇产科临床实践教学的探索。目前国际上比较认同的临床医师胜任力是2001年美国医学研究生教育认证委员会（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）制定的临床医师“六大核心能力”：临床知识、病人诊疗、在实践中学习和成长、人际关系及沟通技巧、职业素养、在制度下的临床工作能力[11]。复旦大学附属妇产科医院人力资源科结合《中国医师宣言》，经过前期调查和分析以及妇产科具体情况，采用了妇产科临床医师胜任力模型：临床基本能力、掌握与运用医学知识、团队合作能力、医患沟通能力、医师职业精神与素质、基本公共卫生服务能力、信息与管理能力和学术研究能力，通过对全院医师抽样调查得出复旦大学附属妇产科医院的医师岗位胜任力现状。笔者根据人力资源科的调查结果，以胜任力培养为导向，采用翻转课堂和TBL结合的混合教学模式，运用模拟教学的方式提高规范化培养住院医师的临床实践能力和岗位胜任力。

（一）以胜任力为导向确定授课目标

本次临床实践教学改革的主体为已进入医院规范化培训基地的学员。在开始课程改革之前，结合前期人力资源科对医院实际胜任力的统计调查、规培学员的具体情况和国内外相关研究，确定了规培学员胜任能力培训目标（见表1）。各项能力再细分，按照了解、掌握和精通分为三个阶段。在规培学员的三年培养过程中，对学员进行动态管理，以这些能力为目标制定个性化的培训课程，并按照培训目标进行考核。

表1 规范化培养学员胜任能力培训目标

（二）建立优秀的师资队伍

实践中在政策上给予参与教学的带教老师行政奖励、职称晋升、经济补助等各方面的优惠政策，改变以往重科研、轻教学的现象。目前已经建立了一支由中高级职称医务人员组成的骨干教学队伍，其中包括妇科、产科、计划生育科、麻醉科以及其他辅助科室医务人员。教学队伍有着固定教学内容和时间，能胜任教学任务，保证临床实践教学改革的顺利进行。

（三）小组讨论

在2014级住院医师规范化培训学员中，按照学员自愿报名原则，按报名顺序，选取8名学员进行试点，在学员中设立组长，日常学习任务通知组长并向下发放。学员们通过小组的形式集合学习，有效地避免个人学习动力的不足且容易培养学员们的团队意识，可以有效地增进学习效果。

（四）灵活应用模拟教学

模拟教学并非单纯的模型教学，它包括口语仿真、局部功能模型、标准病人、高仿真模拟人和虚拟病人等。在医患关系日益突出，患者拒绝没有经验的医生诊疗的现实背景下，模拟教学的地位愈发重要。模拟教学可以让缺乏临床实践经验的住院医生迅速增加临床经验，给予住院医师在错误中学习的机会，可以提供个性化的教学内容。通过充分利用妇产科临床

技能中心的各种设备，顺利开展了一系列模拟课程。课程根据住院医师规范化培养要求，将妇科、产科和计划生育科的基本操作、基本理论、妇产科急救、临床真实病例、医患沟通和医学伦理等内容通过口语仿真、情景模拟、局部功能模型操作、模拟操作机和标准化患者等方式进行训练。使学员在教师指导下迅速增加临床经验，获得规范操作的能力，并将之运用到临床实践。

（五）持续进行文献学习

在实践中，试点学员每两周开展一次文献学习活动。每次文献活动主题为研究进展、特殊临床病例、临床诊疗常规和新的临床技术等。在活动前让学员充分进行资料搜集、分析和整理，综合资料制作演示文档。在文献学习会上以小组为单位，个人参与分享和讨论，增强学员的资料搜集与阅读能力以及学术研究能力。

（六）借鉴翻转课堂模式进行课前自选时间线上学习

由于临床工作繁重，这些规培学员很难有大块的时间用于集中的学习。笔者采用翻转课堂模式，将临床基础知识、临床操作、医患沟通及医学伦理等课程内容制作成视频和在线课程，让学员自己安排时间进行学习。这种学习方式可以重复调动学员的学习自主性，充分利用碎片时间进行课前学习。视频时长按照学生注意力集中的时段进行科学设计，形成MOOCs对学生的“拉力”。在课程考核的制度上设计周密，尽量降低学生不做课前学习就直接到课堂上进行操作和讨论的可能性。

（七）用TBL模式进行课堂学习

各小组通过课前预习了解了课程内容，在上课时由带教老师进行简单的讲解、演示和答疑。在这之后，各小组以合作的方式进行自由陈述、答辩以及实践操作。在课堂上各小组间、小组与老师间不断互动，最后由带教老师进行考核和总结。

（八）临床实践学习

经历过相关课程学习的学员可以在带教老师指导下进行临床实践，进行相关患者的诊疗。在这一过程中带教老师系统性地将操作规范、技术要求、医患沟通等方面的知识教授给学员。

（九）考核方式的改革

此次试验改变了以往重视书本知识和技能的考核方式，采用多种更贴近临床实践的方式来考核学员。我们采用书面考试、综述和论文纂写、临床操作模型考核、标准化病人、符合伦理的真实患者临床操作、团队合作考核等各种考核方式，从不同角度考核学员的岗位胜任力和培养要求。

四、以胜任力为导向的妇产科教学实践应用成效

以胜任力为导向的教学实践初步应用于2014级妇产科住院医师规范化培训过程，试点学员参与实践并积极提出改进意见。考核结果显示，2014级试点8名学员的月考平均分为79.2，高于其余24名2014级学员的平均分（78.4），出科操作考成绩平均分为86.5，高于其余学员的平均分（85.7）；腹腔镜训练自身对照结果显示，试点学员的腹腔镜训练培训后比培训前平均进步率为19%，说明培训后学员们在微创操作中技能得到了提高；在上海市及复旦大学优秀住院医师名单中，参与实践的8名学员中有2名入选（2014级共3名获得该奖）。在反馈问卷中，8名学员们反映，经过训练后文献阅读能力、临床理论知识、操作技能及医患沟通能力获得了一定提高，他们愿意继续参加此类培训，特别是临床技能方面的培训，但同时他们也反映因为时间紧张等原因，希望能够取消某些基本简单的技能课程、更改某些文献阅读的主题。因实践时间尚短，在培训方面有许多想法和做法尚不成熟，尚有待进一步探索和实践。

五、结语

时代在发展，新的教育理念和课程模式在不断更新我们对医学教学的认识。在这个快速变革的时代，医学教育者要不断学习这些新的知识，去芜存菁，努力提高医学教学质量和医生的核心能力。复旦大学附属妇产科医院正在进行临床实践教学改革的尝试，这涉及医院管理、教师队伍建设、课程改革等多个方面。我们也将对这些改革的优点和不足进行总结和讨论，以优化以胜任力为核心的临床教学，推动卓越医生的培养。

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Reform of Competency-Oriented Teaching M ethod in Gynecology and Obstetrics

ZHANG Fei-fei,LU Jia-qi,LU Xin,LIDa-jin,XU Cong-jian
（Obstetrics and Gynecology Hospital,Fudan University,Shanghai200011,China）

Clinical practice is a key link ofmedical education.How to cultivate doctorswho can adapt to the current need for health care is a prominent issue in the reform ofmedical education.Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University explores a competency-oriented training mode preliminarily,featured by various teachingmethods including group discussion,simulated-patient teaching,flipped classmodel,TBL,and reading literature.The teaching reform has proven tomeet the training goals of clinical education and produce good effect, whichmay have some referential value for othermedicalschools.

Competency-oriented;Clinical Practice;Teaching Innovation;Medical Education

2016-03-02

张菲菲，1982年生，女，山东莱阳人，复旦大学附属妇产科医院助理研究员，硕士，主要从事妇产科教学；陆佳琦（通讯作者），1981年生，男，复旦大学附属妇产科医院主治医师；鹿欣，1964年生，女，复旦大学附属妇产科医院主任医师，博士生导师；李大金，1957年生，男，复旦大学附属妇产科医院研究员，博士生导师；徐丛剑，1966年生，男，复旦大学附属妇产科医院主任医师，博士生导师。